E. coli-enteritt (inkludert EHEC-infeksjon og HUS) – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Escherichia coli (E. coli) finnes i tarmens normalflora hos alle mennesker og varmblodige dyr. Disse bakteriene er vanligvis ufarlige så lenge de oppholder seg i tarmen. Det finnes imidlertid noen grupper av E. coli som kan gi tarminfeksjoner hos mennesker. Den mest alvorlige varianten er enterohemoragisk E. coli (EHEC).
Om E. coli-enteritt
Ulike varianter av tarmpatogene E. coli som kan gi E. coli-enteritt er beskrevet. De fire vanligste er enterohemoragiske (EHEC), enteroinvasive (EIEC), enteropatogene (EPEC), som deles inn i typiske EPEC (tEPEC) og atypiske EPEC (aEPEC), og enterotoksigene (ETEC) E. coli.
Reservoaret for humanpatogene EIEC, ETEC og tEPEC er mennesker. For EHEC og aEPEC er hovedreservoaret drøvtyggere.
Historisk bakgrunn
Bakterien E. coli ble første gang identifisert i 1885. Mer enn 700 serotyper av E. coli har siden blitt identifisert. “O” og “H” antigener på bakterien skiller de ulike serotypene. EPEC er den eldste erkjente diaréfremkallende E. coli-gruppen og ble første gang påvist i 1940-årene som årsak til utbrudd av alvorlig spedbarnsenteritt i institusjoner (1). EIEC ble første gang påvist i 1947 som «paracolon bacillus», men viset seg senere å være en O124 E. coli. Fra 1950- og 60-tallet ble ulike E. coli stammer isolert fra pasienter med dysenteri, hvor bakteriene først ble klassifisert som Shigella, men senere viste seg å være EIEC (2). ETEC ble første gang identifisert i Calcutta på 1950-tallet, enterotoksin ble påvist på 1960-tallet (3). Shigatoksin produserende E. coli (EHEC) ble første gang påvist under et utbrudd med serotype O157:H7 i USA 1982 (1). Siden den gang er det rapportert et økende antall EHEC-utbrudd i mange høyinnkomstland. Det første større utbruddet var i 1992-93 i flere delstater i USA forårsaket av EHEC O157:H7 som skyldtes forurensete, dårlig stekte hamburgere solgt gjennom en hamburgerkjede. Mer enn 700 personer ble påvist smittet fra over 70 ulike restauranter og resulterte i fire dødsfall (4). EHEC O157:H7 er siden dette utbruddet ofte omtalt som «hamburgerbakterien». I 1996 var det et utbrudd i Wishaw, Skottland forårsaket av EHEC O157:H7 med over 500 tilfeller hvorav 21 døde. Dette utbruddet skyldtes forurenset kjøtt fra en lokal slakter. I 2011 var det et stort utbrudd i mange europeiske land forårsaket av EHEC O104:H4. Kilden var forurenset bukkehornkløver importert fra Egypt og dyrket på en gård i Tyskland (5).
Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) og hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) ble første gang beskrevet i henholdsvis 1924 og 1955.
Norge
EHEC O157:H7 ble første gang påvist i Norge i 1992. Første innenlandske utbrudd av EHEC O157:H7 i Norge var i 1999 med fire sykdomstilfeller. Det første rapporterte utbruddet i Norge forårsaket av ETEC var i 2012 hvor mer enn 300 personer ble syke med gastroenteritt etter julebord på et hotell. I 2006 hadde vi det mest alvorlige utbruddet med EHEC/E. coli O103:H25, hvor 17 tilfeller ble syke, 10 barn utviklet HUS og ett barn døde. Smittekilden var kontaminert morrpølse. I 2023 hadde vi det til nå største EHEC-utbruddet i Norge med EHEC O26:H11, hvor 24 tilfeller ble syke og 9 barn utviklet HUS. Smittekilden ble sporet til hamburgere fra en spesifikk produsent i Norge.
.
EHEC (Enterohemoragiske E. coli)
EHEC defineres som de humanpatogene variantene av shigatoksinproduserende E. coli (STEC). De fleste STEC er ikke sykdomsfremkallende og dermed ikke klassifisert som EHEC. EHEC er et økende problem i høyinntektsland og utgjør en betydelig utfordring for smittevernet, til tross for det forholdsvis beskjedne antall tilfeller som har vært rapportert årlig. I EU/EØS-området ble det i 2018 og 2019 rapportert rundt 8500 tilfeller/år. I forbindelse med Covid-19 pandemien ble antall tilfeller nesten halvert i 2020, men steg igjen i 2021 (ca. 6500 tilfeller). I 2022 var antall tilfeller høyere enn før pandemien (ca. 8500 tilfeller, uten å inkludere Storbritannia). Antall tilfeller var høyest for barn i aldersgruppen 0-4 år (6).
Symptomer og forløp EHEC
Infeksjon forårsaket av EHEC kan gi ulik sykdomsutvikling og alvorlighetsgrad. Det kan variere fra et asymptomatisk forløp eller ukomplisert diaré til alvorlige tilfeller av massiv blodig diaré. I noen tilfeller kan infeksjonen gi utvikling av hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) med nyresvikt og trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Dette gjelder særlig hos barn, eldre og immunsupprimerte. I løpet av de siste 5 årene (2019-2023) har 1,4 % av antall meldte tilfeller i Norge utviklet HUS. Dødeligheten hos barn med HUS er 3–5 %, og ca. 10 % av barn som har gjennomgått EHEC-assosiert HUS utvikler kronisk nyresvikt.
Sannsynligheten for at infeksjonen kompliseres med HUS er primært avhengig av bakteriens virulensprofil, men også vertsfaktorer som alder og immunologiske forhold er av betydning. Det er publisert flere studier på risikofaktorer for utvikling av alvorlig sykdom ved EHEC-infeksjon som tilsier at barn, eldre og immunsupprimerte har økt risiko for HUS og død ved EHEC-infeksjon (7). Folkehelseinstituttet utfører løpende risikovurdering av EHEC-stammens assossiasjon til utvikling av HUS, og har funnet det hensiktsmessig å klassifisere EHEC enten som høy- eller lavvirulent.
