Rabiesvaksine og rabiesimmunglobulin – håndbok for helsepersonell

Sykdommen rabies

Rabies (hundegalskap) forårsakes av viruset Rabies lyssavirus (RABV) i slekten Lyssavirus i familien Rhabdoviridae. Sykdommen forekommer primært hos pattedyr og kan smitte fra dyr til mennesker. Den er svært alvorlig og har dødelig utgang. Sykdommen forekommer i alle verdensdeler med unntak av Antarktis.

Omfattende beskrivelse av sykdommen rabies finnes i smittevernhåndboka for helsepersonell (FHI).

Rabiesvaksine

Rabiesvaksine er godkjent for personer i alle aldre, både som pre- og posteksponeringsprofylakse.

Det er to tilgjengelige rabiesvaksiner i Norge. Rabipur består av inaktivert (ikke-levende), frysetørret rabiesvirus dyrket på kyllingfosterceller i kultur. Verorab består av inaktivert (ikke-levende), frysetørret rabiesvirus produsert i Vero-celler. I andre land kan tilgjengelige rabiesvaksiner være dyrket på andre cellekulturer. De moderne cellekulturvaksinene består av ganske like virusstammer og har samme effekt og gir lite bivirkninger [1]. De ulike rabiesvaksinene kan brukes om hverandre, både til pre- og posteksponeringsprofylakse.

Rabiesvaksine har ATC-kode J07BG0 og SYSVAK-kode RAB01. Fullstendig preparatomtale (SPC) for rabiesvaksiner med markedsføringstillatelse i Norge finnes ved legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Indikasjoner og målgrupper for rabiesvaksine

Vaksinen brukes for å forebygge rabies hos personer i alle aldre og kan brukes både som pre- og posteksposisjonell profylakse.

Nedenfor følger Folkehelseinstituttets anbefalinger om bruk av vaksinen. 

Vaksineanbefalingene fra FHI er i tråd med WHOs anbefalinger (1). Merk at anbefalingene kan avvike fra preparatomtalen. Vaksineanbefalingene avhenger av immunstatus og tidligere vaksinasjon, samt av eksponeringsrisiko ved preeksponeringsprofylakse (tabell 3) og eksponeringsgrad ved posteksponeringsprofylakse (tabell 4). Dette er beskrevet under avsnittet «Anbefalt regime og injeksjonsteknikk».  

Kontraindikasjoner mot rabiesvaksine

Rabiesvaksine til gravide og ammende

Preeksponeringsvaksinasjon av gravide bør bare utføres etter en nøye nytte-/risikovurdering [2]. I første trimester frarådes preeksponeringsvaksinasjon hvis utsettelse vurderes som forsvarlig. Gravide responderer godt på rabiesvaksine [3].

Ved indikasjon for posteksponeringsprofylakse, er ikke graviditet eller amming en kontraindikasjon.

• Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).

Bivirkninger av rabiesvaksine

• Rødhet, hevelse og smerte på stikkstedet
• Feber, hodepine, muskelsmerter, kvalme og brekninger
• Allergiske reaksjoner (oftest milde)
• Serumsykeliknende reaksjoner er rapportert (sjelden og nesten bare ved revaksinasjon)

Se for øvrig preparatomtalene.

Humant rabiesimmunglobulin (HRIG)

Humant rabiesimmunglobulin er produsert av plasma fra blodgivere som er immunisert med rabiesvaksine. HRIG infiltreres i og rundt sår og gir passiv immunisering ved å nøytralisere rabiesvirus som kan være deponert i vevet, inntil immunsystemet svarer på vaksinen og selv produserer nøytraliserende antistoffer. Rabiesviruset befinner seg i såret og langs nervebanene, og går ikke over i blodbanen. Det anbefales derfor ikke injeksjon av HRIG andre steder enn rundt sår [1].

