Tetanusvaksine (stivkrampe) og tetanusimmunglobulin – håndbok for helsepersonell

Sykdommen

Tetanus skyldes toksin fra bakterien Clostridium tetani. Smittestoffet finnes utbredt i naturen (øvre del av jordsmon­net) og i tarmkanalen hos en rekke dyr. Bakteriesporer kommer inn i kroppen gjennom forurenset sår og formerer seg ved anaerobe betingelser i det skadede vevet. Gjennomgått sykdom gir ikke beskyttende immunitet [1;2].

Sykdommen begynner typisk med muskelstivhet i kjevene, så i nakke og rygg, og etter hvert smertefulle spasmer. Selv med optimal sykehusbehandling er dødelig­heten høy. Neonatal tetanus er i verdensmålestokk en viktig dødsårsak hos nyfødte. Navle­stedet er inngangsport for smittestoffet. Neonatal tetanus forekommer ikke i Norge.

I Norge er tetanus et tallmessig lite problem med 0-3 meldte ­tilfeller årlig. Oftest rammes uvaksinerte, eldre personer. 

• Les mer i kapittel om tetanus (stivkrampe) i smittevernhåndboka for helsepersonell (FHI).

Tetanusvaksine

Vaksinen består av renset tetanustoksoid (tetanustoksin som er gjort ugiftig ved formalinbehandling) adsorbert til et aluminiumsalt. Tetanustoksoid alene er lite immunogent, men det blir meget immunogent etter adsor­bsjon. Tetanusvaksine med tiomersal som konserveringsmiddel markedsføres ikke lenger i Norge. 

Tetanusvaksine har vært tilgjengelig her i landet fra ca.1945 og ble innført i barnevaksinasjonspro­grammet fra 1952 i form av kombinert difteri-tetanus-pertussisvaksine (DTP). Nå brukes kombinert difteri-tetanus-pertussis-polio-Hib-Hepatitt B-vaksine (DTP-IPV-Hib-Hep B) til spedbarnsvaksinasjon og kombinert difteri-tetanus-pertussis-poliovaksine (DTP-IPV) til boosterdoser hos skolebarn. Slik kombinasjonsvaksine (DTP-IPV) er også mest aktuelt som boosterdose til voksne, se også kapittel om difterivaksine og difteriantitoksin i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI) og kapittel om kikhostevaksine (Pertussis) i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI). Enkeltkomponentvaksine mot tetanus er ikke lenger tilgjengelig. 

• Tetanusvaksine har ATC-kode J07AM01 og SYSVAK-kode TET01.
• Difteri-tetanusvaksine (DT, dt) har ATC-kode J07AM51 og SYSVAK-kode DT51
• Difteri-tetanus-kikhoste-vaksine (DTP, dtp) har ATC-kode J07AJ52 og SYSVAK-kode DTP52.
• Difteri-tetanus-kikhoste-poliovaksine (DTP-IPV, dtp-IPV) har ATC-kode J07CA02 og SYSVAK-kode KOM02.
• Difteri-tetanus-kikhoste-polio-Hib-vaksine (DTP-IPV-Hib) har ATC-kode J07CA06 og SYSVAK-kode  KOM06.
• Difteri-tetanus-kikhoste-polio-Hib-HepB-vaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) har ATC-kode J07CA09 og SYSVAK-kode KOM09.

Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Direktoratet for medisinske produkters nettside.

Indikasjoner og målgrupper tetanusvaksine

Vaksinen brukes for å forebygge stivkrampe (tetanus)

Folkehelseinstituttet anbefaler tetanusvaksine til:

• Spedbarn i henhold til barnevaksinasjonsprogrammet. Det tilbys DTP-IPV-Hib-HepB-vaksine ved alder 3, 5 og 12 måneder.  Premature barn født før svangerskapsuke 32, tilbys en ekstra dose (dose 0) DTP-IPV-Hib-Hep B ved alder 6-8 uker. Laveste aldersgrense for vaksinen er 6 uker
• Skoleelever på 2. og 10. trinn i henhold til det anbefalte barnevaksinasjonsprogrammet
• Personer med behov for posteksponeringsbehandling i forbindelse med sår eller bitt med risiko for tetanussmitte, avhengig av vaksina­sjonsstatus  
• Voksne personer hvert 10. år (boostervaksinasjon av personer som tidligere er grunnvaksinert mot tetanus). Anbefalingen gjelder uavhengig av om de skal på utenlandsreise eller ikke. 

