Pneumokokkvaksine – håndbok for helsepersonell

Pneumokokkinfeksjon 

Streptococcus pneumonia er en Gram-positiv bakterie omgitt av en polysakkaridkapsel som er bakteriens viktigste virulensfaktor. Over 100 serotyper er kjent. Bakterien kan forårsake alvorlig sykdom som lungebetennelse (pneumoni), blodforgiftning (sepsis) og hjernehinnebetennelse (meningitt).

Invasiv (eller systemisk) pneumokokksykdom er alvorlige infeksjoner der pneumokokker finnes i prøvemateriale som normalt er sterilt, for eksempel i blodet. Pneumokokker er oftere årsak til mindre alvorlige, ikke-invasive infeksjoner, slik som bihulebetennelse (sinusitt) og mellomørebetennelse (otitis media). Pneumokokker kan også være en del av normalfloraen i nese og svelg. Dette er vanligst hos barn. Friske bærere utgjør det viktigste smittereservoaret for pneumokokker (1-3).

Invasiv pneumokokksykdom rammer særlig de yngste og de eldste aldersgruppene og personer med spesiell disposisjon på grunn av grunnsykdom eller immunsvekkende behandling (4-6).  Personer som har fått fjernet milten eller har dårlig miltfunksjon er spesielt utsatt for alvorlig pneumokokksykdom ved at de rammes hyppigere, ofte har rask utvikling av sepsis og har alvorligere prognose enn andre. Hos uvaksinerte personer uten milt i Norge er dødeligheten opp mot 75 % hos dem som får sykdommen (7). 

Forekomsten av invasiv pneumokokkinfeksjon i Norge var stigende fram til 2005, da nesten 1100 tilfeller ble meldt til MSIS. Etter introduksjon av 7-valent pneumokokkonjugatvaksine (PKV7) i barnevaksinasjonsprogrammet i 2006, og endringen til 13-valent pneumokokkonjugatvaksine (PKV13) i 2011 har forekomsten av invasiv pneumokokksykdom forårsaket av serotyper som inngår i vaksinene gått ned i alle aldersgrupper, ikke bare hos de vaksinerte. Dette viser at konjugatvaksinen gir god flokkbeskyttelse. Størst har nedgangen vært blant de eldste og blant barn < 2 år.

I samme periode har sykdom forårsaket av serotyper som ikke inngår i PKV13 økt, spesielt i eldre aldersgrupper. Nedgangen i invasiv pneumokokksykdom har derfor flatet ut (4). I perioden 2016 til 2019 ble det meldt mellom 560 og 600 tilfeller per år. Under covid-19 pandemien (2020-2021) ble antall meldte tilfeller med invasiv pneumokokksykdom i Norge nærmest halvert som følge av smitteverntiltak og redusert forekomst av andre luftveisvirus.  I 2024 ble det meldt samme antall tilfeller som før covid-19 pandemien. 

Pneumokokkvaksiner 

To prinsipielt forskjellige typer pneumokokkvaksiner er tilgjengelig. De har ulike egenskaper, som vist i tabell 1. 

*Vist hos barn, usikkert i hvor stor grad det gjelder for voksne og eldre 

Tilgengelige pneumokokkvaksiner beskytter mot et ulikt antall serotyper (tabell 2).  

*Den eneste serotypen i PKV som ikke inngår i PPV23  

Pneumokokkonjugatvaksine 

Pneumokokkonjugatvaksinene (PKV) består av kapselpolysakkarid kovalent koblet (konjugert) til et bærerprotein.  Konjugatvaksiner som er tilgjengelige i Norge i dag har avgiftet mutert difteritoksin (CRM197) som bærerprotein og aluminiumfosfat som adjuvans. Konjugatvaksinene stimulerer T-celler og induserer immunologisk hukommelse og slimhinneimmunitet og har effekt på bæring av pneumokokker i halsen (vist hos barn). En revaksinasjon gir boosterrespons. PKV13 er godkjent for bruk fra 6 ukers alder og brukes i dag i barnevaksinasjonsprogrammet. PKV15 og PKV20 er også godkjent fra 6 ukers alder, men brukes ikke i barnevaksinasjonsprogrammet (9;10).  Begge vaksinene beskytter mot serotypene som inngår i PKV13, og dekker i tillegg henholdsvis 2 og 7 serotyper (tabell 2). Konjugatvaksiner som inkluderer 6A gir i tillegg kryssbeskyttelse mot serotype 6C.  