HRIG bør gis så snart som mulig etter eksponering og kan gis de første 7 dagene etter første vaksinasjon. Senere har det ingen tilleggseffekt fordi pasienten da utvikler aktiv immunrespons på rabiesvaksinen og selv produserer antistoffer [7]. Det finnes lite/ ingen dokumentasjon på at HRIG har effekt gitt senere enn ett år etter eksponering.

Indikasjoner og målgrupper for HRIG

HRIG brukes som posteksponeringsprofylakse for personer i alle aldre, for å unngå utvikling av rabies etter mulig eksponering for smitte.

Folkehelseinstituttet vurderer at HRIG er aktuelt for:

• uvaksinerte personer, avhengig av eksponeringsgrad.
• vaksinerte og uvaksinerte immunsvekkede personer, avhengig av eksponeringsgrad.

Kontraindikasjoner mot HRIG

Ingen. Preparatet gis fordi personen antas å være smittet med et dødelig virus.

Graviditet og amming og HRIG

• Graviditet utgjør ingen kontraindikasjon mot HRIG.
• Amming utgjør ingen kontraindikasjon mot HRIG.

Bivirkninger av HRIG

• Smerter på stikkstedet.
• Feber og uvelhet (sjelden).

Anbefalt regime og injeksjonsteknikk

Det gjelder ulike anbefalinger avhengig av om indikasjonen er pre- eller posteksponeringsprofylakse. Anbefalingene er derfor delt opp i egne avsnitt. Anbefalingene er i tråd med WHOs råd fra 2018 [1].

Anbefalt regime og injeksjonsteknikk for preeksponeringsprofylakse (PrEP)

Vaksinasjonsregimet er likt for alle aldersgrupper.

Grunnvaksinering:

• Immunfriske: to doser med et intervall på minst 7 dager.
• Immunsvekkede: tre doser med et intervall på minst 7 dager mellom første og andre dose, og helst 3 uker eller mer mellom andre og tredje dose.

Vaksinen anbefales satt intramuskulært. Dosering er 0,5 ml (gjelder Verorab) og 1 ml (gjelder Rabipur), og er lik for alle aldersgrupper. Vaksinen settes i deltoidregionen.  Hos barn under 1-2 år settes vaksinen anterolateralt i låret. Vaksinen skal ikke settes i glutealregionen (kan gi dårligere antistoffrespons).

Intrakutan injeksjon kan benyttes, men er ikke anbefalt. Da benyttes fraksjonert dose, og dosestørrelsen er 0,1 ml. Vaksinene settes med samme intervaller som ved intramuskulær injeksjon. Intrakutan injeksjon gir tilfredsstillende antistoffrespons, men lavere antistofftiter enn når vaksinen gis intramuskulært. Dersom fraksjonert dose settes for dypt, dvs. subkutant fremfor intrakutant, kan det medføre at man ikke oppnår tilfredsstillende vaksinerespons. Intrakutan vaksinasjon bør derfor kun utføres av vaksinatører som har erfaring med teknikken.

Samtidig bruk av klorokin reduserer vaksineeffekten og kan medføre at man ikke oppnår tilfredsstillende vaksinerespons [3].

Anbrutt hetteglass/sprøyte må brukes samme dag.

Enkelte grupper kan ha behov for antistoffmåling og ev. boosterdose, avhengig av eksponeringsrisiko, se tabell 3. Ved intrakutan vaksinasjon anbefales antistoffmåling 1–2 måneder etter siste dose uavhengig av eksponeringsrisiko.

Anbefalt regime og injeksjonsteknikk for posteksponeringsprofylakse (PEP)

Mulig eksponering for rabiessmitte skal håndteres straks [1;5;6]. Både vaksine og HRIG skal vurderes. Det finnes ulike regimer. For å beslutte hvilket regime som skal benyttes, må man avklare tidligere vaksinasjonsstatus, immunstatus og eksponeringsgrad (se tabell 4). Umiddelbar rengjøring av sår med såpe og rennende vann skal alltid gjennomføres.

