Spørsmål og svar om HPV-vaksine

Hva er forskjellen mellom HPV-vaksinene som finnes på markedet i Norge?

Det finnes to HPV-vaksiner på det norske markedet. Cervarix (fra 2007) og Gardasil 9 (fra 2015). Den første versjonen av Gardasil (fra 2006) er ikke lengre tilgjengelig i Norge. Oppfølgingstid etter bruk i vaksinasjonsprogram for de tre vaksinene er dermed ulik.

Cervarix har dokumentert en totalbeskyttelse mot livmorhalskreft på 87 – 100% når vaksinen gis i 12-årsalderen^{1, 2}. Totalbeskyttelsen skyldes direkte beskyttelse mot alvorlige forstadier til livmorhalskreft forårsaket av HPV-type 16 og 18, i tillegg til god beskyttende effekt mot HPV-typer som ikke inngår i vaksinen (kryssbeskyttelse)³. I tillegg til den dokumenterte effekten mot livmorhalskreft, har man i England også vist 97% beskyttelse mot alvorlige celleforandringer i livmorhalsen, uavhengig av HPV-type ved bruk av Cervarix i barnevaksinasjonsprogram.

Gardasil (HPV 6, 11, 16, 18) har på samme måte som Cervarix vist totalbeskyttelse mot livmorhalskreft på 88%, uavhengig av HPV-type⁴. Gardasil 9 kom på markedet i 2015. Den inneholder flere proteiner fra høyrisiko HPV-typer, men det er foreløpig ikke publisert data på effekt ved bruk av denne vaksinen i vaksinasjonsprogram. På bakgrunn av data fra en klinisk studie forventes Gardasil 9 (inneholder HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) å kunne gi 90 prosent beskyttelse mot livmorhalskreft^5,. En oppfølgingsstudie som har fulgt skandinaviske kvinner etter en klinisk studie, fant en vaksineeffekt på 100% mot de ni HPV-typene som inngår i vaksinen⁶. Den samme studien anslår at disse HPV-typene står for 80-90 % av alle forstadier til kreft og kreft i livmorhals.  Det betyr at totalbeskyttelsen til Gardasil 9 forventes å være svært god mot de HPV-typene som forårsaker ca 90 % av livmorhalskrefttilfeller.

Livmorhalskreft skyldes alltid en vedvarende HPV-infeksjon som kvinnen har fått mange år tidligere. Kreftformen oppstår i yngre alder enn annen HPV-relatert kreft. I tillegg er det et eget screeningprogram for livmorhalskreft som bidrar til å oppdage forstadier til kreft. Derfor er det bedre dokumentasjon på HPV-vaksinenes effekt mot livmorhalskreft og forstadier til denne kreftformen enn det er mot annen HPV-relatert sykdom. Ettersom HPV-vaksinene har effekt mot infeksjon er det forventet at de også har lignende effekt mot kreft. Annen HPV-relatert kreft oppstår senere i livet, og oppfølgingstiden for å dokumentere effekt etter vaksinasjon er fortsatt for kort. De studiene som er gjennomført viser imidlertid tilsvarende høy vaksineeffekt som mot livmorhalskreft.

Oppsummert

Vaksinene Gardasil (som tidligere er brukt) og Cervarix (som nå brukes) i det norske HPV vaksinasjonsprogrammet har begge vist å gi rundt 90% beskyttelse mot livmorhalskreft etter vaksinasjon av unge jenter i nasjonale vaksinasjonsprogram. Beskyttelsen er uavhengig av HPV-typer. Vaksinenes effekt mot HPV-infeksjon, som er en nødvendig forutsetning for å senere utvikle HPV-relatert kreft, er altså ikke kun relatert til antall HPV-typer som vaksinen inneholder. For Gardasil 9 finnes foreløpig ikke data som viser beskyttelse mot kreft etter bruk i vaksinasjonsprogram, men basert på resultater fra en klinisk studie forventes også Gardasil 9 å kunne gi 90 prosent beskyttelse mot livmorhalskreft. Det er derfor først og fremst beskyttelsen mot kjønnsvorter som skiller Gardasil 9 fra Cervarix.

Hva er de vanligste HPV-relaterte kreftformene hos kvinner og menn?

Hos kvinner er den vanligste HPV-relaterte kreftformen livmorhalskreft, etterfulgt av analkreft og kreft i munn og svelg. Livmorhalskreft skyldes oftest HPV 16 og 18, men kan også skyldes mindre vanlige HPV-typer. Analkreft og kreft i munn og svelg skyldes som oftest HPV-type 16 og 18.