Smitteverntiltak og oppfølgingen av EHEC-tilfeller kan utgjøre en betydelig sosioøkonomisk belastning for tilfellene, deres familier og samfunnet. Belastningene kan være både økonomisk i form av fravær fra jobb, enten i forbindelse med yrkesrelatert smittefare eller som forelder til barn med EHEC, og psykisk i form av påkjenninger hos familier med barn som må holdes hjemme fra barnehage over lengre tid.
Det er viktig at det i vurderingen av smittevern og oppfølging av EHEC-tilfeller differensieres mellom høy- og lavvirulent EHEC.
Definisjoner EHEC
Shigatoksin (Stx), kodet av stx-gen, er den viktigste virulensfaktoren til EHEC. Klassifiseringen av EHEC enten som høy- eller lavvirulent gjøres primært på bakgrunn av stx-profil. Stx forekommer i to varianter: stx1 og stx2, i tillegg til en rekke subtyper av disse. Nye stx-subtyper påvises jevnlig (8). Bakteriens evne til å feste seg til tarmepitelet via intimin, kodet for av eae-genet, er en annen viktig virulensfaktor ofte til stede hos høyvirulent EHEC. Påvisning og foreløpig karakterisering gjøres ved primærlaboratoriet, avhengig av laboratoriets analyserepertoar, mens endelig karakterisering av EHEC som høy- eller lavvirulent gjøres ved Nasjonalt referanselaboratorium for enteropatogene bakterier ved Folkehelseinstituttet.4).
Høyvirulent EHEC
- EHEC hos HUS-pasient
- En EHEC-stamme isolert fra en HUS-pasient vil uavhengig av virulensprofil klassifiseres som høyvirulent.
- Funn av stx2 i avføringsprøve
- Hvis primærlaboratoriet påviser stx2 i avføringsprøve fra en person, uavhengig av påvisning av andre gener, blir isolatet klassifisert som mistenkt høyvirulent EHEC. Smitteverntiltak igangsettes på bakgrunn av dette foreløpige svaret. Dersom videre subtyping av isolatet viser stx2-subtype 2a, 2c og/eller 2d bekreftes isolatet som høyvirulent EHEC.
- Dersom videre subtyping av isolatet viser andre stx2-subtyper enn 2a, 2c eller 2d bekreftes isolatet som lavvirulent EHEC og allerede igangsatte smitteverntiltak kan nedjusteres (se under).
- I helt spesielle tilfeller, ved HUS/mistanke om HUS eller smitteoppsporing rundt et HUS tilfelle, kan en eae-positiv stamme der man ikke finner shigatoksiner bli klassifisert som høyvirulent EHEC. I de få tilfellene der det er aktuelt, vil dette bli kommunisert fra FHI til primærlaboratoriet og aktuell kommuneoverlege.
Lavvirulent EHEC
- Funn av stx1 i avføringsprøve
- Ved påvisning av kun stx1 (ikke samtidig funn av stx2) i avføringsprøve fra en person, blir isolatet klassifisert som lavvirulent EHEC.
- Funn av alle andre stx2-subtyper enn 2a, 2c og/eller 2d
- Isolatet bekreftes som lavvirulent EHEC og allerede igangsatte smitteverntiltak kan nedjusteres.
Se avsnittet under om "Tiltak ved enkelttilfeller eller utbrudd" eller direkte i dokumentet Oppfølging av EHEC pasienter angående restriksjoner og oppfølging av personer som har fått påvist høy- eller lavvirulent EHEC.
Smittemåte EHEC
Bakterien skilles ut i avføringen hos smittede dyr og mennesker. Indirekte smitte gjennom kontaminerte næringsmidler bl.a. gjennom kjøtt og kjøttprodukter fra storfe og småfe, salat, grønnsaker, upasteurisert melk, produkter av upasteurisert melk og drikkevann. Smitte kan også skje ved direkte kontakt med dyr (som selv ikke er syke), eller indirekte via dyrenes avføring, fra badevann, samt direkte fra person til person gjennom forurensede hender. Den infeksiøse dosen for EHEC kan være svært lav (9).
Inkubasjonstid EHEC
3-4 dager (1-14 dager).
Diagnostikk EHEC
Påvisning ved undersøkelse av stx-gener (ev. selve Stx-proteinene) med påfølgende dyrkning fra avføring eller rektalpensel med synlig avføring. Prøve bør tas tidlig i sykdomsforløpet. Undersøkelse for EHEC inngår for mange laboratorier som del av panelet for tarmpatogene agens ved utredning for diarétilstander (multipleks-PCR).
Analyse for EHEC bør gjøres på alle avføringsprøver fra pasienter med HUS, samt alle med sannsynlig infeksjonsutløst blodig diaré. I tillegg er det ønskelig at avføringsprøver fra barn under skolealder med diaré rutinemessig undersøkes med hensyn på EHEC.
EHEC kan ha nesten hvilken som helst serogruppe og stadig flere subtyper av stx2 oppdages (8). Serogruppene O157 og O26 er de vanligste EHEC-serogruppene som har blitt påvist i Norge de 10 siste årene (2014-2023). Andre vanlig påviste serogrupper er O103, O145 og O146. For barn som har HUS assosiert med diaré, regner man med at omtrent 90 % skyldes EHEC-infeksjon. Det kan ofte være vanskelig å påvise bakterien, spesielt hvis prøven tas sent i sykdomsforløpet. Stx-genene er lokalisert på bakteriofager (små viruspartikler) som kan tapes og erverves (10). Ved alvorlig klinikk (HUS eller mistanke om HUS) bør derfor diagnostikken ta utgangspunkt i påvisning av både stx- og eae-gener. I helt spesielle tilfeller, etter en sammenholdt vurdering av analyseresultater fra Nasjonalt referanselaboratorium, klinikk og epidemiologisk situasjon, kan en eae-positiv stamme der man ikke finner stx-gener bli klassifisert som høyvirulent EHEC. I de ytterst få tilfellene der det er aktuelt, vil dette bli kommunisert til den aktuelle kommuneoverlegen som følger opp smitteverntiltakene.