PKV13, PKV15 og PKV20 beskytter mot serotyper som var årsak til henholdsvis 23 %, 40 % og 64 % av tilfellene meldt med invasiv pneumokokksykdom i Norge i 2022 og 2023 (MSIS).  

Pneumokokkonjugatvaksinene har ATC-kode J07A L02. Koder i SYSVAK er hhv PNE13, PNE15 og PNE20 for de tre konjugatvaksinene.  

Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på www.legemiddelsok.no 

Effekt hos barn 

I utprøvingen av PKV7 hos barn ble det vist at vaksinen gir 97 % beskyttelse mot invasiv pneumokokksykdom forårsaket av vaksineserotypene (11). Oppfølgingsstudier av PKV13 i vaksinasjonsprogram viser 89 % beskyttelse mot invasiv sykdom forårsaket av PKV13 serotyper for fullvaksinerte barn (12;13). Den noe lavere beskyttelsen av PKV13 skyldes noe ulik beskyttelse mot de serotypene som inngår i PKV13 og ikke i PKV7. Vaksinen beskytter også mot otitis media hos barn (14). 

Effekt hos voksne  

Effekt av PKV13 hos voksne har vist 50 % beskyttelse mot invasiv pneumokokksykdom forårsaket av alle serotyper og 75 % beskyttelse mot de serotypene som inngår i vaksinen. Beskyttelsen mot ikke-invasiv pneumokokksykdom er lavere, rundt 40 % mot vaksineserotypene (15;16).  

Det foreligger foreløpig ingen studier om klinisk effekt av PKV15 og PKV20. Immunrespons etter naturlig eksponering av S. pneumoniae eller etter pneumokokkvaksinering kan fastslås ved å måle opsonofagocytose-aktivitet (OPA) og immunoglobulin G (IgG) responser. OPA representerer funksjonelle antistoffer, og er et immunologisk surrogatmål for beskyttelse mot pneumokokksykdom hos voksne. Målinger av antistoffrespons for de 13 serotypene som inngår i både PKV13 og PKV15 antyder at vaksinene har sammenlignbar effekt hos voksne, men med høyere antistoffrespons mot serotype 3 hos de som fikk PKV15. Det er uklart hvilken klinisk betydning dette har. Sammenligning av immunogenisitet (dannelse av nøytraliserende antistoffer) etter vaksinasjon med PKV13 og PKV20 viser tilsvarende respons for de serotypene som inngår i begge vaksinene.  

Indikasjoner og målgrupper for PKV

• PKV13: Brukes for å forebygge invasiv sykdom, pneumoni og akutt otitis media forårsaket av S. Pneumoniae hos spedbarn, barn og ungdom fra 6 uker til 17 år, samt forebygging av invasiv sykdom og pneumoni forårsaket av S. Pneumoniae hos voksne ≥ 18 år og hos eldre.  
• PKV15: Brukes for å forebygge invasiv sykdom, pneumoni og akutt otitis media forårsaket av S. Pneumoniae hos spedbarn, barn og ungdom fra 6 uker til 17 år, samt forebygging av invasiv sykdom og pneumoni forårsaket av S. Pneumoniae hos voksne ≥ 18 år og hos eldre. 
• PKV20: Brukes for å forebygge invasiv sykdom, pneumoni og akutt otitis media forårsaket av S. Pneumoniae hos spedbarn, barn og ungdom fra 6 uker til 17 år, samt forebygging av invasiv sykdom og pneumoni forårsaket av S. Pneumoniae hos voksne ≥ 18 år og eldre.   

Folkehelseinstituttet anbefaler PKV til: 

• Barn iht. barnevaksinasjonsprogrammet
• Personer i definerte risikogrupper, se avsnitt nedenfor om pneumokokkvaksinasjon av risikogrupper 

Kontraindikasjoner 

• Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine  
• Kjent allergi mot noe innholdsstoff i vaksinen  
• Akutt sykdom med feber over 38 °C  

Graviditet 

Det er gjort begrensede undersøkelser for bruk av pneumokokkonjugatvaksine hos gravide kvinner. Gravide med høy risiko for alvorlig pneumokokksykdom må vurdere nytte av vaksinasjon mot ulemper av eventuelle bivirkninger i samråd med lege.

• Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).   