Uavhengig av om det er snakk om vaksinasjon i forbindelse med sår eller bitt, reiser og boostervaksinasjon, bør kombinasjonsvaksine benyttes. Enkeltkomponentvaksine mot tetanus er ikke lenger tilgjengelig.

Kontraindikasjoner tetanusvaksine

• Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine. Det kan likevel være aktuelt å gi vaksinen under utvidet beredskap.
• Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C

I praksis forekommer ikke absolutte kontraindikasjoner, fordi sykdommen det vaksineres mot er livstruende.

Graviditet og tetanusvaksine

Gravide og ammende bør vaksineres hvis det er indisert [2]. I land med høy forekomst av neonatal tetanus gis tetanusvaksine rutinemessig til gravide for å beskytte barnet i nyfødtperioden. Som hovedprinsipp frarådes vaksinasjon i 1. trimester hvis utsettelse vurderes som forsvarlig. Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).

Bivirkninger tetanusvaksine

Bivirkninger til ikke-levende vaksiner pleier å begynne i løpet av 1-2 døgn etter vaksinasjon og være kortvarige.

• Lokalreaksjoner i form av rødhet og hevelse av varieren­de størrelse på injek­sjonsstedet. Lokalreaksjon kan opptre i løpet av første uke og vare fra et par dager til mer enn en uke. Store lokalreaksjoner kan til forveksling ligne erysipelas, men CRP er normal eller bare moderat forhøyet. De krever ingen behandling. Lokalreak­sjoner fore­kommer hyp­pigere ved revaksinasjon enn ved førstegangs vaksina­sjon og hyppigere hvis vaksinen ikke settes dypt nok.
• Steril abscess på injeksjonsstedet. Abscess opptrer uker til måne­der etter injeksjon. Fore­komsten blir høyere ved dårlig risting av vaksinen før bruk, subkutan injek­sjon og ved bruk av vaksine som har vært fros­set. Steril abscess krever ingen behandling. Risikoen for varig arr kan øke hvis abscessen insideres.
• Generelle bivirkninger som hodepine, tretthet, søvnighet, sykdomsfølelse eller feber (mindre vanlig)
• Anafylaktiske reaksjoner forekommer svært sjelden (1-6 tilfeller per 1 million injiserte doser) [1] 

Anbefalt vaksinasjonsregime

Basisvaksinasjon består av tre doser.  

• I barnevaksinasjonsprogram­met tilbys DTP-IPV-Hib-Hep B-vaksine ved alder 3, 5 og 12 måneder. I det norske programmet er minimumsintervallet mellom 1. og 2. dose 2 måneder og minimumsintervallet mellom 2. og 3. dose er 6 måneder. Det er ingen maksimumsintervall. I skolealder tilbys DTP-IPV (full dose) på 2. klassetrinn (ved 7-årsalder) og dtp-IPV (redusert dose) på 10. klassetrinn (ved 15-årsalder). Kombinasjonsvaksinen kan også brukes ved forsinket vaksinasjon [2], men barn over 5 år trenger ikke Hib-vaksine, se kapittel om Hib-vaksinasjon (Haemophilus influenzae type b) i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI) .
• Det kan være aktuelt å framskynde vaksinasjon hos spedbarn som skal flytte til land med annet smittepress, se kapittel om Innhentingsvaksinasjon ved avvik fra det norske barnevaksinasjonsprogrammet i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI)
• Til basisvaksinasjon av voksne anbefales tre doser av fulldose vaksine (DTP-IPV), se kapittel om vaksinasjon av tidligere uvaksinerte voksne i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI). Anbefalt intervall mellom 1. og 2. dose er 4-8 uker.  Mellom 2. og 3. dose anbefales intervall på ett års tid (minimumsintervall 6 måneder i tredoseprogram), intet maksimumsintervall.
• Boostervaksinasjon av voksne som tidligere er grunnvaksinert er aktuelt når det er gått 10 år eller mer siden forrige vaksinedose. Imidlertid er det ikke mye økt risiko for bivirkninger om det en enkelt gang gis en boosterdose difteri-stivkrampe-kikhostevaksine til en person som relativt nylig har fått DT-holdig vaksine og som får behov for kikhosteboosterdose [3]. Når det er behov for tetanusvaksine i forbindelse med sårskader, bør det brukes kombinasjonsvaksine som også beskytter mot  difteri [4], kikhoste og polio. Skolebarn som har fått en ekstra dose tetanusvaksine i forbindelse med sårskade kan trygt få sin boosterdose kombinasjonsvaksine i vaksinasjonsprogrammet når det har gått et års tid siden forrige dose.

