Stafylokokkinfeksjoner (inkl. MRSA-infeksjoner) – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Stafylokokkene hører til menneskets normalflora på hud og slimhinner og regnes som opportunistiske patogene mikrober. MRSA er gule stafylokokker som har utviklet resistens og kan være et problem i helseinstitusjoner.
Om stafylokokkinfeksjoner
Stafylokokkbakterier er utbredt i naturen og hos dyr og mennesker og inndeles i mer enn 30 ulike arter. De viktigste humanpatogene artene er:
- Staphylococcus aureus (gule stafylokokker) som hyppigst forårsaker sykdom, spesielt hudinfeksjoner og invasiv sykdom. Toksiner fra Aureus kan også forårsake matforgiftning: Stafylokokkmatforgiftning
- Staphylococcus epidermidis inngår i gruppen hvite stafylokokker og kan forårsake sykdom hos immunsvekkede og personer med innsatte fremmedlegemer, f.eks. proteser og hjerteklaffer.
- Staphylococcus saprophyticus er en vanlig årsak til urinveisinfeksjon hos kvinner.
- MRSA – meticillinresistente Staphylococcus aureus – er gule stafylokokker med resistens mot betalaktamantibiotika. MRSA kan gi infeksjoner som andre gule stafylokokker. Det er utarbeidet egne anbefalinger om smitteverntiltak for å redusere spredning av MRSA. Disse er omtalt under. Det er ikke egne anbefalinger om smitteverntiltak for andre gule stafylokokker enn MRSA.
Om meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA)
MRSA er gule stafylokokker som har utviklet resistens mot alle betalaktamantibiotika. Enkelte stammer kan i tillegg være resistente mot flere andre typer antibiotika. Forskjellen mellom meticillinsensitive (MSSA) og meticillinresistente (MRSA) gule stafylokokker er knyttet til følsomheten for antibiotika. Bakterienes resistens har dermed betydning for behandlingen av infeksjoner, mens bakterienes patogenitet og virulens, inklusiv spredningsevne, kan variere blant både antibiotikaresistente og antibiotikasensitive stammer.
MRSA smitter på samme måte og har samme potensial for framkalling av sykdom som andre S. aureus, men da de kan være vanskelig å behandle er de fryktet, ikke minst i helseinstitusjoner. Ervervet antibiotikaresistens hos bakterier er i stor grad et resultat av forbruk av antibiotika i samfunnet. Dette gjelder for det totale forbruket av ulike typer antibiotika, men risikoen for å bli funnet MRSA-positiv er også forhøyet hos den enkelte pasient som får antibiotikabehandling. Siden 1960-tallet har det vært et økende problem med antibiotikaresistente gule stafylokokker ved helseinstitusjoner.
MRSA-situasjonen i Norge
I 1970-74 var det et større utbrudd av infeksjon med meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) ved Regionsykehuset i Trondheim. MRSA-infeksjon er i dag et forholdsvis lite infeksjonsproblem i Norge. Forekomsten av meticillinresistente S. aureus er lav i Norge. Blant land som overvåker MRSA, har Norge sammen med Island den laveste forekomsten i verden. I de fleste andre land i Europa er andelen MRSA av blodkulturisolater med S. aureus over 20%, i andre verdensdeler ofte over 50%, mens i Norge er andelen under 1%. Økt reisevirksomhet – og da særlig økt kontakt med utenlandske sykehus for helsearbeidere og pasienter – øker smittepresset mot Norge og norske helseinstitusjoner.
I Norge ønsker man å unngå at MRSA spres i sykehus. Man ønsker også å unngå MRSA i sykehjem, i hjemmetjenesten og hos personer som er i kontakt med disse helsetjenestene. Mistenkte tilfeller undersøkes og på sykehus isoleres de. Infiserte personer behandles, og kolonisering forsøkes sanert. Smitteoppsporing foretas rundt hvert tilfelle i helseinstitusjoner og er anbefalt i private hjem dersom det er sannsynlig at bakteriene kan spres videre til helseinstitusjoner. En rekke tiltak iverksettes for å hindre videre spredning på helseinstitusjonen. Et annet viktig element i arbeidet er å være restriktiv i bruk av antibiotika. Utenfor sykehus og sykehjem utgjør MRSA et svært lite helseproblem og vil sjelden forårsake større problemer enn andre stafylokokker.
Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet har publisert en veileder for å forebygge spredning av MRSA i helseinstitusjoner, siste gang revidert i 2009. I denne veilederen omtales ulike smitteverntiltak fordelt på ulike helsetjenester. Folkehelseinstituttet har også publisert en oversikt over hvilke legemidler som dekkes av Blåreseptforskriften ved behandling av MRSA-infeksjon eller sanering av MRSA-bærerskap.
Det kliniske bildet ved påviste infeksjoner domineres av sårinfeksjoner, abscesser og andre hudinfeksjoner. Alvorlige infeksjoner forårsaket av MRSA er fortsatt sjelden i Norge. Det er også sjeldent at MRSA blir identifisert i blod eller spinalvæske.
CA-MRSA
CA-MRSA (”community associated MRSA”) er en epidemiologisk betegnelse på MRSA-stammer som ikke har kjent relasjon til helseinstitusjoner. Ved mikrobiologiske metoder kan det identifiseres visse MRSA-stammer som særlig opptrer utenfor helseinstitusjoner. Disse kalles også ofte CA-MRSA. I utlandet er det beskrevet utbrudd av epidemiske stammer blant friske mennesker med mye fysisk kontakt, f.eks. i idrettsmiljøer, skoler og barnehager. Det er også beskrevet utbrudd i fengsler og blant stoffmisbrukere og blant menn som har sex med menn. I Norge har man de siste årene sett et gradvis skifte til disse nye stammene også på sykehus.
MRSA hos husdyrbesetninger
Enkelte stammer av MRSA spres lett i besetninger av produksjonsdyr og kan smitte til personer i kontakt med dyra og videre mellom mennesker. Disse stammene omtales ofte som livestock-associated MRSA (LA-MRSA). I enkelte land med lav forekomst av MRSA i befolkningen har LA-MRSA i svinebesetninger bidratt til betydelig økt forekomst av meldte tilfeller av MRSA hos mennesker. I mars 2013 ble det for første gang påvist spredning av LA-MRSA i norske svinebesetninger. Det pågår et omfattende arbeid med å håndtere utbruddet og å hindre at LA-MRSA etablerer seg og spres i svinebesetninger i Norge. Det er oppdaget MRSA hos noen få husdyr og kjæledyr i Norge. Den viktigste smitteveien fra dyr til mennesker antas å være kontaktsmitte og ikke matsmitte.
Det er begrenset kunnskap om forekomst, smittekilder og smitteveier av MRSA og LA-MRSA hos drøvtyggere, både internasjonalt og nasjonalt. Så langt viser resultater fra publiserte studier at forekomst og smittepotensial av LA-MRSA mellom dyr og besetninger er lavere hos drøvtyggere enn hos svin. Mattilsynet har publisert en forvaltningsveileder ved påvising av LA-MRSA hos drøvtyggere. Veilederen er laget i samarbeid med Veterinærinstituttet og Folkehelseinstituttet. Mattilsynet har også kommet med oppdaterte anbefalinger for testing, behandling og smittebeskyttelse i forbindelse med MRSA og LA-MRSA.
For å unngå at norske husdyrbesetninger blir en kilde for MRSA ønsker Mattilsynet at alle som skal jobbe med husdyr skal være fri for MRSA-smitte. Det tilrådes forhåndstesting før arbeid både i svine-, storfe- og småfebesetninger i Norge. Testing anbefales for de som skal jobbe med husdyr, enten som produsent, røkter, rådgiver, veterinær eller av annen årsak kommer regelmessig i kontakt med flere husdyrbesetninger, og i løpet av de siste 12 måneder:
- har hatt fast bosted i utlandet
- pendler mellom utlandet og arbeidssted i Norge
- vet at du har vært i kontakt med en positiv husdyrbesetning
- har besøkt eller arbeidet i husdyrbesetninger i andre land
- vært innlagt i helseinstitusjoner eller fått omfattende undersøkelse i helsetjenesten, (gjelder også tannlegebehandling) i land utenfor Norden.
Om toksisk sjokksyndrom (TSS)
S. aureus som produserte et spesielt toksin ble i 1980 oppdaget å være en utløsende årsak til alvorlig infeksjon hos kvinner som hadde brukt høyabsorberende tamponger som ikke måtte skiftes så ofte. Sykdommen ble kalt toksisk sjokksyndrom (TSS), på folkemunne kalt ”tampongsyken”. Etter at denne typen tamponger ble trukket fra markedet og andre tampongpakninger ble utstyrt med informasjon om korrekt bruk av tamponger, falt forekomsten kraftig. Fremdeles rapporteres det spredte tilfeller av TSS, i dag også i forbindelse med andre stafylokokkinfeksjoner, f.eks. ved postoperative sårinfeksjoner. TSS kan også forårsakes av gruppe A-streptokokker.