Bivirkninger 

Bivirkninger etter ikke-levende vaksiner oppstår vanligvis i løpet av 1-2 døgn etter vaksinasjon og er kortvarige. Forekomsten og intensiteten av uønskede hendelser etter PKV-vaksinasjon er stort sett den samme ved primærvaksinasjon og boosterdoser, når PKV gis samtidig med andre programvaksiner (17). 

• Lokalreaksjoner i form av rødhet, indurasjon, hevelse, ømhet/smerter hos over 10 %, og hyppigst hos barn > 12 måneder.  
• Feber > 38° hos om lag 1/3 av spedbarn ved samtidig vaksinasjon med DTP-IPV-Hib-Hep B vaksine, sjeldnere hos større barn og voksne. Feber over 39 °C er uvanlig og kan ha annen årsak.   
• Irritabilitet (spedbarn), døsighet/søvnighet, urolig søvn, appetittløshet, hodepine, svimmelhet, uvelhet eller generell sykdomsfølelse de første 1-2 døgn etter vaksinasjon.  
• Oppkast eller diaré er rapportert i alle aldersgrupper, hyppigst hos personer > 50 år.  
• Utslett forekommer sjelden (under 1 promille) hos sped- og småbarn og hyppigere i eldre aldersgrupper.  
• Leddsmerter eller muskelsmerter er rapportert hos mer enn 10 % av vaksinerte > 50 år.  

Hos spedbarn forekommer i enkelte tilfeller en kortvarig episode med marmorert hud, rødflammet utslett eller annen fargeforandring i huden i forbindelse med vaksinasjon, oftest etter DTP-IPV-Hib-Hep B og pneumokokkvaksine. Reaksjonene begynner vanligvis kort tid etter vaksinasjon, og kan innebære utbredt misfarging, ofte hevelse og tydelige smerter i de ekstremitetene vaksinene er injisert i (18). Misfarging og hevelse er ikke alltid direkte relatert til stikksted, men er ofte beskrevet som symmetrisk. Mekanismen for reaksjonen er uklar. Symptomene er kortvarige og går over uten behandling. Hendelsen er ufarlig, og det er svært lav risiko for gjentakelse ved senere vaksinedoser. Denne typen reaksjoner har ikke sammenheng med allergi, og utgjør ikke kontraindikasjon mot gjentatt bruk av de samme vaksinene. 

PKV15 og PKV20 viser gjennomgående lik sikkerhetsprofil som PKV13 hos voksne. De gir noe mer lokale bivirkninger, men disse er ikke alvorlige og har kort varighet. Eldre voksne rapporterte færre bivirkninger enn yngre voksne, uavhengig av hvilken konjugatvaksine de hadde fått.  

Straks-allergiske reaksjoner forekommer i sjeldne tilfeller. 

Anbefalt vaksinasjonsregime for barnevaksinasjonsprogrammet  

Vaksinen injiseres intramuskulært 

• I barnevaksinasjonsprogrammet gis den 13-valente pneumokokkonjugatvaksinen (PKV13) ved alder 3, 5 og 12 måneder. Ved vaksinasjonsstart i første leveår anbefales intervall på 2 måneder mellom 1. og 2. dose og minst 6 måneder mellom 2. og 3. dose. Hvis minimumsintervallene for tre-doseprogrammet ikke er overholdt eller hvis første dose er gitt før 8 uker, anbefales det å gå over til fire-doseprogram. Les mer om dette i kapittel om barnevaksinasjonsprogram i ulike land og tilpasning til norsk program i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI)   
• Ved vaksinasjonsstart i andre leveår (alder 12–23 måneder) anbefales to doser med minst 2 måneders intervall mellom dosene. Tilbys friske barn opp til to år.

Anbefalt vaksinasjonsregime for andre  

Basisvaksinasjon består av én dose ved vaksinasjon fra 2 års alder. Vaksinen gis om mulig minst 2 uker før planlagt splenektomi eller igangsetting av kjemoterapi eller annen immunsuppressiv behandling. 

Varighet av beskyttelsen og behov for boosterdoser 

For pneumokokkonjugatvaksine er det foreløpig ikke grunnlag for å anbefale boosterdoser. Egne anbefalinger gjelder for personer med stamcelletransplantasjon.  

