Om legionellabakterier og legionellose
Publisert
|Legionellabakterier finnes i små mengder ”over alt” i naturen, men det er først når de får formere seg over lengre tid i lunkent vann i tekniske installasjoner at de kan medføre smittefare.
Bakteriens vekstbetingelser
Legionellabakterier er gramnegative, heterotrofe (lever av organisk stoff), aerobe (krever oksygen) stavformede bakterier. Typisk størrelse er 2-6 x 0,5 μm.
En rekke faktorer innvirker på vekstforholdene for legionellabakterien.
- Legionellabakterier vokser best ved temperaturer mellom 20 og 50 °C. Vekstoptimum i laboratoriet er 36 °C. Ved temperaturer under 20 °C er formeringen begrenset. Erfaringer viser at i vannsystemer der temperaturen er over 60 °C vil legionellabakteriene ikke etablere seg eller vokse
- Et svakt surt miljø med pH-verdi 6-7 regnes for å være mest gunstig for vekst av legionellabakteriene. De vokser ikke ved pH-verdi under 3 eller over 10. Det er imidlertid påvist legionellabakterier i væskesystemer både ved pH-verdi over 10 og under 3
- Natriumsalter i konsentrasjoner over 1,5 % virker hemmende på legionellabakterien. Dette er antakelig grunnen til at bakteriene ikke trives i sjøvann, men de kan overleve i sjøvann i en viss tid
Legionellabakteriene vokser helst i en biofilm sammen med andre organismer som finnes i vannsystemer, som protozoer, alger og andre bakterier. En etablert biofilm på vannutsatte flater, eller flater under vann, er nærmest en forutsetning for å få etablert en aktiv vekst av Legionellabakterier. Legionella finnes derfor ikke blant de første bakteriene som etablerer seg når en biofilm bygges opp. Under oppbyggingen av biofilmen vil det som regel skje en økning av kimtallet i vannet, og når amøber og andre protozoer har etablert seg, gir biofilmen godt grunnlag for at legionellabakterier kan vokse der. På det tidspunktet kan det være at biofilmen avgir færre bakterier til vannet slik at kimtallet i vannprøver da blir lavere.
Under naturlige forhold har legionellabakteriene bare vært funnet i samkvem med andre mikroorganismer, og intracellulært i protozoer. kan vokse der. På det tidspunktet kan det være at biofilmen avgir færre bakterier til vannet slik at kimtallet i vannprøver da blir lavere. Under naturlige forhold har legionellabakteriene bare vært funnet i samkvem med andre mikroorganismer, og intracellulært i protozoer.
Ved dyrking i renkultur i laboratoriet trenger legionellabakterier tilskudd av aminosyren cystein og løselig jern for å vokse. Dyrking av renkulturer av humane legionellabakterieisolater i laboratoriet skjer mellom 25 ˚C og 43 ˚C med optimumstemperatur på 36 °C ± 1 °C. Vekstoptimum for dyrking av legioneller hva gjelder pH-verdi, er 6,8-7,0.
Legionellaarter og smittefare
Det er beskrevet minst 55 arter av Legionella (inkludert 3 subarter) og over 70 undergrupper (serogrupper). Ikke alle artene er kjent for å gi sykdom hos mennesker.
Statistikken viser at Legionella pneumophila serogruppe 1 er årsak til de fleste smittetilfellene, Nærmere 90 % av de rapporterte tilfellene i Europa i 2009 var forårsaket av denne varianten. mens L. pneumophila serogruppe 2-10 og 14, L. bozemanii, L. longbeachae, L. maceachernii og L. micdadei sto for ca. 2 % av tilfellene (1). Minst 12 andre arter, blant annet L. anisa, L jordanis,L. birminghamensis, L. dumoffi, L. erythra, L feeleii og L. gormanii, har vært assosiert med sykdom hos mennesker (2).
Legionella longbeachae, ble i 2010 påvist i plantejord solgt i Norge. Det er rapportert fra flere land, blant andre Australia, Ny Zealand, Japan og Skottland at bakterier fra plantejord kan være årsak til legionærsykdom hos mennesker.
Legionella longbeachae finnes som andre legionellabakterier, normalt i små mengder i fuktige miljøer, inklusiv jord, og kan under gunstige betingelser formere seg til mengder som kan medføre smittefare for mennesker. Denne legionellavarianten er bare knyttet til smitte via jordprodukter.
I Norge har det blitt påvist to sykdomstilfeller som sannsynligvis var forårsaket av Legionella longbeachae, ett i 2008 og ett i 2010. Ingen av disse pasientene hadde vært på utenlandsreise før de ble syke, og én av dem rapporterte kontakt med plantejord kort tid før sykdommen. Det ble da påvist Legionella longbeachae i prøver fra plantejord som den syke hadde vært i kontakt med. Mikrobiologiske undersøkelser av bakterier fra pasient og jordprøver viste imidlertid ikke samme bakteriestamme, og det er usikkert om vedkommende ble smittet fra plantejorden eller en annen smittekilde.
