De medisinsk mikrobiologiske laboratorienes rolle ved oppklaring av utbrudd av næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser

Referanser til kapitler og avsnitt henviser til metodekapitlene i den nettbaserte Utbruddshåndboka, Veileder i oppklaring av sykdomsutbrudd som skyldes smitte fra mat, vann eller dyr.

Oppdage utbrudd

De medisinsk mikrobiologiske laboratoriene mottar prøver fra flere kommuner og er derfor ofte første instans der utbrudd kan oppdages eller mistanken om utbrudd vekkes. Mistanken kan oppstå ved at laboratoriet mottar et påfallende høyt antall avføringsprøver eller andre prøver i løpet av et begrenset tids­rom, eller ved at samme agens påvises i en uvanlig høy andel av prøvene. Laboratoriene bør derfor bevisstgjøre sine ansatte om muligheten for at utbrudd kan opptre, og etablere rutiner for hvordan utbrudd kan oppdages og varsles.

Varsle

Laboratorier som mistenker eller påviser utbrudd av smittsom sykdom, skal i henhold til MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften varsle kommuneoverlegen i den eller de berørte kommunene (kapittel 5). Det er en fordel om laboratoriene i tillegg varsler Folkehelseinstituttet direkte. Dette er spesielt aktuelt ved utbrudd som omfatter flere kommuner, men der antallet tilfeller i hver enkelt kommune er for lavt til at det er et lokalt problem, og der varsling til kommuneoverlegene følgelig er uhensiktsmessig.

Karakterisere utbruddet

Under etterforskningen av et erkjent utbrudd bør laboratoriene bistå de ansvarlige for oppklaringsarbeidet med opplysninger, blant annet om størrelsen og utbredelsen av utbruddet innen området laboratoriet dekker, hvordan situasjonen utvikler seg, nye kasus som blir verifisert, samt hvilket smittestoff som er involvert. Hva har skjedd, når og hvor skjedde det, og hvem er rammet? (kapittel 8). 

Laboratoriet kan også gi opplysnin­ger om tidligere funn det har gjort av samme smittestoff, hvis slike funn antas å kunne ha betydning for oppklaringsarbeidet. Ved lokale utbrudd er det kommuneoverlegen som skal ha slike opplysninger; ved nasjonale utbrudd er det Folkehelseinstituttet som er mottaker av informasjonen. (Les om definisjonene av lokale og nasjonale utbrudd i kapittel 2)

Gi råd

Ved lokale utbrudd bør laboratoriet gi kommuneoverlegen råd om hva slags prøver som er aktuelle, hvilken emballasje som skal brukes, og hvordan prøvene skal forsendes (avsnitt 7.2). Dersom det er aktuelt å foreta analyser som laboratoriet selv ikke utfører, bør laboratoriet gi beskjed om hvor prøvene skal sendes, slik at kommuneoverlegen kan formidle denne informasjonen videre til legene i kommunen.

Laboratoriet kan henvise til Utbruddshåndboka når det gjelder ansvar, oppgavefordeling og metoder for oppklaring av utbrudd. Ved lokale utbrudd kan Folkehelseinstituttet gi bistand, råd, veiledning og informasjon, dersom kommuneoverlegen ønsker det (kapittel 2). Ved nasjonale utbrudd har Folkehelseinstituttet ansvaret for å drive og organisere det faglige oppklaringsarbeidet innen befolkningen.

Undersøke prøver

Som ledd i oppklaringsarbeidet kan det være nødvendig å undersøke prøver fra nye pasienter som identifiseres under forløpet av utbruddet, fra smittekontakter til pasientene, enkelte befolknings­grupper som er spesielt utsatt for smitte, og fra mistenkte smittebære­re. Sammen med oppfølgingsprøver fra pasienter som tilhører risiko­grupper for smittespredning (avsnitt 12.1), vil dette kunne medføre en betydelig ekstra belastning på laboratoriets rutine­aktivitet.

Ved større, lokale utbrudd bør det derfor etableres et fornuftig prøvetakingsopplegg i samarbeid med kommuneoverlegen. Laboratoriet kan med fordel ta kontakt med kommuneoverlegen for å avtale dette. Dersom prøvetilfanget blir for stort, kan laboratoriet vurdere å samarbeide med andre laboratorier.

Laboratoriet bør henvise til andre laboratorier, dersom det er aktuelt å foreta analyser som laboratoriet selv ikke utfører. Eksempler på agens, der det kan være nødvendig å henvise til andre, er: virus, parasitter, Clostridium botulinum-toksin og tarmpatogene E. coli (særlig DNA-baserte analyser).

Epidemiologiske markøranalyser

I mange ut­brudd er det nødvendig at smittestoffer isolert fra pasienter, smittekontakter, mistenkte smittekilder og smittebærere sammenlignes ved hjelp fenotypiske eller genotypiske markør­analyser for eventuelt å avdekke en smittesammenheng (avsnitt 10.1).

Smittestoffene skal sendes til referanselaboratoriet i medisinsk mikrobiologi som har nasjonalt ansvar for overvåking av det aktuelle smittestoffet i befolkningen, uansett fra hvilken kilde de er isolert, slik at mikrober fra pasienter og mistenkte smittekilder kan verifiseres og sammenlignes (avsnitt 10.1). Smittestoffene må sendes umiddelbart, slik at ikke oppklaringen av utbruddet forsinkes. For de fleste utbrudd skal smittestoffene sendes til Nasjonalt referanselaboratorium for enteropatogene bakterier ved Folkehelseinstituttet. Enkelte agens skal sendes til et annet referanselaboratorium innenfor eller utenfor instituttet.

Liste over referanselaboratorier i medisinsk mikrobiologi finnes på nettsiden Mik Info og på Folkehelseinstituttets nettsider. Dersom det er tvil om hvor smittestoffet skal sendes, kan Folkehelseinstituttet gi beskjed.

• Nasjonale medisinsk mikrobiologiske referansefunksjoner

Identifisere pasienter til intervjuundersøkelser

Grundige pilotintervjuer av utvalgte pasienter er et viktig verktøy for å danne hypoteser om smittekilden under et utbrudd (avsnitt 9.3). Etter at hypoteser er dannet, vil det i mange tilfeller bli igangsatt ana­lytisk epidemiologiske undersøkelser der pasienter og kontrollpersoner intervjues ved hjelp av et strukturert spørreskjema for å avdekke signifi­kante forskjeller i eksponering for potensielle smitte­kilder (avsnitt 10.2). Laboratoriene kan være første instans som identifiserer laboratorieverifiserte kasus til slike intervjuundersøkelser, og må derfor straks gi beskjed til de ansvarlige for utbruddsoppklaringen, slik at intervjuene kan utføres før pasientene glemmer viktig informasjon.