Nasjonale referansefunksjoner for alle E. coli-enteritter er lagt til Folkehelseinstituttet.
Behandling EHEC
Antibiotikabehandling er i utgangspunktet ikke anbefalt ved EHEC-sykdom, herunder diaréassosiert HUS. Enkelte studier kan tyde på en forverring av sykdomsbildet ved antibiotikabruk (økt frigivelse av toksin). Antibiotika bør derfor kun vurderes hvis det er tvingende nødvendig pga. mistanke om annen samtidig bakteriell infeksjon (f.eks. peritonitt, kateterrelatert sepsis, pneumoni).
EIEC (Enteroinvasive E. coli)
EIEC er enteroinvasive E. coli som er nært beslektet med Shigella flexneri og Shigella Sonnei. De skiller seg fra de fleste andre E. coli ved blant annet å mangle evnen til å forgjære laktose. På verdensbasis har det vært rapportert en rekke utbrudd og sporadiske tilfeller av EIEC-gastroenteritt, men EIEC regnes som uvanlig årsak til diaré i høyinntektsland (2). Reservoaret for EIEC er mennesket.
Symptomer og forløp EIEC
Infeksjoner med EIEC gir vanligvis mild diaré, men enkelte pasienter kan få dysenteriliknende bilde med pussholdig, av og til blodig diaré, kraftige abdominalsmerter og feber. Bakteriene invaderer tarmepitelcellene og sprer seg videre til nærliggende epitelceller. Dette gir opphav til en akutt betennelsesreaksjon i tarmslimhinnen, som resulterer i blødninger og nekrose av epitelet.
Smittemåte EIEC
Antagelig indirekte smitte gjennom kontaminerte næringsmidler, inkludert drikkevann, men også fra person til person via forurensede hender.
Inkubasjonstid EIEC
10-12 timer
Diagnostikk EIEC
EIEC blir verifisert ved påvisning av et gen som koder for invasivitet. Det samme genet finnes også hos Shigella. Undersøkelse for Shigella /EIEC inngår for mange laboratorier som del av panelet for tarmpatogene agens ved utredning for diarétilstander (multipleks-PCR). For å skille mellom EIEC og Shigella må derfor prøven dyrkes etter slik gen-påvisning, og isolatet sendes til Nasjonalt referanselaboratorium ved Folkehelseinstituttet.
Behandling EIEC
Symptomatisk behandling.
EPEC (Enteropatogene E. coli)
Utbrudd med EPEC er i dag sjelden i høyinntektsland, men bør ikke glemmes som mulig årsak til utbrudd, særlig siden EPEC har et betydelig smittepotensial. Globalt sett er EPEC en av de hyppigste årsaker til bakterielle gastroenteritter, som i utviklingsland ikke bare rammer småbarn, men også voksne. EPEC som er årsak til denne typen utbrudd kalles nå typiske EPEC (tEPEC), og er karakterisert ved å ha genene for både eae og flere bfp gener som til sammen koder for et sykdomsfremkallende protein (bundle forming pili).
EPEC som mangler bfp-gener kalles atypiske EPEC (aEPEC), og er en heterogen gruppe med usikker assosiasjon med diaré. Differensieringen mot EHEC som har mistet sine toksin-gener og aEPEC som årsak til diaré eller som er del av normal tarmflora er derfor svært vanskelig. Et funn av eae alene er derfor nærmest å regne som en mikrobiologisk eksklusjonsdiagnose, og hovedkriteriet for hvor mye innsats laboratoriene skal legge i et slikt funn, avhenger av hvor alvorlig syk pasienten er.
I helt spesielle tilfeller, etter en sammenholdt vurdering av analyseresultater fra laboratoriet, klinikk og epidemiologisk situasjon, kan en eae-positiv stamme der man ikke finner shigatoksiner bli klassifisert som høyvirulent EHEC. I de ytterst få tilfellene der det er aktuelt, vil dette bli kommunisert til den aktuelle kommuneoverlegen som følger opp smitteverntiltakene.
Symptomer og forløp EPEC
Vanligvis vandig diaré med feber. EPEC ser ut til å kunne være en av meget få bakterielle årsaker til kronisk spedbarnsdiaré.
Smittemåte EPEC
tEPEC: Som EIEC, aEPEC: Som EHEC
Inkubasjonstid EPEC
Inkubasjonstiden er ukjent, men enkelte rapporterer at den er mellom 9-12 eller 6-48 timer (11, 12).
Diagnostikk EPEC
EPEC blir bestemt på grunnlag av serotype-tilhørighet samt forekomst av spesifikke gener som koder for adhererende egenskaper, enten eae alene (aEPEC) eller eae i kombinasjon med genet bfp (tEPEC). EPEC mangler toksingenene stx1 og stx2. Indikasjon for undersøkelse er særlig diaré hos barn ≤ 5 år som nylig har vært i lavinntektsland (tEPEC), eller kronisk diaré hos barn ≤ 5 år.
Behandling EPEC
Symptomatisk behandling.
ETEC (Enterotoksigene E. coli)
ETEC er enterotoksinproduserende og adhererer til tarmepitelet ved hjelp av spesielle fimbrier på bakterieoverflaten. Det finnes to typer enterotoksiner, de varmelabile (LT) og de varmestabile (ST). Reservoaret for denne bakterietypen er mennesket. ETEC er den vanligste årsaken til diaré hos barn i lavinntektsland og isoleres ofte fra pasienter med «turistdiaré». De siste årene har det også blitt rapportert at innenlandssmittede matbårne infeksjoner med ETEC er blitt mer og mer vanlig.
Symptomer og forløp ETEC
Symptomene på ETEC-infeksjon varierer med hvilke toksiner den infeksiøse stammen produserer. LT-produserende stammer kan gi symptomer som likner på kolera med en vandig diaré som minner om «risavkok». Andre symptomer er magesmerter, feber og i sjeldne tilfeller oppkast. Barn er spesielt utsatt på grunn av det store væsketapet. Sykdommens varighet er fra et par dager til flere uker.
Smittemåte ETEC
Antagelig indirekte smitte gjennom kontaminerte næringsmidler, inkludert drikkevann, men også fra person til person via forurensede hender.