Antall personer som kan bli smittet, vil avhenge av smittekildens spredningspotensial. Faren for store utbrudd er i hovedsak knyttet til innretninger som kan spre legionellaholdige aerosoler over et stort område med mange folk, for eksempel kjøletårn. Kjøletårn, dusjanlegg og boblebad regnes som de viktigste smittekildene, men også andre kilder som avgir aerosoler (for eksempel luftskrubbere, sprinkleranlegg, fontener og befuktningsanlegg) kan overføre bakterien. Det er ikke kjent at disse bakteriene kan vokse i vanlige kjøleanlegg (klimaanlegg) i biler og hjem.
Innretningens beliggenhet bestemmer hvor mange som kan bli eksponert. Også virksomheter der flere mennesker blir eksponert for aerosoler fra samme kilde over en periode, er viktige. Dette kan for eksempel være dusjanlegg ved helseinstitusjoner eller idrettsanlegg.
Det er vanskelig å beregne risiko for sykdomsspredning fra en innretning basert på kun et fåtall bakterieanalyser. Dette skyldes at vi vil kunne finne legionellabakterier i varierende mengder, og kanskje også i ulike varianter, i etterfølgende prøver fra samme innretning. De vokser vanligvis i biofilm på vegger, og de bringes ut i vannstrømmen eller løsner fra veggene av forhold som kan virke usystematiske.
På grunn av økt smittefare er det særlig grunn til å skjerpe driftsoppfølgingen dersom man finner Legionella pneumophila serogruppe 1. Det samme gjelder dersom det påvises at en spesiell legionellaart/serotype/genotype i en innretning har forårsaket sykdom. Slike innretninger bør være gjenstand for skjerpet kontroll også i tiden etter sykdomstilfellet eller utbruddet.
Også smittekilder for Pontiacfeber er viktige, selv om sykdommen i seg selv er uten store konsekvenser. En innretning som har spredt Pontiacfeber, vil også kunne gi grobunn for legionellabakterier som kan gi opphav til legionærsykdom om ikke tiltak iverksettes. Det er de samme legionella-artene som kan forårsake både legionærsykdom og Pontiacfeber.
Smittemåter
Legionellabakterier overføres ved luftsmitte, dvs. at bakterien trekkes ned i lungene gjennom å puste inn aerosoler som inneholder bakterien. Bakterien kan også smitte ved aspirasjon (vann som trenger ned i luftrøret ved svelging) av vann som inneholder legionellabakterier. Noen forskningsmiljøer mener at dette sannsynligvis er den vanligste smittemåten i sykehus. Vanndråper på medisinsk utstyr som føres ned i lungene, vil kunne medføre at pasienten får legionærsykdom hvis vanndråpene inneholder legionellabakterier.
Aerosoler som inneholder vanndråper med diameter under 5 μm kan lett nå de nedre luftveiene, og mindre dråpestørrelser er derfor de farligste med henblikk på Legionellose. Erfaring har vist at levedyktige legionellabakterier kan transporteres langt med luftstrømmer. Det er aldri påvist smitte fra person til person.
Det er antatt at det vanligvis trengs en høy smittedose for å gi legionærsykdom hos friske personer med et godt immunforsvar. Nødvendig smittedose vil i stor grad være avhengig av den eksponertes helsetilstand. Erfaringene fra utbruddet i Sarpsborg/Fredrikstad i 2005 kan tyde på at det under visse omstendigheter kan være nok med en meget lav smittedose.
Anerkjente risikofaktorer for legionærsykdom er kjønn og alder (menn over 55 år), røyking, alkoholisme, alvorlig underliggende sykdom, immunsupprimering (nedsettelse av immunsystemets virkning ved behandling) og immunsvikt. Mest utsatt er eldre, røykere og mennesker med nedsatt immunforsvar.
Attakraten (andel smittede som blir syke) for legionærsykdom antas å være 0,1-5 % (høyest for personer i risikogruppene), mens attakraten for Pontiacfeber er over 90 %. Pontiacfeber rammer like gjerne unge og friske som gamle og syke.
Sykdomsbilde
Legionellabakterien gir hovedsakelig to sykdomsbilder: Legionærsykdom som er en alvorlig lungebetennelse med høy dødelighet, og Pontiacfeber som vanligvis gir et mildt influensaliknende sykdomsbilde uten lungebetennelse, og som oftest ikke trenger behandling. Fellesbetegnelse for begge sykdommene er legionellose.
