Dobbeldiagnose – alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse Del 1 Screening og diagnoseinstrumenter

Bakgrunn
I denne rapporten oppsummerer vi forskning om nøyaktighet av screening- og diagnoseverktøy for ruslidelser og psykiske lidelser. Vi ønsker å besvare følgende spørsmål:

• Hvilke kartleggingsverktøy vil best kunne avdekke stoff-, medikament- og/eller alkoholavhengighet/skadelig bruk (ruslidelser) hos personer med alvorlig psykisk lidelse?
• Hvilke kartleggingsverktøy vil best kunne avdekke alvorlige psykiske lidelser hos personer med ruslidelser?

Mange kartleggingsverktøy blir tatt i bruk uten at de først har vært testet tilstrekkelig. De ulike studiene rapporterer resultatene sine forskjellig, noe som vanskeliggjør sammenlikning mellom studiene. I tillegg til utprøving av testegenskaper er det vesentlig å være oppmerksom på at verktøyene kan være best egnet i ulike populasjoner. Brukervennligheten av testen for pasient og utfører kan være avgjørende for vurderingen. Det må dessuten være avklart om en ønsker å kartlegge livstidsforekomst eller aktuell tilstedeværelse av ruslidelse og psykisk lidelse.

Pasientgruppen
Personer med ruslidelser og personer med psykiske lidelser har tradisjonelt fått behandling i parallelle tiltak. Imidlertid har personer som er til behandling ved tverrfaglige spesialiserte rustjenester ofte psykiske lidelser (1;2), og personer som er til behandling i psykisk helsevern har ofte en ruslidelse (komorbiditet) (3-5).

Forekomst
Befolkningsstudier fra Europa og USA viser at psykiske lidelser og ruslidelser ofte opptrer sammen (komorbiditet). Jo mer alvorlig ruslidelsen er, desto høyere er forekomsten av psykiske lidelser (6;7).
Undersøkelser fra behandlingspopulasjoner er for det meste gjennomført blant pasienter i avhengighetsbehandling (tiltak for tverrfaglig spesialisert rusbehandling) eller blant 3 Dobbeldiagnose – alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse Del 1 Screening og diagnoseinstrumenter pasienter i psykisk helsevern. Studier om tiltak for avhengighetsbehandling viser varierende tall. De mest vanlige lidelsene i rusbehandlingspopulasjoner er angst (8-66 %, median 38 %), depresjon (16-44 %, median 30 %) og personlighetsforstyrrelser (11-100 %, median 61 %) (8).
En rekke studier fra psykisk helsevern har kartlagt bruk, skadelig bruk, misbruk eller avhengighet av stoff, medikamenter og alkohol. Mange studier viste en høy forekomst av ruslidelser hos psykiatripasienter, særlig hos dem med de mest alvorlige psykiske lidelsene (5;9-14).

Resultat
121 studier er vurdert i fulltekst og 19 inkludert som dokumentasjonsgrunnlag.

Screeningverktøy for ruslidelser hos personer med psykiske lidelser:

Alkohollidelser: Åtte studier, med 1208 personer, vurderte tester for alkohollidelse. De fem verktøyene som ble brukt, var:

• ASI (Addiction Severity Index)
• AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)
• CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye Opener)
• CUAD (Chemical Use, Abuse and Dependence Scale)
• DALI (Dartmouth Assessment of Lifestyle Instrument)

Ifølge den forskningsbaserte dokumentasjonen vi har i dag, har CAGE best evne til å plukke ut personer med alkohollidelser (SaR+ 13) både på aktuell- og livsløpsdiagnose. De andre testene hadde enten lav sannsynlighetsratio eller den var ikke oppgitt. AUDIT hadde oppgitt området under ROC-kurven på 0,95. Det betyr at evnen til å finne dem som har alkohollidelse og skille ut dem som ikke har det, er høy. Resultatene fra studiene som vurderte ASI, CUAD og DALI oppga ikke tall som kan avgjøre om målegenskapene var gode.