Det er ikke nødvendig å igangsette posteksponeringsprofylakse mot rabies etter bitt av hund eller andre landpattedyr i områder hvor rabies ikke er rapportert de senere årene.

• Områder med og uten risiko for klassisk rabies

Posteksponeringsvaksine

Posteksponeringsvaksine skal settes intramuskulært. Dosering er 0,5 ml (gjelder Verorab) og 1 ml (gjelder Rabipur), og er lik for alle aldersgrupper. Vaksinen settes i deltoidregionen. Hos barn under 1-2 år settes vaksinen anterolateralt i låret. Vaksinen skal ikke settes i glutealregionen (kan gi dårligere antistoffrespons).

Korrekt utført posteksponeringsvaksinasjon som begynner samme døgn som eksponeringen skjer, gir full beskyttelse mot sykdommen [5;6]. Forsinket start av posteksponeringsprofylakse kan medføre manglende effekt. Rabies kan ha svært lang inkubasjonstid, og det kan derfor være aktuelt å starte posteksponeringsvaksinasjon selv om det er gått lang tid siden eksponering. Ulike typer rabiesvaksine kan brukes om hverandre.

Immunglobulin (HRIG)

Dosering av HRIG avhenger av mengden som lar seg injisere i og rundt såret, men er begrenset oppad til maks 20 IU/kg. FHI har tilgjengelig HRIG med styrke 150 IU/ml.   

HRIG skal infiltreres i og rundt sår. Det vil dermed ikke være mulig å injisere maksdose direkte i skadestedet ved sår/skade på for eksempel fingre eller ører, blant annet på grunn av risiko for compartmentsyndrom. Gjenværende HRIG, som ikke kan injiseres i og rundt såret, kan eventuelt injiseres i nærliggende muskulatur. Injeksjon andre steder på kroppen anbefales ikke.

Dersom infiltrasjon direkte i skade ikke er mulig, for eksempel i øye eller ved annen slimhinneeksponering, anbefales det å injisere HRIG i en muskel så nær det eksponerte området som mulig. Ved multiple bitt skal HRIG infiltreres i og rundt alle sår. Hvis tilstrekkelig infiltrasjon rundt sårene ikke kan oppnås med den aktuelle dosen på grunn av for lavt volum, kan HRIG fortynnes med saltvann for å oppnå effektiv infiltrasjon rundt sårene [5;6;8;9;10]. Eventuelle suturer må settes løst, og først etter at HRIG er infiltrert i og rundt sår.

Tabell 5 viser konkret regime for posteksponeringsprofylakse avhengig av eksponeringsgrad, immunstatus og vaksinasjonsstatus. Ved usikkerhet om eksponeringsgrad II eller III, bør det vurderes som eksponeringsgrad III. Ved tvil om en person er immunsupprimert, følg regimet for immunsupprimerte.

*Rengjøring av sår i minst 15 minutter med såpe og vann. Såpe og desinfeksjonsmiddel bør ikke kombineres, de kan inaktivere hverandre.

Hvis pasienten har gjennomgått komplett PEP for mindre enn 3 måneder siden, er det kun nødvendig med sårbehandling; ingen vaksine eller HRIG er da nødvendig. Ved gjennomgått PEP for mer enn 3 måneder siden, bør PEP-regimet gjennomføres som for tidligere grunnvaksinerte.

Råd ved påbegynt posteksponeringsprofylakse i utlandet

Det finnes ulike regimer for posteksponeringsprofylakse mot rabies. Alle består av flere vaksinedoser med ulik injeksjonsteknikk, antall og intervaller (se tabell 6). Anbefaling for bruk av HRIG er den samme, uavhengig av regime. Mange steder i verden er ikke HRIG tilgjengelig.

Dersom posteksponeringsprofylakse er påbegynt i utlandet etter annet regime enn det som er anbefalt i Norge, og skal fullføres i Norge, bør man konvertere til det norske regimet hvis mulig. Dette kan ev. drøftes med FHI ved behov.