Pneumokokkpolysakkaridvaksine 

23-valent polysakkaridvaksine (PPV23) består av renset kapselpolysakkarid fra 23 serotyper (tabell 2).  PPV23 induserer ikke antistoffer hos barn < 2 år. Vaksinen beskytter ikke mot kolonisering av pneumokokker i øvre luftveier og fører ikke til immunologisk hukommelse (19).  

Vaksinen dekker 73 % av pneumokokkserotypene som har gitt invasiv pneumokokksykdom i Norge i 2022 og 2023. 

Pneumokokkpolysakkaridvaksine har ATC-kode J07AL01 og SYSVAK-kode PNE 01.  

Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på www.legemiddelsok.no 

Effekt 

Beskyttende effekt av pneumokokkpolysakkaridvaksine varierer med grunnlidelse og alder. Hos voksne er beskyttende effekt mot invasiv pneumokokksykdom på 40 %–60 %, men den er lavere for flere av risikogruppene (for eksempel pasienter med immunsvikttilstander) og blant de aller eldste. Beskyttelsen mot ikke-invasiv pneumokokkpneumoni varierer og er noe lavere (30 %–60 %) og på nivå med PKV13 effekt (15).  Varighet av beskyttelse og behov for revaksinasjon er beskrevet i eget avsnitt lenger ned.  

Indikasjoner og målgrupper for PPV 

• Vaksinen brukes for å forebygge sykdom forårsaket av pneumokokker hos barn ≥ 2 år, ungdom og voksne.  

Folkehelseinstituttets anbefaler PPV til: 

• Personer i definerte risikogrupper, se avsnitt nedenfor om pneumokokkvaksinasjon av risikogrupper 

Kontraindikasjoner 

• Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine  
• Kjent allergi eller overfølsomhet mot innholdsstoffer i vaksinen  
• Alder < 2 år fordi polysakkaridvaksiner har dårlig effekt hos så små barn  
• Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C  

Graviditet 

Det er begrenset erfaring med pneumokokkpolysakkaridvaksiner til gravide. Gravide med høy risiko for alvorlig pneumokokksykdom må vurdere nytte av vaksinasjon mot ulemper av eventuelle bivirkninger i samråd med lege. 

• Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).   

Bivirkninger 

Bivirkninger til ikke-levende vaksiner pleier å begynne i løpet av 1-2 døgn etter vaksinasjon og være kortvarige. 

• Lokalreaksjon på injeksjonsstedet. Risikoen for stor og smertefull lokalreaksjon er høyest ved revaksinasjon, men kan også forekomme ved førstegangsvaksinasjon med denne vaksinen. 
• Feber 
• Det er en tendens til hyppigere og kraftigere bivirkninger med økende antall doser og ved korte intervaller mellom dosene (20).  

Anbefalt vaksinasjonsregime 

Basisvaksinasjon består av én dose. Vaksinen gis om mulig minst 2 uker før planlagt splenektomi eller igangsetting av kjemoterapi eller annen immunsuppressiv behandling. 

Dersom pasient også skal ha PKV (f.eks. etter stamcelletransplantasjon eller ved manglende miltfunksjon), skal PKV gis før PPV23. Se eget avsnitt lengre ned.

Varighet av beskyttelsen og behov for revaksinasjon 

Beskyttelsen fra PPV23 faller de første årene etter vaksinasjon i alle aldersgrupper, med en ytterlige gradvis redusert beskyttelse de påfølgende årene (15;21). Det er behov for revaksinasjon med PPV23 for å opprettholde beskyttelse. Revaksinasjon med PPV23 induserer ikke boosterrespons, men en antistoffrespons som ligner den som ble indusert ved første vaksinasjon (20;22). Revaksinasjon etter kort tid (< 2-3 år) fører ofte til dårligere antistoffrespons enn ved første gangs vaksinasjon, og betydelig økt risiko for lokale bivirkninger (23;24). Revaksinasjon etter > 5 år gir ikke mer bivirkninger enn ved første gangs vaksinasjon. Ytterligere doser (tredje eller fjerde dose) øker ikke risikoen for alvorlige bivirkninger (20).  

Fra september 2022 anbefales revaksinasjon hvert 6. år som hovedregel. Antistoffmåling før revaksinasjon er ikke nødvendig.   

De norske anbefalingene setter ingen øvre grense for antall vaksinasjoner med PPV i løpet av livet.  