Inkubasjonstiden for legionærsykdom er 2-10 dager, vanligvis 5-6 dager. For Pontiacfeber er inkubasjonstiden fra noen timer til 6 dager (vanligvis 3 dager). Mange som blir utsatt for legionellabakterier, utvikler milde eller ingen symptomer.
Legionærsykdom kan initialt gi hodepine, muskelsmerter og slapphet. I løpet av få dager utvikles høy feber, tørrhoste og andre lungebetennelsessymptomer. Magesmerter og diaré kan forekomme. Laboratorieprøver kan vise nedsatt nyrefunksjon. Legionærsykdommen kan ha et alvorlig forløp med en betydelig dødelighet hos eldre og immunsvekkede.
Gjennomsnittlig dødelighet av legionærsykdom i Europa var i 2009 11,3 % i befolkningen generelt, og 31,1 % for smittede i helseinstitusjoner (2). Pontiacfeber gir vanligvis en selvbegrensende, mer influensaliknende sykdom med feber, hodepine, muskelsmerter og tretthet. Symptomene ved Pontiacfeber varer vanligvis 2-5 dager.
Diagnostikk og behandling
Legionærsykdom kan ikke skilles sikkert fra andre lungebetennelser (pneumonier) ved kliniske undersøkelser. En sikker påvisning av legionærsykdom krever laboratoriebekreftede prøver av pasienten. Sykdommen diagnostiseres lettest ved å påvise antigen i urinprøve. Denne prøven er spesifikk for Legionella pneumophila, serogruppe 1, så sykdom forårsaket av andre legionellabakterier avdekkes ikke med denne metoden.
Den sikreste metoden er å påvise bakterien ved dyrkning fra oppspytt fra lungene (ekspektorat). Lungebetennelser medfører imidlertid som regel lite ekspektorat, og det er derfor i mange tilfeller vanskelig å få tilstrekkelig godt prøvemateriale. Bakterien kan også påvises ved dyrkning av blod (trakealaspirat). Ved blodprøver kan det påvises stigning av antistoffer i løpet av 3-6 uker. Vi finner imidlertid bare bakterier i blodet ved et mindretall av pasienter med lungebetennelse. Dette gjør at det ofte er vanskelig å påvise sikker årsak til lungebetennelser.
Laboratoriebekreftelse ved dyrkning er basis for behandling av den enkelte pasient. En slik diagnose danner dessuten grunnlaget for å fastlegge om det er et sporadisk sykdomstilfelle eller om tilfellet hører til et utbrudd. En nøyaktig diagnostikk av enkelttilfeller vil dermed også kunne forebygge fremtidig sykdom ved at smittekilder og smittemekanismer kan bli avslørt.
For å kunne spore smittekilden ved et utbrudd, bør dyrkning av ekspektorat alltid utføres slik at prøvene kan sammenliknes med isolater fra miljøprøver tatt fra mulige smittekilder. Betydningen av dyrkningsdiagnose er så viktig at den bør tilstrebes gjennomført selv om legionellaantigen-test i urin er blitt mer vanlig.
Legionærsykdom behandles med antibiotika. Erytromycin er førstehåndsmiddel ved lette infeksjoner, i alvorlige tilfeller brukes en kombinasjon av to antibiotika (vanligvis et kinolon sammen med et makrolid). Behandling er vanligvis ikke nødvendig ved Pontiacfeber. Ved Pontiacfeber er det ikke mulig å isolere bakterier fra blod- eller vevsprøver, og det finnes heller ikke antigener i urin, men det kan finnes antistoffer i blod.
Kommunehelsetjenestens oppfølging av et mistenkt eller bekreftet tilfelle av Legionellose
Lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle av Legionellose skal i henhold til Forskrift om Meldingssystem for smittsomme sykdommer - MSIS- forskriften (Lovdata) umiddelbart varsle kommunelegen i pasientens bostedskommune. Dersom kommunelegen ikke kan varsles, skal Folkehelseinstituttet umiddelbart varsles. Kommunelegen skal varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Varslingen bør inneholde en vurdering av hvilke eksponeringer pasienten kan ha hatt de ti siste dagene før symptomdebut. Dersom pasienten har vært på et overnattingssted – utenlands eller innenlands – i løpet av disse ti dagene, bør følgende informasjon videreformidles til kommunelegen og Folkehelseinstituttet:
- Navn på hotell eller annet overnattingssted og romnummer (evt. cruiseskip) hvor pasienten bodde
- Navn på eventuell turoperatør
- Tidspunkt for oppholdet og sykdomsdebut
Folkehelseinstituttet formidler disse opplysningene (anonymt) til et europeisk overvåkningsnettverk (ELDSNet), som sammenlikner med tidligere meldinger fra andre land og eventuelt informerer videre slik at tiltak kan iverksettes på overnattingsstedet.