Smittemåte
Vanligvis direkte kontaktsmitte fra person til person. Luftsmitte (fjerndråpesmitte) via avstøtte hudceller kan forekomme. 20-30% av befolkningen er permanente bærere av S. aureus i nesen eller på hud. Det antas å være høyere bærerfrekvens av S.aureus hos ansatte og pasienter i helseinstitusjoner.
Inkubasjonstid
Varierende.
Symptomer og forløp
S. aureus: Vanligvis hudabscesser (furunkel eller karbunkel). Er en vanlig årsak til vanlig brennkopper (impetigo) og kan forårsake bulløs brennkopper (impetigo bullosa) som skyldes spesielle stammer av gule stafylokokker med eksfoliativt toksin. Alvorlig invasiv sykdom kan medføre sepsis med meningitt og metastatiske abscesser i andre organer f.eks. ben (osteomyelitt), hjerte (endokarditt) og lunge (pneumoni). S. aureus er den hyppigste årsak til sårinfeksjoner i helseinstitusjoner. S. saprophyticus er en vanlig årsak til urinveisinfeksjon hos kvinner. S. epidermidis kan forårsake infeksjon hos immunsvekkede
MRSA og graviditet
MRSA spres lett på føde- og barselavdelinger. Det er viktig for smittevernet på sykehuset at fastlege eller jordmor før innleggelse kartlegger om gravide har vært utsatt for MRSA-smitte. Den gravide bør undersøkes for MRSA dersom hun fyller kriteriene for undersøkelse ved innleggelse. Dette betyr ikke at alle gravide skal undersøkes rutinemessig for MRSA. Kriterier for undersøkelse av gravide er:
- tidligere har fått påvist MRSA, men ikke senere hatt tre negative kontrollprøver,
eller som i løpet av siste 12 måneder har:
- fått påvist MRSA (selv om senere kontrollprøver har vært negative), eller
- bodd i samme husstand som MRSA-positive, eller
- hatt nær kontakt med MRSA-positive uten å bruke beskyttelsesutstyr,
eller som i løpet av siste 12 måneder har vært i land utenfor Norden og der har:
- vært innlagt i helseinstitusjon, eller
- fått omfattende undersøkelse eller behandling i en helsetjeneste, eller
- arbeidet som helsearbeider, eller
- oppholdt seg i barnehjem eller flyktningleir.
Prøve tas ved førstegangs svangerskapsundersøkelse eller på første undersøkelse etter at den gravide har vært i en situasjon som møter kriteriene for MRSA-testing.
I tillegg tas MRSA-prøve av alle gravide som har kliniske symptomer på hud-/sårinfeksjon, kroniske hudlidelser eller innlagt medisinsk utstyr gjennom hud eller slimhinner, og som i løpet av siste 12 måneder har oppholdt seg sammenhengende i mer enn 6 uker i land utenfor Norden.
Eventuell sanering av bærerskap hos gravide vurderes individuelt og i samråd med gynekolog, infeksjonsmedisiner eller mikrobiolog.
Diagnostikk
Dyrkning med resistensbestemmelse og evt. fagtyping eller genteknologiske metoder.
Prøvetaking for rutineundersøkelse for MRSA av pasienter utføres fra:
- ytterst i hvert nesebor (med samme pensel)
- svelg inklusive tonsiller
- perineum
- sår, eksem, ferske arr eller andre defekter i huden
- rundt innstikkstedet for fremmedlegemer (kateter, dren etc.)
- kateterurin hvis pasienten har permanent kateter
Ved forhåndsundersøkelse og smittesoppsporing hos helsepersonell tas prøver fra følgende steder:
- ytterst i hvert nesebor (med samme pensel)
- svelg inklusive tonsiller
- ev. sår, eksemlesjoner, ferske arr eller andre defekter i huden
Utstyr til vanlig bakteriologisk prøvetaking brukes. Det tas ett prøvesett, det vil si én prøve fra hvert prøvetakingssted. Nasjonale referansefunksjoner for MRSA er siden 2006 lagt til St.Olavs hospital i Trondheim.