Pneumokokkvaksinasjon av risikogrupper  

Visse sykdommer og tilstander kan medføre betydelig økt risiko for invasiv pneumokokksykdom hos alle som har tilstanden. Pneumokokkvaksinasjon anbefales derfor til alle personer med slike sykdommer eller tilstander (6). Ved sykdommer og tilstander med varierende risiko for invasiv pneumokokksykdom innenfor samme risikogruppe anbefales en individuell vurdering av behovet for pneumokokkvaksinasjon, tabell 3. 

Valg av vaksine til eldre og risikogrupper  

De fire serotypene som inngår i PPV23, men ikke PKV20, var årsak til 8 % av meldte tilfeller IPD i aldersgruppen ≥ 65 år i Norge i 2022 og 2023. Forskjellen har vært større tidligere. Forskjellen skyldes først og fremst sykdom forårsaket av serotype 9N. PKV13 og PKV15 har såpass lav serotypedekning at de anses som mindre relevante til bruk hos eldre og risikogrupper.   

• Personer ≥ 65 år uten andre risikofaktorer bør tilbys enten PPV23 eller PKV20.   
• Personer ≥ 2 år i risikogruppene som vurderes å ha behov for pneumokokkvaksine bør som hovedregel tilbys enten PPV23 eller PKV20.  
• PPV23 i kombinasjon med PKV kan være aktuelt for noen grupper med særlig høy risiko (se avsnitt under om anbefalt bruk av PKV i kombinasjon med PPV23). 

PPV23 har en bredere serotypedekning enn PKV20, og er billigere, men vaksinen gir ikke immunologisk hukommelse, og for å opprettholde beskyttelse anbefales revaksinasjon hvert 6. år.

PKV20 er dyrere enn PPV23 og har en litt smalere serotypedekning, men gir immunologisk hukommelse, og dermed en beskyttelse som varer lengere enn PPV23. Det er foreløpig ikke nok data til å kunne si noe om behovet for revaksinasjon.  

Lege i samarbeid med pasienten står fritt til å velge vaksinetype ut ifra fordeler og ulemper beskrevet over. Pneumokokkvaksine betales av den enkelte (unntak for blåresept §4, se Bestilling og utlevering av pneumokokkvaksine).

Anbefalt bruk av PKV i kombinasjon med PPV23: 

Bruk av PKV og PPV23 i kombinasjon kan være aktuelt for å gi optimal serotypedekning og en mulig immunologisk tilleggseffekt til personer med særlig høy risiko for invasiv pneumokokksykdom.    

• PKV bør gis først for å gi optimal immunrespons. Det bør gå minst 8 uker fra vaksinasjon med PKV til vaksinasjon med PPV23.  
• For personer som tidligere er vaksinert med PPV23 og hvor det vurderes å være behov for PKV, bør intervallet mellom PPV og PKV være 1 år eller mer (25-28).  

PKV20 i kombinasjon med PPV23 kan være aktuelt for grupper med særlig høy risiko: 

• Personer med anatomisk eller funksjonell miltmangel og som tidligere ikke er vaksinert med PKV, bør få både PKV20 og PPV23. Det kan vurderes revaksinering med PPV23 for denne gruppen etter 3-5 år på grunnlag av antistoffnivå i serum.  Analyse av pneumokokkantistoffnivå i serum gjøres ved Folkehelseinstituttet. Opplysninger om problemstilling og vaksinasjonshistorikk bør følge serumprøven. Les mer i kapitell om pneumokokker i Veileder for mikrobiologisk laboratorieanalyser
• Stamcelletransplanterte bør få en individuell vaksineordinasjon fra behandlende lege som inkluderer minst tre PKV20 og i tillegg PPV23 for bedre beskyttelse. Dersom PPV23 ved feil gis som første dose, bør man se bort fra denne dosen og så snart som mulig gi PKV20 og fortsette med anbefalte intervaller for pneumokokkvaksine. Les mer i kapittel om immunsvikt i vaksinasjonshåndboka.

Bestilling og utlevering av pneumokokkvaksine 

Pneumokokkonjugatvaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet som finansieres over statsbudsjettet. Vaksinen utleveres fra Folkehelseinstituttet. 

For personer uten miltfunksjon, hivpositive og personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon utleveres pneumokokkvaksiner på blå resept § 4. Vaksine på blå resept rekvireres fra apotek eller Folkehelseinstituttet. Resepten må påføres tydelig indikasjon. 

Preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert i Vaksinepreparater og priser.