HPV-relatert kreft hos menn forekommer i munn og svelg, anus og penis. De aller fleste HPV-relaterte kreftformer hos menn skyldes type 16 og 18⁷.

Hvorfor har Norge høyere forekomst av livmorhalskreft enn andre nordiske land?

Danmark og Sverige har sett en nedgang i antall tilfeller av livmorhalskreft^8,9. Dette er en forventet effekt av et utvidet vaksinasjonsprogram (opphentingsprogram) som startet tidligere i Danmark (2009) og Sverige (2012) enn Norge (2016). I det danske opphentingsprogrammet fikk unge jenter opp til 16 år tilbud om gratis vaksine samtidig som de startet med vaksinering av 12-åringer i 2009, og tilbudet ble utvidet i 2012 slik at alle kvinner opp til 26 år kunne vaksineres.

I Sverige var det tilbud opp til 18 år fra starten av programmet. I Norge anbefalte FHI opphentingsvaksinasjon ved innføringen av vaksinen i 2009, men dette ble først innført i 2016. Ved å utsette opphentingsprogrammet vil det ta lengre tid å se effekt av programmet. Det er fordi vaksinen gir best beskyttelse når den gis før seksuell debut. Når vaksinen gis senere er effekten lavere fordi noen av de vaksinerte allerede kan ha en HPV-infeksjon. Dette er også grunnen til at alle kvinner, også de som har fått HPV-vaksine, fortsatt rådes til å følge anbefaling om undersøkelse av livmorhalsen (livmorhalsprogrammet).

Vaksinen kan kun forebygge infeksjoner og ikke kan behandle dem. Modelleringsstudier har også vist at å utsette opphentingsprogrammet bidrar til å utsette elimineringen av livmorhalskreft med 4 år, sammenlignet med om man hadde gjort som Danmark¹⁰.

Hvorfor er Norge et av få land som bruker Cervarix i barnevaksinasjonsprogrammet?

Både Finland og Nederland bruker Cervarix i sine barnevaksinasjonsprogram. Formålet med HPV-vaksinasjon i program kan være basert på ulike vurderinger i ulike land. I Norge er formålet med HPV-vaksinasjon i barnevaksinasjonsprogrammet å beskytte mot livmorhalskreft, alvorlige celleforandringer i livmorhalsen og andre former for HPV-relatert kreft og forstadier til dette hos begge kjønn. De to tilgjengelige HPV-vaksinene har ved tidligere anbud blitt vurdert som likeverdige når det gjelder å beskytte mot kreft når de gis til barn i 12-13-årsalderen. I den siste anbudskonkurransen i 2025 blir fortsatt beskyttelse mot HPV-relatert kreft og forstadier vurdert som likt. Innkjøp av vaksiner til barnevaksinasjonsprogrammet følger regler om offentlige anskaffelser slik det er pålagt.  Det er Direktoratet for medisinske produkter som nå har ansvar for anskaffelse av vaksiner til vaksinasjonsprogram. De lyser ut anbudskonkurranse når det finnes likeverdige vaksiner på markedet. For HPV-vaksine tillegges kvaliteten størst vekt. Med kvalitet menes vurdering av vaksinenes effekt og sikkerhet. Prisen er av mindre betydning for valget av vaksine. 

For detaljer om den siste vurderingen av HPV-vaksine til barnevaksinasjonsprogrammet, se tildelingsbrev - om levering av HPV-vaksine til barnevaksinasjonsprogrammet, 2025 (dmp.no). 

Hva hvis det blir kortere intervall enn seks måneder mellom de to dosene?

I barnevaksinasjonsprogrammet skal det planlegges for et intervall på minst seks måneder mellom de to dosene. Dersom de to dosene er gitt med et kortere intervall enn minimumsintervallet på 5 måneder, skal en tredje dose gis minst fem måneder etter andre dose for å sikre tilstrekkelig beskyttelse. HPV-vaksinasjon som startes etter fylte 15 år eller barn som er immunsupprimerte uansett alder anbefales tre doser.  

Kan man kombinere Cervarix og Gardasil 9?

Den generelle anbefalingen er å fullføre vaksinasjon med den vaksinen man begynte med. Det er ikke gjennomført studier som viser effekt mot HPV-relatert kreft eller forstadier etter kombinasjon av vaksinene.

Befolkningsstudiene som viser effekten av Cervarix viser 87-100% effekt mot alvorlige celleforandringer i livmorhalsen og livmorhalskreft, som beskrevet over. Gardasil 9 viser til at den har potensiale til å beskytte mot ca 90% av livmorhalskreft basert på en oppfølgingsstudie av vaksinerte kvinner. Det er derfor ikke grunnlag for å si at det vil være en tilleggseffekt av å vaksineres med Gardasil 9 etter Cervarix, foruten beskyttelsen mot kjønnsvorter.