Utbrudd av gastroenteritt forårsaket av ETEC er assosiert med en rekke ulike næringsmidler som har vært utsatt for fekal forurensning fra en human kilde. Blant annet har det vært flere utbrudd på cruiseskip der smittekilden har blitt identifisert som drikkevann og østers. På verdensbasis er allikevel fekalt forurenset drikkevann viktigste kilde til ETEC-infeksjon.
Inkubasjonstid ETEC
24-72 timer.
Diagnostikk ETEC
ETEC verifiseres med påvisning av gener som koder for toksiner spesifikke for denne gruppen. Selv om dette er en hyppig årsak til turistdiaré, vil langt de fleste ha kvittet seg med mikroben før hjemkomst til Norge. Undersøkelse for ETEC inngår for enkelte laboratorier som del av panelet for tarmpatogene agens ved utredning for diarétilstander (multipleks-PCR). Mange laboratorier i Norge har ikke mulighet til å påvise ETEC. Ved utbrudd hvor man ikke finner årsaken, kan det derfor være aktuelt å videresende prøver til laboratorier med slik diagnostikk.
Behandling ETEC
Symptomatisk behandling.
EAEC (Enteraggregative E. coli)
EAEC er den siste tilføyelsen til gruppen av diaréfremkallende E. coli, og den kliniske betydningen av disse bakteriene er fremdeles omdiskutert. EAEC adherer til tarmepitelet i et karakteristisk aggregerende mønster. EAEC er assosiert med akutt og kronisk diaré både hos voksne og barn, turistdiaré og kronisk diaré hos immunsvekkede (13). Det store utbruddet av hemolytisk uremisk syndrom (HUS) i Tyskland i 2011 ble forårsaket av en EAEC O104:H4 -stamme som også produserte Shigatoksin (5).
Symptomer og forløp EAEC
Infeksjoner med EAEC gir vanligvis mild selvbegrensende diaré. Det er indikasjoner på at genetiske faktorer ved verten er viktig for utvikling av sykdom. Kronisk diaré kan forekomme hos barn < 1år. Bakteriene adherer til og koloniserer tarmepitelet ved hjelp av fimbrier, som også bidrar til at bakterien danner biofilm. Dette gir en betennelsesreaksjon i tarmslimhinnen som ytterligere forsterkes ved utskillelsen av toksiner (13).
Smittemåte EAEC
Reservoaret er ikke kjent, men er trolig mennesket. Smitte skjer fekal-oralt og skjer antagelig gjennom kontaminerte næringsmidler, inkludert drikkevann, men også fra person til person via forurensede hender.
Inkubasjonstid EAEC
8-52 timer
Diagnostikk EAEC
Det er utfordrende å differensiere sykdomsfremkallende stammer av EAEC fra dem som ikke er sykdomsfremkallende ved hjelp av de metodene som brukes i dag. aaiC, aggR og aatA er gener som ofte brukes til å påvise EAEC. Blant de kjente egenskapene som ser ut til å være sterkest assosiert med bakteriens evne til å forårsake sykdom er proteinet AggR. Dette proteinet kodes av det plasmidlokaliserte genet aggR som regulerer uttrykket av en rekke virulensfaktorer. Undersøkelse for EAEC inngår for enkelte laboratorier som del av panelet for tarmpatogene agens ved utredning for diarétilstander (multipleks-PCR).
Behandling EAEC
Symptomatisk behandling.
Forekomst i Norge
E. coli-enteritt var nominativt meldingspliktig i MSIS i perioden 1977-1983, men bare for infeksjoner hos barn. Fra 1989 har alle tilfeller vært meldingspliktig. Diaréassosiert hemolytisk uremisk syndrom (HUS) har vært meldingspliktig i MSIS siden desember 2006.
|
|
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|
Under 1 år |
16 |
15 |
17 |
10 |
11 |
11 |
12 |
16 |
|
1-9 |
63 |
106 |
103 |
99 |
74 |
80 |
72 |
116 |
|
10-19 |
18 |
36 |
47 |
50 |
33 |
51 |
67 |
49 |
|
20-49 |
76 |
140 |
177 |
172 |
104 |
123 |
181 |
229 |
|
Over 50 |
66 |
109 |
150 |
180 |
109 |
173 |
186 |
253 |
|
Totalt |
239 |
406 |
494 |
511 |
331 |
438 |
518 |
663 |
Av det totale antallet EHEC tilfeller i 2023 ble 25% og 18% klassifisert henholdsvis som mistenkt høyvirulent og høyvirulente EHEC, mens 57% ble klassifisert med lavvirulente varianter av EHEC.
Med unntak av i 2020 og 2021 har det de siste årene vært en økning i antall meldte tilfeller av EHEC-infeksjon i Norge.
Det er registrert seks dødsfall (2004, 2006, 2009, 2019 og 2020) som følge av EHEC-infeksjon i Norge, alle etter utvikling av HUS. Fire av tilfellene har vært barn. Dødsfallene har vært forårsaket av smitte med EHEC O86, O103, O145 og sorbitolfermenterende E. coli O157. For ett tilfelle kunne ikke serogruppe bestemmes.
Det har vært flere lokale og nasjonale utbrudd av EHEC-sykdom i Norge:
Forekomsten av meldte tilfeller med EAEC- og ETEC-infeksjon har økt de senere år og skyldes mest sannsynlig at stadig flere medisinske mikrobiologiske laboratorier har lagt om sine metoder til mer sensitiv PCR diagnostikk og undersøker flere pasienter enn tidligere for disse bakteriene (multipleks PCR).
Antall meldte tilfeller med EIEC-infeksjon er fortsatt lavt i Norge, men antall tilfeller hvor man ikke klarer å skille mellom EIEC og Shigella forblir på et relativt høyt nivå.
Forebyggende råd for å redusere risiko for smitte fra mat og vann
Gjennomsteking og gjennomkoking av mat er viktige forebyggende råd. Varmebehandling forebygger de fleste infeksjoner som kan smitte gjennom mat og vann, både fra bakterier, virus og parasitter. Vær bevisst på hvor maten kommer fra, om maten fra produsentens side er ment å spises rå eller varmebehandlet og hvordan maten bør tilberedes.