Ved sårskader: Se tabell 1 Bruk av vaksine og immunglobulin ved sårskader lengre ned i dette kapittelet.

Vaksineprodukter som inneholder tetanusvaksine bør vanligvis settes i. m. For noen vaksineprodukter angis s.c. vaksinasjon som et alternativ, men flere undersøkelser viser at risikoen for lokalreaksjoner er større ved s.c. enn ved i.m. administrasjon [5;6]. Antigeninnholdet per dose kan variere fra preparat til preparat, se preparatomtaler på Direktoratet for medisinske produkters sider.  

Varighet av beskyttelsen og behov for boosterdoser

To vaksinedoser med minst 4 ukers intervall gir beskyttelse i 1 år. Etter basisvaksinasjon med 3 doser gitt med riktige intervall får nesten alle de vaksinerte beskyttende antistoffer som varer i 5-10 år [2]. Beskyttelsen varer kortere hvis intervallet mellom 2. og 3. dose er under 6 måneder. I slike tilfeller anbefales det å gi en boosterdose etter 1-4 år for å opprettholde vedvarende be­skyttelse.  Selv om intervallene overskrider det som anbefales, skal alle gitte doser tel­les (ingen maksimumsintervall).

Personer som er basisvaksinert med 3 eller 4 doser, vil få beskyttelse etter en enkelt boosterdose selv om det er gått flere tiår siden forrige vaksinedose. Grunnlaget for å gi boosterdoser er at inkubasjonstiden for tetanus kan være kortere enn én uke. Med så kort inkubasjonstid er immunologisk hukommelse ikke tilstrekkelig til å beskytte individet. Antistoffene må være til stede før smitte skjer. Nedre grense for beskyttende antistoffnivå er usikker [2]. Det har sammenheng både med at ikke alt målbart antistoff er beskyttende, og at det trengs høyere antistoffnivå for å beskytte mot høyere smittedose. 

Selv om det vanligvis ikke anbefales å gi boosterdoser til voksne oftere enn ca. hvert 10. år, kan kortere intervall i enkelte tilfeller være aktuelt i forbindelse med forurensede sår, se Tabell 14 Bruk av vaksine og immunglobulin ved sårskader i dette kapittelet.

Tetanus immunglobulin

Spesifikt humant tetanus immunglobulin (HTIg) er laget av plasma fra immuniserte blodgivere med høyt nivå av spesifikke anti­stoffer mot tetanus.

Indikasjoner og målgrupper tetanus immunglobulin

Tetanus immunglobulin brukes både for å behandle tetanus ved kliniske tegn på tetanussykdom eller som posteksponeringsprofylakse for å unngå utvikling av tetanus ved forurensede sår, avhengig av tidligere vaksinasjonsstatus.

Behandlende lege har ansvar for indikasjonsstillingen i det enkelte tilfelle.

Folkehelseinstituttets anbefalinger om bruk av tetanus immunglobulin som posteksponeringsprofylakse:  

• Tetanus immunglobulin anbefales sammen med vaksine til personer med forurenset sår hvis det går mer enn 6 timer før sårrevisjon, eller hvis såret ikke lar seg revidere fullstendig hos person som er eller antas å være mangelfullt vaksinert. Les mer i tabell 1 nedenfor om bruk av tetanusvaksine og tetanus immunglobulin ved sårskader.

Kontraindikasjoner tetanus immunglobulin

I praksis ingen, siden preparatet gis på vital indikasjon.

Graviditet og tetanus immunglobulin

Graviditet er ikke kontraindikasjon mot immunglobuliner.

Bivirkninger tetanus immunglobulin

• Smerter på injeksjonsstedet
• Feber og uvelfølelse

Preparatet inneholder små mengder IgA og kan gi reaksjo­ner hos personer med IgA-mangel.