Tabell 6 viser ulike regimer for posteksponeringsprofylakse som er godkjent av WHO, og som benyttes i ulike land. Merk at injeksjonsteknikk også varierer. Norge og de fleste vestlige land benytter Essen-regimene, som er de anbefalte regimene.

PEP: posteksponeringsprofylakse; i.m.: intramuskulær injeksjon; i.d.: intradermal injeksjon; TRC: Thai Red Cross; IPC: Institut Pasteur Cambodia.

Varighet av beskyttelse og behov for boosterdoser

Preeksponeringsprofylakse

Etter preeksponeringsprofylakse har man delvis beskyttelse mot sykdom i mange år [4], men ved eventuell smitteeksponering må man følge opp med tilleggsdoser, se Tabell 5: Posteksponeringsprofylakse.

Det er ikke indikasjon for kontroll av antistoffnivå eller boosterdose for personer i eksponeringskategori 3 (tabell 3) etter fullført grunnvaksinering. Antistoffmåling anbefales for personer som tilhører eksponeringskategori 1 og 2, henholdsvis hver 6. måned og hvert 2. år. Boosterdose anbefales kun for personer som kan bli eksponert for rabiesvirus uten at det oppdages (for eksempel i laboratorium der man jobber med rabiesvirus) og der antistofftiteret er under 0,5 IU/ml (tabell 1). Ved stabilt antistofftiter over tid, kan intervallene for antistoffundersøkelse og boosterdose forlenges etter individuell vurdering. 

Posteksponeringsprofylakse

Det er ikke indikasjon for kontroll av antistofftiter for immunkompetente personer som har gjennomgått posteksponeringsprofylakse. Antistoffmåling kan vurderes i enkelte tilfeller der den eksponerte er alvorlig immunsupprimert, og man er usikker på om personen har tilstrekkelig immunrespons. Prøven tas i så fall 2-4 uker etter siste (femte) dose. Antistoffmåling kan også vurderes hos personer der det har vært avvik i posteksponeringsregimet, og man er usikker på om de har tilstrekkelig immunrespons. Dette bør i så fall drøftes med Folkehelseinstituttet.

Antistoffundersøkelser utføres ved Folkhälsomyndigheten i Sverige.

• Laboratoriehåndbok og prisliste: Folkhälsomyndigheten: Klinisk mikrobiologiska analyser og tjänster: Rabiesvirus (RFFIT) (Antikroppsbestämning).

Bestilling og utlevering av rabiesvaksine og humant rabiesimmunglobulin

Rabiesvaksine og HRIG til posteksponeringsprofylakse dekkes av Folketrygden etter bestemmelsene i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr § 4, punkt 3, og utleveres på blå resept fra apotek eller Folkehelseinstituttet. Det er ingen refusjonsordning for rabiesvaksine gitt som preeksponeringsprofylakse.

Fra 1. mars 2023 kan apotek ekspedere vaksiner, immunglobuliner og sera på blå resept, inkl. posteksponeringsprofylakse. Hvis preparatet er tilgjengelig på lokalt apotek, kan dette være det raskeste alternativet. Lege bør imidlertid ikke forskrive posteksponeringsprofylakse fra apotek uten å forsikre seg om at preparatet er tilgjengelig lokalt. Hvis preparatet ikke er tilgjengelig lokalt, kan det rekvireres fra Folkehelseinstituttet:  

• I Folkehelseinstituttets åpningstid: Ring 21 07 70 00, si at det gjelder øyeblikkelig hjelp og posteksponeringsprofylakse. Be om å få snakke med farmasøyt ved avdeling for vaksine, eller
• Utenfor Folkehelseinstituttets åpningstid: Ring smittevernvakta for helsepersonell på 21 07 63 48.

Les mer her: Bestilling av vaksiner, immunglobulin og sera/antitoksin i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).

Oversikt over tilgjengelige preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert på nettsiden Preparater og priser (FHI).