Risiko for sykdommer som kan overføres fra mat eller vann kan reduseres ved å følge noen generelle råd:
- Vask hendene godt:
- etter toalettbesøk
- før matlaging og måltider
- etter håndtering av rått kjøtt, både ferskt og frossent
- etter kontakt med dyr
- Personer som har diaré, bør unngå å lage mat til andre
- Hold rått kjøtt adskilt fra andre matvarer. Det gjelder også rått kjøtt som har vært frosset fordi bakterier og virus overlever frysing
- Vask kniver, skjærefjøler og annet kjøkkenutstyr før utstyret brukes til annen mat for å unngå å forurense matvarer som ikke skal varmebehandles (f.eks. salater) med matvarer som skal varmebehandles
- Gjennomstek hamburgere, kjøttdeig, kjøttkaker, og annen mat laget av kvernet kjøtt. I kvernet kjøtt blir bakterier på overflaten fordelt i hele produktet
- Gjennomstek alt kjøtt av fjørfe og svin
- For andre hele kjøttstykker holder det å steke dem på overflaten. I hele kjøttstykker finnes bakterier kun på overflaten
- Grønnsaker, salat, frukt og bær som skal spises rå bør skylles godt og tørkes dersom det er mulig, spesielt importerte varer
- Noen importerte produkter som frosne bær, bør også varmebehandles før de spises
- Unngå upasteurisert melk og produkter laget av upasteurisert melk
- Husk god kjøkkenhygiene også ved grilling ute
- Varm mat som skal lagres og brukes senere, bør kjøles raskt ned før lagring og varmes godt opp før bruk
- Ved tvil om drikkevannskvaliteten bør man benytte flaskevann. Ved mangel på flaskevann kan man koke vann før det brukes
- Sjekk at vann fra naturen er rennende, klart og uten lukt eller smak før det drikkes. Unngå vann i nærheten av:
- avføring fra dyr eller døde dyr (for eksempel døde lemen)
- beitedyr eller vann som har tilsig fra landbruk
Ved opphold i utlandet bør man i tillegg til de generelle rådene over:
- Unngå egg der plommen fortsatt er flytende og produkter laget av rå egg, for eksempel majones og aioli
- Påse at frukt er godt vasket med rent vann og tørket
- Ved reiser til land med dårlige hygieniske forhold og/eller land der forekomst av mage-tarmsykdom er høy, bør man også:
- Kun benytte flaskevann, også til tannpuss
- Unngå ukokte grønnsaker, salat, bær og iskrem som ikke er meieripakket
- Skrell all frukt
- Unngå rå skalldyr
Disse rådene om god kjøkkenhygiene er også tilgjengelig som plakat, som kan skrives ut og henges opp på kjøkken i private hjem og på arbeidsplasser:
Overvåking blant dyr
Siden 1998 er det gjennomført enkelte undersøkelser for å kartlegge forekomst av E. coli O157 hos storfe. I 2006 og 2007 pågikk et prosjekt hvor man undersøkte 600 sauebesetninger med hensyn på forekomst av enkelte potensielt tarmpatogene E. coli. Studiene viste at forekomsten av E. coli O157 i norske husdyrbesetninger er lav, men at sau er et viktig reservoar for E. coli O103, O26 og O145. En kartlegging fra 2014 viste at forekomst av E. coli som kan gi alvorlig sykdom hos mennesker er lav hos storfe i Norge. Studien omfattet STEC O26, O91, O103, O121, O145 og O157, og ble utført på melkekubesetninger. Et overvåkingsprogram for forekomst av STEC hos storfe i Norge ble initiert i 2024.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
EHEC smitter lett fra person til person. Ved påvist høyvirulent EHEC anbefaler Folkehelseinstituttet at familie og nære kontakter bør kartlegges. Hvorvidt det er nødvendig med prøvetaking av alle familiemedlemmer avhenger av sykdommens alvorlighet (blodig diaré, HUS) og risiko for videre smittespredning. Se avsnittet om Kontroll og oppfølging av tilfeller med høyvirulent EHEC. Ved mistanke om innenlands felleskildeutbrudd bør det iverksettes smittesporing i samarbeid med det lokale Mattilsynet og ev. Folkehelseinstituttet.
Ved enkelttilfeller kan Mattilsynet kontaktes etter en vurdering, se mer informasjon under i avsnittet om “Mattilsynet og gjennomføring av intervju med personer smittet med EHEC i Norge.” Alle mistenkte eller verifiserte isolater som bærer stx2 skal sendes til Folkehelseinstituttet for verifisering, virulensprofilundersøkelse og sammenlikning av isolater for identifisering av utbrudd jfr MSIS-forskriften § 2-4. Isolat som kun bærer stx1 skal ikke sendes inn, med mindre det er fra et HUS-tilfelle. Undersøkelse av næringsmidler, husdyr og miljø kan være aktuelt både ved enkelttilfeller og ved utbrudd, og gjøres i regi av Mattilsynet.
I situasjoner hvor mange personer prøvetas anbefaler vi at kommuneoverlegen sørger for å få kopier av laboratoriesvarene, slik at hun/han klarer å holde oversikt.
Se senere avsnitt og kapittelet Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner angående Folkehelseinstituttets anbefalinger om restriksjoner og oppfølging av personer som har fått påvist høy- eller lavvirulent EHEC.
Ingen spesielle tiltak i nærmiljøet er nødvendig ved påvisning av andre typer E. coli. I helt spesielle tilfeller, etter en sammenholdt vurdering av analyseresultater fra Nasjonalt referanselaboratorium, klinikk (HUS eller mistanke om HUS) og epidemiologisk situasjon, kan en eae-positiv E. coli der man ikke finner stx-gener bli klassifisert som høyvirulent EHEC. I de ytterst få tilfellene der det er aktuelt, vil dette bli kommunisert til den aktuelle kommuneoverlegen som følger opp smitteverntiltakene. For håndtering av utbrudd se Folkehelseinstituttets Utbruddshåndboka.
Utgifter og sykemelding
Infeksjon med tarmpatogen E. coli (alle typer) er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).