Stofflidelser: Fem studier, med 1062 personer, vurderte tester for stofflidelse. De fem verktøyene som ble brukt var:

• ASI (Addiction Severity Index)
• CUAD (Chemical Use, Abuse and Dependence Scale)
• DALI (Dartmouth Assessment of Lifestyle Instrument)
• DAST (Drug Abuse Screening Test)
• SDS (Severity of Dependence Scale)

Det varierte hvilken stofflidelse verktøyene ønsket å avdekke. I følge den forskningsbaserte dokumentasjonen viste ingen av verktøyene gode testegenskaper.

Generelle ruslidelser To studier, med 235 personer, vurderte tester for generelle ruslidelser. De to verktøyene som ble brukt var:

• CAAPE (Comprehensive Addictions and Psychological Evaluation)
• RAFFT (Relax, Alone, Friends, Family, Trouble)

Ifølge den forskningsbaserte dokumentasjonen viste RAFFT ikke gode testegenskaper (SaR+ var 2,5). Det ble ikke oppgitt sannsynlighetsratio for CAAPE.

Screeningverktøy for psykiske lidelser hos personer med ruslidelser:

Stemningslidelser
Tre studier, med 882 personer, vurderte tester for stemningslidelser. De fire verktøyene som ble brukt var:

• ASI (Addiction Severity Index)
• BDI (Beck's Depression Inventory)
• PDSQ (Psychiatric Diagnostic Screening Questionnaire)
• SCL-90-R (Revised Symptom Checklist 90)

Ifølge den forskningsbaserte dokumentasjonen var PDSQs evne til å avdekke mani god (SaR+ 21). De andre verktøyene hadde enten lav sannsynlighetsratio eller den var ikke oppgitt. Resultatene fra studiene som vurderte ASI og BDI, viste at det var liten evne til å finne de som har stemningslidelse. SCL-90-R oppga et området under ROC-kurven på 0,85 noe som vanligvis ikke regnes som høyt.

Psykotiske lidelser og personlighetsforstyrrelser
To studier, med 447 personer, vurderte tester for psykotiske lidelser og personlighetsforstyrrelser. De to verktøyene som ble brukt var:

• ASI (Addiction Severity Index) og
• PDSQ (Psychiatric Diagnostic, Screening Questionnaire)

Ifølge den forskningsbaserte dokumentasjonen viste ingen av disse gode testegenskaper.

Diagnoseverktøy
Referansestandardene var definert som CIDI, LEAD, MINI, SCID og omfattende klinisk vurdering basert på DSM-kriteriene. Referansestandardene er vurdert som gode diagnoseverktøy.

Tre studier, med 336 personer, vurderte diagnosestudier. De tre diagnoseverktøyene som ble brukt var:

• C-DIS (Computerized Diagnostic Interview Schedule)
• MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) og
• PRISM (Psychiatric research Interview for Substance and Mental Disorders).

C-DIS-studien rapporterte diagnostisering av antisosial personlighetsforstyrrelse og alvorlig depresjon, MMPI-studien rapporterte depresjon som måldiagnose. Ingen av testene viste høy diagnostisk nøyaktighet (SaR+ under 10). PRISM viste godt diagnostisk samsvar med referansestandard, med en kappa på mellom 0,63 og 0,90 (som regnes som god) for borderline personlighetsforstyrrelse, alkoholavhengighet, heroinavhengighet og alvorlig depresjon.

Diskusjon
Forekomststudiene som kartlegger komorbiditet ved ruslidelse/alvorlig psykiske lidelser, viser stor variasjon i sine funn, avhengig blant annet av valg av metode og det utvalget som undersøkes. Dette viser at systematisk kartlegging av personer med ruslidelse og alvorlig psykisk lidelse er komplisert. Ulike tester passer i ulike populasjoner.

I denne rapporten oppsummerer vi forskning om nøyaktighet av screening- og diagnoseverktøy for ruslidelser og psykiske lidelser. Rapporten inkluderer studier som tilfredsstiller kravene om bruk av referansestandard og forskningsmetoder som tillater presis beregning av verktøyets egenskaper. Dette gir høy sikkerhet i funnene, men vi mangler imidlertid informasjon om konfidensintervallene for estimatene av testegenskapene. Det kan også finnes verktøy som er klinisk relevante, men der det mangler metodisk god forskning.