Når det gjelder beskyttelse mot kjønnsvorter hos personer som tidligere har gjennomført vaksinasjonsregime med Cervarix, er det begrenset med kunnskap om én dose Gardasil 9 er tilstrekkelig. Se for øvrig anbefalt vaksinasjonsregime for Gardasil 9 i preparatomtalen (legemiddelsok.no).

Hvilke bivirkninger har HPV-vaksiner?

De vanligste bivirkningene er kortvarige plager som lokalreaksjon ved stikkstedet, hodepine, tretthet, feber, muskelsmerter, leddsmerter, kløe, utslett, elveblest (urticaria), kvalme, oppkast, diare og magesmerter. Dette gjelder alle HPV-vaksiner. Det er ikke vist at de ulike HPV-vaksinene gir ulike bivirkninger.

I sjeldne tilfeller kan noen reagere med alvorlig allergisk reaksjon på vaksinen. Alvorlige bivirkninger av vaksinen er svært godt undersøkt, og det er gjort mange store studier av vaksinerte jenter over mange år. Disse har vist at vaksinerte jenter ikke har økt risiko for alvorlige sykdommer eller langvarige symptomer sammenlignet med uvaksinerte. HPV-vaksiner er også undersøkt hos gutter. Bivirkninger som er beskrevet etter vaksinasjon av gutter tilsvarer det som er beskrevet hos jenter.

Hvor godt beskytter HPV-vaksine mot kjønnsvorter?

I tillegg til beskyttelsen mot forstadier til kreft, kan HPV-vaksinene også beskytte mot utvikling av kjønnsvorter. Disse vortene kan komme på kjønnsorganene og i området rundt anus. I 90% av tilfellene skyldes kjønnsvorter HPV-typene 6 og 11. Både Gardasil og Gardasil 9 inneholder proteiner fra HPV-type 6 og 11 og har vist å gi svært god beskyttelse mot kjønnsvorter. Dette ble først vist i de kliniske utprøvingene av Gardasil, og siden på befolkningsnivå bl.a. i Australia. I australske registerstudier¹¹ er det vist 98% reduksjon av kjønnsvorter blant kvinner og 92% blant menn som fikk vaksine da de var 12-13 år.

Cervarix inneholder ikke proteiner fra HPV-typene som gir kjønnsvorter, og har heller ikke dette som godkjent indikasjon for vaksinen. En studie som har sammenlignet immunrespons etter vaksinering med Cervarix og Gardasil i England, viser at det ikke dannes spesifikke antistoffer mot HPV-type 6 og 11 etter vaksinasjon med Cervarix¹². I studier gjort på befolkningsnivå der hvor Cervarix er tatt i bruk, er det likevel sett nedgang i forekomst av kjønnsvorter.

Det kan være flere forklaringer til dette, blant annet kryssbeskyttelse mot HPV-typer som ikke inngår i vaksinen¹³. Etter innføring av Cervarix i Storbritannia i 2008 ble det sett en moderat nedgang av diagnostiserte kjønnsvorter på 30% blant kvinner og 24 % blant menn¹⁴, uten tilsvarende nedgang i andre seksuelt overførte infeksjoner. Den samme reduksjonen i forekomst av kjønnsvorter ble sett i en større kohortstudie fra Nederland¹⁵. Forekomst av kjønnsvorter ble ytterligere redusert i England etter overgang fra Cervarix til Gardasil i 2010¹⁶.

Beskyttelsen mot kjønnsvorter er best for de som får vaksine tidlig. En høy vaksinasjonsdekning vil også kunne gi større beskyttelse for alle (flokkbeskyttelse).

Etter 8 års bruk av Gardasil i barnevaksinasjonsprogrammet blant jenter i Norge (perioden 2009-2017) har sirkulasjonen av HPV 6 og 11 sunket i de yngre aldersgruppene. Lav forekomst av sirkulerende HPV og noe kryssbeskyttelse vil kunne ha innvirkning på forekomst fremover.

Hvorfor brukes en vaksine som ikke beskytter mot kjønnsvorter?

Når det vurderes om en vaksine skal innføres i barnevaksinasjonsprogrammet, er en av forutsetningene at sykdommen skal være alvorlig. Stortinget har vedtatt at formålet med HPV-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet er å beskytte mot HPV-relatert kreft og forstadier til kreft. I informasjonen om barnevaksinasjonsprogrammet formidles det at målet med HPV-vaksine er å beskytte mot kreft. Beskyttelse mot kjønnsvorter er en fordel, men har aldri vært avgjørende for valg av vaksine.