Personer som anbefales å være hjemme fra jobb på grunn av smittevernhensyn har rett på sykepenger.
Kontroll og oppfølging av tilfeller med høyvirulent EHEC
Enkelte pasienter med tarminfeksjoner inkludert EHEC-infeksjon, kan pga. arbeidssituasjon eller oppholdssted utgjøre en økt risiko for videre smittespredning. Folkehelseinstituttet har derfor utarbeidet spesifikke faglige råd om oppfølging og kontroll. Personer som kan representere en økt risiko for videre spredning kan hensiktsmessig deles inn i fire smittefaregrupper. Øvrige personer anses ikke å representere noen spesiell smitterisiko, og tilhører derfor ingen smittefaregruppe.
|
Gruppe 1 - Forebygge smittespredning til mange personer: Personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming. Dette gjelder blant annet ansatte i næringsmiddelvirksomhet og serveringssteder samt ansatte i barnehager og institusjoner som tilbereder eller serverer mat. Se presisering under. |
|
Gruppe 2 - Forebygge smittespredning til spesielt sårbare personer: Helsepersonell som har direkte kontakt med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller som infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser for, f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l. Se presisering under |
|
Gruppe 3: Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager). |
|
Gruppe 4: Personer som av ulike grunner vil ha problemer med å kunne ivareta en tilfredsstillende personlig hygiene. |
Presiseringer i forhold til smittefaregruppene
Dersom personen ikke lenger er syk, men fremdeles skiller ut høyvirulent EHEC kan omplassering til administrativt arbeid vurderes i stedet for sykmelding dersom personen tilhører en av smittefaregruppene.
- Helsepersonell. Forutsatt skjerpet håndhygiene, kan de fleste helsearbeidere som ikke jobber med spesielt utsatte pasientgrupper (se tabell over) returnere til arbeidet når de er symptomfrie. De bør likevel unngå å delta i matlaging og servering inntil de har tre negative kontrollprøver (høyvirulent EHEC) ev. 48 timer etter opphør av symptomer (lavvirulent EHEC).
- Barnehageansatte. Forutsatt skjerpet håndhygiene, kan de returnere til arbeidet når de er symptomfrie, men de bør ikke delta i matlaging og servering inntil de har tre negative kontrollprøver (høyvirulent EHEC) ev. 48 timer etter opphør av symptomer (lavvirulent EHEC).
- Mistanke om smittespredning i barnehage. I en situasjon med et alvorlig tilfelle eller ved sterk mistanke om smittespredning i barnehagen, bør kommuneoverlegen som første umiddelbare tiltak gå gjennom rutiner for god hygiene med personalet og desinfisering av aktuelle kontaktpunkter. I utgangspunktet anbefales det bare å ta prøve av barn som har eller har hatt diaré de siste 10 dagene, men i enkelte tilfeller kan det bli aktuelt å ta prøve også av barn uten symptomer. Hvis det er berettiget mistanke om at smitte eller smittespredning av EHEC har skjedd i en barnehage, kan kommuneoverlegen vurdere å stenge de(n) aktuelle avdeling(er) av barnehagen midlertidig for å gi barnehagen tid til å gå gjennom og forbedre sine hygienerutiner og gjennomføre en grundig rengjøring av barnehagen. Før prøvetaking av barn uten symptomer eller midlertidig stenging av barnehageavdelinger vurderes/gjennomføres bør det gjøres en helhetsvurdering basert på blant annet antall påviste tilfeller, alvorlighetsgrad av symptomer, virulensegenskaper hos påviste EHEC-stammer og graden av bekymring blant foreldre eller ansatte.
Presiseringer i forhold til oppfølging av tilfellene
- Husholdning
- En husholdning regnes som en gruppe av familiemedlemmer eller andre svært nære kontakter som spiser sammen og deler samme toalett. Det kan være aktuelt å utvide dette til også å gjelde andre personer som tilbringer mye tid sammen med den som har fått påvist EHEC-infeksjon, for eksempel besteforeldre, barnepasser, kjæreste ol.
- Kontrollprøver
- En negativ kontrollprøve er en avføringsprøve hvor det ikke kan påvises gen for stx2, eventuelt hvor EHEC ikke kan isoleres hvis dyrkning er den eneste metodikken tilgjengelig.
- Første kontrollprøve tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet. Dersom den første kontrollprøven er positiv anbefales det å vente en uke før neste prøve tas. Når en kontrollprøve er negativ, kan de resterende tas fortløpende med 24-timers mellomrom. Ved langvarig bærerskap av EHEC kan prøveintervallet med fordel forlenges.
- Prøvemateriale: Avføring eller prøve fra endetarmen med synlig avføring.
- Langvarige bærerskap
- I noen tilfeller greier ikke personen å kvitte seg med bakterien. Dersom personen har vedvarende diaré eller er langvarig bærer av EHEC vil husstandsmedlemmer potensielt befinne seg i en situasjon med vedvarende eksponering. I slike tilfeller er det tilstrekkelig at husstandsmedlemmer som tilhører en smittefaregruppe jevnlig tester seg og bekrefter sin smittefrihet. Det er ikke nødvendig med sykmelding i påvente av denne typen kontrollprøver.
Oppfølging av tilfeller med høyvirulent EHEC som tilhører en smittefaregruppe
Personer som arbeider i næringsmiddelvirksomheter eller med spesielt utsatte pasientgrupper (smittefaregruppe 1 og 2)
- Generell informasjon om sykdommen og smitteforebyggende tiltak bør gis til tilfellet og andre i samme husholdning.
- Personen bør sykmeldes frem til det foreligger tre negative kontrollprøver tatt med 24-timers mellomrom. Første kontrollprøve tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet.
- Husholdningsmedlemmer som har eller har hatt diaré siste 10 dager bør undersøkes med hensyn på EHEC.
- Barn i barnehage eller andre i samme husholdning som tilhører smittefaregruppe 1, 2 og 4 bør, uavhengig av egne symptomer, tas ut av barnehage eller sykmeldes så lenge indekstilfellet har diaré. Før retur til jobb eller barnehage anbefales det at husstandsmedlemmer som tilhører en smittefaregruppe, avlegger én negativ prøve.