Smittevernansvarlig kommunelege bør, i samarbeid med miljøteknisk ekspertise, følge opp alle tilfeller hvor smitte mest sannsynlig har skjedd i kommunen. Aerosolspredning fra vannsystemer spiller en viktig rolle i spredning av legionellabakterier. Undersøkelse må derfor kartlegge hvilke slike kilder pasienten har vært eksponert for i inkubasjonstiden (2-10 dager). Kommunene skal på forhånd ha oversikt over alle kjøletårn og luftskrubberanlegg. Smittevernlegen har derved muligheten til å vurdere pasientens bevegelser i forhold til disse typer anlegg innen kommunen.
Andre aktuelle situasjoner kan være:
- Opphold på hoteller, campingplasser o.l. (dusj, varmtvann på rom, boblebad og befukter til evt. luftkondisjoneringsanlegg)
- Bruk av offentlige bad (badeland, boblebad, dusjer)
- Varmtvannssystem (dusjer) i pasientens egen bolig
- Opphold i lokaler som har luftkondisjoneringsanlegg for fukting av luften (kontorer, butikker, restauranter o.l.)
- Kontakt med andre vannsystemer som avgir aerosoler (for eksempel sprinkleranlegg og innendørs fontener)
- Opphold på helseinstitusjon
Temperaturen på drikkevann i Norge er vanligvis lav, som regel under 10 °C. Det er derfor normalt ikke nødvendig å foreta undersøkelse av kaldt drikkevann.
Det er ikke grunnlag for tiltak overfor personer i pasientens nærmiljø, bortsett fra å være oppmerksom på eventuelle symptomer dersom disse personene har vært utsatt for samme eksponering.
Første tilnærming til videre undersøkelser er å etterspørre dokumentasjon på hva som er gjort og gjøres for å forebygge vekst av Legionella, som risikovurderinger, drifts- og vedlikeholdsprosedyrer og kontrollrutiner. Spesielt bør det sjekkes om temperaturen på varmtvannet i aktuelle lokaler er for lav. Anbefalt temperatur er minst 70 °C i bereder/varmtvannsbeholder og minst 60 °C på tappepunktet.
En undersøkelse med hensyn til Legionella bør vurderes utført dersom de innledende vurderingene gir indikasjon på at legionellabakterier kan forekomme. Det er viktig å være klar over at det kan finnes ”lommer” i varmtvannssystemer (blindledninger eller ledninger som sjelden eller aldri er i bruk). Her kan Legionella formere seg selv om temperaturen på vannet fram til kraner som er i bruk, er innenfor anbefalte verdier, og selv om kimtallsverdiene ikke er høye.
Dersom det mistenkes at smittekilden er innenfor et overnattingssted eller offentlig bad, bør det tas prøver fra dusj og varmt tappevann, eventuelt fra boblebad og fra befuktere eller kjøletårn, dersom det finnes slike anlegg.
Ved prøvetaking må vi huske at legionellabakteriene vokser intracellulært i amøber som livnærer seg på biofilm som dannes på veggene i utstyr (ledninger, kar o.l.) hvor det står vann. Det er derfor viktig også å undersøke eventuell slam og film på veggene for eksempel i dusjhoder, varmtvannsberedere o.l. i tillegg til vannprøver.
Dersom det foreligger flere mistenkte eller bekreftede tilfeller i kommunen i løpet av uker eller måneder, bør muligheten for et felleskildeutbrudd vurderes. Pasientenes bevegelser de siste ti-femten dagene før symptomdebut bør nøye kartlegges ved intervjuer med pasientene og eventuelt deres pårørende. Strukturerte spørreskjemaer bør benyttes. Ved å sammenlikne opplysninger fra pasientene, kan vi finne fram til felles oppholdssteder hvor en mulig felleskilde kan befinne seg. Isolater fra pasientene kan også sammenliknes gjennom genotyping for å fastslå om det foreligger et felleskildeutbrudd. Jo flere syke som diagnostiseres nøye, jo lettere er det å kunne finne fellesnevnere.
Personbeskyttelse
Legionellabakterier smitter sjelden friske mennesker med et intakt immunsystem, men i enkelte tilfeller kan det være nødvendig å beskytte seg mot mulig smitte.
For innretninger med stor smitterisiko der personell må oppholde seg i utsatte områder for å få utført nødvendig rengjøring, som ved rengjøring av kjøletårn, må innretningen desinfiseres før rengjøring. Rengjøringsmetoder som medfører vannsprut før desinfisering, for eksempel høytrykksspyling, må unngås i størst mulig grad.
Som åndedrettsvern anbefaler Arbeidstilsynet at det brukes en halv- eller helmaske etter CE-klasse EN143, med filter i beskyttelsesklasse P3 (3), som er oppgitt å hindre passasje av virus og bakterier. Følg bruksanvisningen for masken.