Doseringsregime tetanus immunglobulin

Preparatet injiseres i.m.

Ved etablert sykdom eller mistanke om tetanus

3000-6000 IE HTIg settes så raskt som mulig. Dosen kan fordeles på flere injeksjonssteder. Tetanusvaksine (kombinasjonsvaksine) gis samtidig på annet injeksjonssted.

Se også kapittel om tetanus i metodebok for Infeksjonsmedisin ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål (metodebok.no).  

Ved sårskader

Ved behov (se tabell 1) settes 250 IE humant tetanus immunglobulin (HTIg) så snart som mulig, gjerne før sår­revi­sjon. Dosen kan fordeles på flere injeksjonssteder. Tetanusvaksine (kombinasjonsvaksine) gis samtidig på annet injeksjonssted. Ved svært forurenset sår, eller hvis det har gått lang tid fra skade til behandling, kan man overveie å sette 500 IE HTIg.

Bruk av tetanusvaksine og tetanus immunglobulin ved sårskader

Det er avgjørende om såret oppfattes som rent eller forurenset. Rent sår er sår som ikke er synlig forurenset eller er renset og revidert innen 6 timer etter at skaden inntraff. Forurenset og dødt vev er fjernet. Urent sår er et synlig foruren­set sår eller et sår med dødt vev, som ikke er revidert i løpet av de første seks timene etter at skaden inntraff. Dyrebitt anses i de fleste tilfeller som et urent sår da det kan være vanskelig å rense. I tvilstil­feller, for eksempel ved dyp stik­kskade eller skade i sterkt for­urenset mil­jø, bør såret vurderes som urent.

Behov for tetanusvaksine og tetanus immunglobulin avhenger av personens vaksinasjonsstatus. Ved behov for vaksinasjon mot tetanus benyttes kombinasjonsvaksine. Enkeltkomponentvaksine mot tetanus er ikke lenger tilgjengelig

*   Lavdose (boostervaksine)

** Fulldose (vaksine beregnet til grunnvaksinasjon)

• Sped- og småbarn som er i gang med barnevaksinasjonsprogrammet, bør ved sårskade fortrinnsvis få DTP-IPV-Hib-HepB-vaksine slik at dosen kan inngå i barnets vaksinasjonsprogram.
• Til større barn og voksne benyttes en av kombinasjonsvaksinene som også inneholder difteri- og kikhoste- og gjerne poliovaksine foretrekkes. Bakgrunnen for det er at de som ikke er beskyttet mot tetanus vanligvis heller ikke er beskyttet mot difteri og kikhoste. Dessuten er enkeltkomponentvaksine mot tetanus ikke lenger tilgjengelig.
• Det er ikke nødvendig å gi vaksine til personer som har påbegynt basisvaksinasjon og har fått to doser for mindre enn 12 måneder siden. Hvis det er mer enn seks måneder siden andre dose, kan det imidlertid være hensiktsmessig å benytte anledningen til å følge opp basisvaksina­sjonen med en tredje fulldose vaksine, selv om det ikke er strengt nødvendig av hensyn til sårskaden.
• Selv om det er anbefalt at pasienten vaksineres så snart som mulig, kan det forsvares å vente inntil 1-2 døgn med vaksinering (f.eks. ved mangel på egnet vaksine, lang reiseavstand til sted med egnet vaksine). Unntaket er uvaksinerte eller ufullstendig vaksinerte med urene sår hvor HTIg er indisert (se tabell 1). Disse skal få HTIg og vaksine samme dag.

Bestilling og utlevering av tetanusvaksine og tetanus immunglobulin

Tetanusvaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet i form av kombinasjonsvaksiner som finansieres over statsbudsjettet og utleveres fra Folkehelseinstituttet. Også forsinket basisvaksinasjon for personer under 20 år dekkes gjennom barnevaksinasjonsprogrammet. Til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon dekkes vaksinen av Folketrygden [7]. Det er ingen refusjonsordning for tetanusvaksine til andre.

Det er ingen refusjonsordning for tetanus immunglobulin. Tetanus immunglobulin leveres fra Folkehelseinstituttet. Oversikt over tilgjengelige preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert i artikkelen preparater og priser.

Relaterte artikler

• Hvorfor er det viktig å vaksinere?
• Før og etter vaksinasjon