- Testing av andre asymptomatiske husholdningsmedlemmer anbefales i utgangspunktet ikke, men dette bør være en individuell vurdering som gjøres lokalt av kommune-/smittevernoverlege.
- Ved langvarig bærerskap (>3 mnd.) anbefales det å ta kontakt med Folkehelseinstituttet for å diskutere videre oppfølging.
Barn i barnehage (smittefaregruppe 3)
- Generell informasjon om sykdommen og smitteforebyggende tiltak bør gis til husholdningen og barnehagen.
- Retur til barnehage kan skje når barnet er klinisk friskt og har tre negative kontrollprøver tatt med 24-timers mellomrom. Første kontrollprøve tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet.
- Personalet og andre barn i barnehagen som har eller har hatt diaré siste 10 dager bør undersøkes med hensyn på EHEC.
- Husholdningsmedlemmer som har eller har hatt diaré siste 10 dager bør undersøkes med hensyn på EHEC.
- Søsken som går i barnehage og andre i samme husholdning som tilhører smittefaregruppe 1, 2 og 4 bør, uavhengig av egne symptomer, tas ut av barnehage eller sykmeldes så lenge indekstilfellet har diaré. Før retur til jobb eller barnehage anbefales det at husstandsmedlemmer som tilhører en smittefaregruppe, avlegger én negativ prøve.
- Testing av andre asymptomatiske husholdningsmedlemmer anbefales i utgangspunktet ikke, men dette bør være en individuell vurdering som gjøres lokalt av kommune-/smittevernoverlege.
- Ved langvarig bærerskap (>3 mnd.) anbefales det å ta kontakt med Folkehelseinstituttet for å diskutere videre oppfølging.
Personer som av ulike grunner vil ha problemer med å kunne ivareta en tilfredsstillende personlig hygiene (smittefaregruppe 4)
- Generell informasjon om sykdommen og smitteforebyggende tiltak bør gis til tilfellet og andre i samme husholdning.
- Personen bør sykmeldes frem til det foreligger tre negative kontrollprøver tatt med 24-timers mellomrom. Første kontrollprøve tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet.
- Husholdningsmedlemmer som har eller har hatt diaré siste 10 dager bør undersøkes med hensyn på EHEC.
- Barn i barnehage eller andre i samme husholdning som tilhører smittefaregruppe 1, 2 og 4 bør, uavhengig av egne symptomer, tas ut av barnehage eller sykmeldes så lenge indekstilfellet har diaré. Før retur til jobb eller barnehage anbefales det at husstandsmedlemmer som tilhører en smittefaregruppe avlegger én negativ prøve.
- Testing av andre asymptomatiske husholdningsmedlemmer anbefales i utgangspunktet ikke, men dette bør være en individuell vurdering som gjøres lokalt av kommune/smittevernoverlege.
- Ved langvarig bærerskap (>3mnd.) anbefales det å ta kontakt med Folkehelseinstituttet for å diskutere videre oppfølging.
Personer utenom disse yrkene og skolebarn (ingen smittefaregruppetilhørighet)
- Generell informasjon om sykdommen og smitteforebyggende tiltak bør gis til tilfellet og andre i samme husholdning.
- Personen kan vende tilbake til arbeid og skole ved symptomfrihet.
- Husholdningsmedlemmer som har eller har hatt diaré siste 10 dager bør undersøkes med hensyn på EHEC.
- Søsken eller barn som går i barnehage eller andre i samme husholdning som tilhører smittefaregruppe 1 og 2 bør, uavhengig av egne symptomer, tas ut av barnehage eller sykmeldes så lenge indekstilfellet har diaré. Før retur til jobb eller barnehage anbefales det at husstandsmedlemmer som tilhører en smittefaregruppe avlegger én negativ prøve.
- Testing av andre asymptomatiske husholdningsmedlemmer anbefales i utgangspunktet ikke, men dette bør være en individuell vurdering som gjøres lokalt av kommune/smittevernoverlege.
Tiltak i helseinstitusjoner ved høyvirulent EHEC eller HUS
Basale smittevernrutiner er viktige. Folkehelseinstituttet anbefaler kontaktsmitteregime dersom pasienten har ukontrollerbar diaré eller ikke kan ivareta sin personlige hygiene. Pasienten bør uansett ha eget toalett.
Oppfølging av personer med EHEC-positiv PCR uten differensiering mellom stx1 og stx2
For pasienter hvor det ikke er mulig å klassifisere påvisningen av EHEC som enten høy- eller lavvirulent anbefaler Folkehelseinstituttet at funnet bør klassifiseres som mistenkt høyvirulent inntil videre og følges opp i henhold til det. Prøven bør i slike tilfeller sendes videre til samarbeidende laboratorium som tilbyr differensiering mellom stx1 og stx2 slik at smitteverntiltakene kan tilpasses situasjonen. Alternativt, dersom prøvemateriale fra primærprøven ikke er tilgjengelig, bør personen bes om å avlegge ny prøve som så sendes videre til stx1/stx2 differensiering.
Oppfølging av personer med EHEC-positiv PCR som er dyrkningsnegativ
I noen tilfeller blir EHEC påvist kun ved PCR og bakterien lar seg ikke dyrke. På bakgrunn av stx2-positiv PCR eller at analysen ikke kan skille mellom stx1/stx2, anbefaler Folkehelseinstituttet at funnet blir klassifisert som mistenkt høyvirulent EHEC (se over). For personer som tilhører en av de fire smittefaregruppene anbefales det at de avlegger tre avføringsprøver med minst 24 timers mellomrom. Første avføringsprøve tas 2-3 dager etter opphør av diaré.
- Dersom alle tre prøvene fortsatt er PCR positive, men dyrkningsnegative anbefaler Folkehelseinstituttet at vedkommende kan returnere til jobb eller barnehage. Råd om skjerpet håndhygiene bør gis.
- Ved eventuelle dyrkningsfunn, klassifiseres bakterien og følges opp på vanlig måte.