Forekomst i Norge
Stafylokokksepsis var nominativt meldingspliktig i MSIS i perioden 1977-87. I årene før meldingsplikten opphørte ble det årlig til MSIS meldt 200-300 tilfeller av S. aureus-sepsis og 50-100 tilfeller av S. epidermidis-sepsis. Toksisk sjokksyndrom (TSS) var meldingspliktig i MSIS i perioden 1981-1995. I denne perioden ble det til MSIS meldt 13 tilfeller. Nominativ meldingsplikt for tilfeller av infeksjon med MRSA ble innført i 1995. Fra 2005 er også smittebærertilstand meldingspliktig til MSIS.
Frem til 2016 har det vært en årlig økning av antall personer diagnostisert med MRSA hos både fastleger og i sykehus. De siste årene har antall tilfeller flatet ut. Det var en liten nedgang i antall meldte tilfeller i 2020 og 2021, sannsynligvis på grunn av redusert reiseaktivitet under koronapandemien.
Behandling
For behandling av brennkopper:
Dypere og mer alvorlige infeksjoner behandles med penicillinaseresistent penicillin. Ved behandlingstrengende MRSA-infeksjon velges antibiotikum i henhold til resistensbestemmelse. Ved kompliserte MRSA-infeksjoner bør infeksjonsmedisiner og mikrobiolog konsulteres. Abscesser dreneres.
Sanering av MRSA-bærertilstand utføres med Mupirocin nesesalve og helkroppsvask med Klorhexidinglukonat 40 mg/ml. Fremgangsmåte for sanering er beskrevet i Folkehelseinstituttet MRSA-veileder.
Mupirocin nesesalve har ikke markedsføringstillatelse i Norge og det må søkes om godkjenningsfritak. Behandlingen varer i minst 5 dager, men ikke lengre enn 10 dager.
Andre saneringsregimer, inkl. systemisk antibiotikabehandling, kan være aktuelle ved behandlingssvikt, pågående infeksjoner, underliggende sykdom, spesielle resistensmønstre med mer. Saneringsregimet bør da utarbeides i samråd med infeksjonsmedisiner, mikrobiolog og smittevernpersonell.
Infeksjoner med stafylokokker som ikke er meticillinresistente (ikke MRSA) hos pasienter i helseinstitusjoner skal ikke følges opp med smitteverntiltak som ved MRSA, dvs. skal vanligvis ikke saneres. Til infeksjonsforebygging kreves kun basale smitteverntiltak. Ved en hudinfeksjon med stafylokokker skal såret tildekkes for å få sekresjonen under kontroll. Så lenge bandasjen dekker sår, er tørt og fanger opp alt puss er det ingenting i veien for at pasienten kan bevege seg fritt på en avdeling.
Kontroll etter sanering MRSA
Kontrollprøver tas 1, 2 og 3 uker etter at saneringen og eventuell systemisk antibiotikabehandling ble avsluttet. Nye kontrollprøver anbefales etter 3, 6 og 12 måneder. Kontrollprøver av pasienter og personale tas fra følgende steder:
- ytterst i hvert nesebor (med samme pensel)
- svelg, inklusive tonsiller
- perineum
- sår, eksem, ferske arr eller andre defekter i huden
- rundt innstikkstedet for fremmedlegemer (kateter, dren etc.)
- kateterurin hvis pasienten har permanent kateter
Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienter med MRSA skal ikke betale egenandel. I tillegg yter Folketrygden stønad til utgifter til antiinfektive og dermatologiske legemidler til behandling av infeksjon og sanering av bærerskap hos pasienter med meticillinresistente gule stafylokokker i henhold til faglige anbefalinger gitt av Folkehelseinstituttet (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).
Forebyggende tiltak MRSA
Forebyggende tiltak mot gule stafylokokker, spesielt MRSA er viktig i helseinstitusjoner og hjemmetjenesten. Sentrale tiltak er håndhygiene ved bruk av alkoholbaserte desinfeksjonsmidler og tildekking av sår for å unngå overføring av gule stafylokokker.