Mattilsynet og gjennomføring av intervju med personer smittet med EHEC i Norge
Det er kun personer med antatt smittested Norge som er aktuelle for intervju med hensyn til kartlegging av mulig smittekilde. I tillegg ser vi på følgende faktorer før intervju igangsettes:
- Klinisk HUS – alle pasienter intervjues
- Høyvirulent EHEC (stx2a, stx2c og/eller stx2d) hvor to eller flere pasienter har lik genotype
- Mistenkt utbrudd – intervju på oppfordring fra lokal kommuneoverlege for å komme raskt i gang
Intervjuene gjøres av den lokale avdelingen i Mattilsynet.
Samtykke innhentes av kommuneoverlegen og videreformidles til Mattilsynet som så vil kontakte personen og avtale tid for intervju. Bruk EHEC-pilotintervjuskjema (Utbruddshåndboka).
Disse personene intervjues fordi de kan være det første tilfellet i et utbrudd med HUS eller høyvirulent EHEC. På denne måten ønsker vi å identifisere et mulig mistenkt produkt og stoppe utbruddet på et tidlig stadium..
Oppfølging av personer med lavvirulent EHEC, tEPEC, aEPEC, ETEC og EAEC
EHEC som i mindre grad er assosiert med HUS anses som lavvirulent. Det er derfor ikke nødvendig å kontrollere og følge opp disse personene utover det som er anbefalt for diaré av ukjent årsak.
Folkehelseinstituttet anbefaler ikke kontrollprøver etter opphør av diaré forårsaket av lavvirulent EHEC, tEPEC, aEPEC, ETEC og EAEC. Personer som arbeider i næringsmiddelvirksomheter, med spesielt sårbare personer (smittefaregruppe 1 og 2) og barn i barnehage (smittefaregruppe 3) kan returnere til jobb og barnehage 48 timer etter opphør av symptomer. Personer utenom disse yrkene og skolebarn kan vende tilbake til arbeid og skole ved symptomfrihet. Det er ingen kontrolltiltak rundt husholdningsmedlemmer.
Ved utbrudd kan disse rådene fravikes og strengere kontrolltiltak igangsettes.
Oppfølging av tilfeller med EIEC
Folkehelseinstituttet anbefaler at personer som har fått påvist EIEC og som arbeider i næringsmiddelvirksomheter /helseinstitusjoner (smittefaregruppe 1 og 2) og barn i barnehage (smittefaregruppe 3) kan returnere til jobb og barnehage når de er klinisk friske og har to negative kontrollprøver tatt med 24-timers mellomrom. Første kontrollprøve tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet. Personer utenom disse yrkene og skolebarn kan vende tilbake til arbeid og skole ved symptomfrihet. Se ellers kapittel om Shigellose.
Meldings- og varslingsplikt
E. coli-enteritt og diaréassosiert hemolytisk uremisk syndrom (HUS) er nominativt meldingspliktig til MSIS, gruppe A.
E. coli - enterohemoragisk sykdom, inkludert diaréassosiert HUS
Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:
- enterohemoragisk E. coli (EHEC, også kalt STEC eller VTEC) ved isolering av E. coli som produserer Shigatoksin eller med gener som koder for Shigatoksinene Stx1 eller Stx2 eller
- genene stx1 eller stx2, ved nukleinsyreundersøkelse (uavhengig av stammeisolering) eller
- fritt Shigatoksin i feces (uavhengig av stammeisolering) eller
- spesifikke antistoffer (som eneste meldingskriterium, kun ved HUS)
Isolering av EHEC-stamme og videre påvisning av stx1/stx2, eae og serotype, bør gjøres.
Kliniske kriterier for EHEC-infeksjon er minst ett av følgende symptomer: diaré, magesmerter.
Kliniske kriterier for diaréassosiert HUS er akutt nyresvikt innen 14 dager fra episode med akutt diaré og minst en av følgende tilstander: mikroangiopatisk hemolytisk anemi, trombocytopeni.
Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra dyr til mennesker, overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, konsum av mat eller vann der EHEC er påvist, eller eksponering for andre smitteførende faktorer i miljøet.
I tillegg til skriftlig melding til MSIS skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle av høyvirulent eller mistenkt høyvirulent EHEC eller diaréassosiert hemolytisk uremisk syndrom, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet (Smittevernloven § 2-3 og MSIS-forskriften § 3). Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte på tlf. 21076348. Det er ikke varslingsplikt for sporadiske tilfeller av lavvirulent EHEC.
Plikt om varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og Mattilsynet gjelder ved utbrudd og ved mistanke om overføring med næringsmidler eller fra dyr (MSIS-forskriften § 3).
E. coli eae-positive (aEPEC, EHEC-LST*)
Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av eae i et bakterieisolat av E. coli eller ved nukleinsyreundersøkelse (uavhengig av stammeisolering) når minst ett av følgende kriterier er oppfylt:
- HUS
- Smitteoppsporing rundt et HUS-tilfelle ved funn av EHEC-LST*
Med klinisk forenlig tilfelle menes HUS (alle aldre). Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra dyr til mennesker, overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, konsum av mat eller vann der EHEC er påvist, eller eksponering for andre smitteførende faktorer i miljøet.
* EHEC-LST er en eae-postiv E. coli som kan være en høyvirulent EHEC som har mistet sine stx-gener.
Plikt om varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og Mattilsynet gjelder ved utbrudd og ved mistanke om overføring med næringsmidler eller fra dy
Andre E.coli-enteritter (tEPEC, ETEC, EIEC, EAEC)
Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av tEPEC, ETEC, EIEC, EAEC ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse.
Isolering av stamme og videre karakterisering for å differensiere Shigella spp. fra EIEC, bør gjøres. Med klinisk forenlig tilfelle menes minst ett av følgende symptomer: diaré, magesmerter. Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, konsum av mat eller vann der tEPEC, ETEC, EIEC eller EAEC er påvist, eller eksponering for andre smitteførende faktorer i miljøet.
Plikt om varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og Mattilsynet gjelder ved utbrudd og ved mistanke om overføring med næringsmidler eller fra dyr (MSIS-forskriften § 3).
Theodor Escherich (1857-1911, Tyskland), Alfred Nissle (1874- 1965, Tyskland).