Ved innleggelse og før pasientrettet arbeid i sykehus og sykehjem tas MRSA-prøve av alle som siste 12 måneder har vært i situasjon som er assosiert med økt risiko for å bli smittet med MRSA. Ved innleggelse og før pasientrettet arbeid i sykehus og sykehjem tas MRSA-prøve av alle som:
- tidligere har fått påvist MRSA, men ikke senere hatt tre negative kontrollprøver
eller som i løpet av siste 12 måneder har:
- fått påvist MRSA (selv om senere kontrollprøver har vært negative)
- bodd i samme husstand som MRSA-positive, eller
- hatt nær kontakt med MRSA-positive uten å bruke beskyttelsesutstyr
eller som i løpet av siste 12 måneder har vært i land utenfor Norden og har der:
- vært innlagt eller fått poliklinisk behandling ved en helseinstitusjon
- arbeidet som helsearbeider
- oppholdt seg i barnehjem eller flyktningleir
I tillegg tas MRSA-prøve av alle som har kliniske symptomer på hud-/sårinfeksjon, kroniske hudlidelser eller innlagt medisinsk utstyr gjennom hud eller slimhinner, og som i løpet av siste 12 måneder har
- oppholdt seg sammenhengende i mer enn 6 uker i land utenfor Norden
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd av MRSA
MRSA skal ikke forhindre eller forsinke nødvendig undersøkelse eller behandling. Basale sykehushygieniske rutiner er viktige å følge overfor alle pasienter, se Basale smittevernrutiner i helsetjenesten.
MRSA og sykehus
Pasienter i somatiske avdelinger i sykehus isoleres dersom de er mistenkt eller påvist MRSA-positive. Anbefalt regime er kontaktsmitteisolering på enerom med tillegg av bruk av kirurgisk munnbind. MRSA-veilederen beskriver i tillegg tiltak ved overføring av pasienter, arbeidsrestriksjoner for ansatte, behandling, sanering, tiltak ved poliklinikk, i ambulanse-tjenesten og i psykiatriske sykehus/avdelinger. Smitteoppsporing på sykehus er aktuelt når MRSA oppdages uventet slik at smitteoverføring allerede kan ha skjedd på grunn av manglende smitteverntiltak. Anbefalt fremgangsmåte er beskrevet i Folkehelseinstituttets MRSA-veileder
MRSA og kommunale helseinstitusjoner
På sykehjem og andre kommunale helseinstitusjoner tildeles beboere med mistenkt eller bekreftet MRSA-infeksjon eller -kolonisering enerom med eget toalett eller dostol på rommet. Forsterkede smitteverntiltak rundt beboere, behandling, sanering og arbeidsrestriksjoner for helsepersonell er beskrevet i Folkehelseinstituttets MRSA-veileder. Langvarig isolering av beboere på sykehjem anbefales ikke. Kortvarig isolering på eget rom kan være aktuelt i spesielle situasjoner.
Smitteoppsporing på sykehjem er aktuelt når MRSA oppdages uventet slik at smitteoverføring allerede kan ha skjedd på grunn av manglende smitteverntiltak. Anbefalt fremgangsmåte er beskrevet i Folkehelseinstituttets MRSA-veileder
MRSA utenom helseinstitusjon
Virksomheter som legekontor, tannlegekontor, helsestasjoner og fysioterapeuter bør i sitt internkontrollsystem ha rutiner for håndtering av MRSA-positive pasienter. Anbefalte tiltak og oppfølging rundt MRSA-pasienter er beskrevet i Folkehelseinstituttets MRSA-veileder.
I hjemmetjenesten anbefales forsterkede tiltak rundt MRSA-positive brukere. Tiltak i brukerens hjem, tiltak overfor personalet, behandling og sanering er beskrevet i Folkehelseinstituttets MRSA-veileder.
Smitteoppsporing i hjemmesykepleien er aktuelt når MRSA oppdages uventet hos en bruker eller blant personalet. Anbefalt fremgangsmåte er beskrevet i Folkehelseinstituttets MRSA-veileder.
Barnehager og MRSA
Barn med hudlesjon hvor det er påvist MRSA kan vende tilbake til barnehagen når hudlesjonen er under kontroll. Grunnlaget for skjønnet her må være at det ikke lenger er fare for at smitteførende sårsekret kan påføres andre barnehagebarn direkte eller indirekte gjennom kontaktpunkter. Ved få og små lesjoner vil dette kunne ivaretas gjennom god tildekking, men ved mer utbredte lesjoner vil det være nødvendig at lesjonene er tørre og i god tilheling.
Barn som har fått påvist bærerskap med MRSA kan gå i barnehage som vanlig. Det er ikke anbefalt å informere barnehagen om påvist MRSA hos barnet.
Meldings- og varslingsplikt
MRSA er meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom (smitteførende bærertilstand og infeksjon). Kriterier for melding er påvisning av S.aureus som i screeningtest er resistent mot cefoxitin og som konfirmeres med påvisning av mecAellermecCgen.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved overføring av smittet pasient mellom helseinstitusjoner, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Gresk: staphye (drueklase), coccus (frø)