Del 8: Helse- og omsorgstjenestene under pandemien
Publisert
|Mye av kampen mot pandemien har blitt ført av helse og omsorgstjenestene, og en viktig forutsetning i pandemihåndteringen har vært å unngå å overbelaste sykehusene. Som et resultat har kommuner og sykehus måttet omdisponere helsepersonell og prioritere hardt mellom pasientgruppene som ikke har hatt covid-19. Kan det få konsekvenser på sikt?
2020 og 2021 har vært spesielle år for sykehus, de kommunale helsetjenestene, legekontor og andre helseinstitusjoner. I mars 2020 ble helseforetakene bedt om å tilrettelegge for 4500 samtidige innleggelser av covid-19-pasienter, blant annet ved å redusere planlagte inngrep til et absolutt minimum (1).
De nasjonale nedstengingene i mars og november 2020 medførte rask og betydelig nedgang i både planlagt aktivitet og hasteinnleggelser i sykehus (1-3). Tall fra Helsedirektoratet viser at det i april 2020 var 43 % færre planlagte døgnopphold i sykehus sammenlignet med samme måned i 2019, og i april 2021 var aktiviteten fremdeles 13 % lavere (4). I pandemiens første uker var det også rundt 30 % færre akutte sykehusinnleggelser, og en samlet nedgang på rundt 10 % gjennom det første pandemiåret (2;5).Også i de øvrige helsetjenestene har det til tider vært betydelig redusert aktivitet, for eksempel blant tannleger, fysioterapeuter og psykologer. For primærhelsetjenestene er bildet noe annerledes. Gjennom pandemien har antallet pasientkontakter i allmennhelsetjenesten vært tilnærmet normalt sammenlignet med 2019, men med færre fysiske kontakter og høyere andel e-konsultasjoner enn tidligere (1).
Hvorfor er dette viktig?
En pandemi stiller store krav til helsetjenesten både når det gjelder kapasitet og kompetanse. Samtidig skal de vanlige oppgavene løses for å ivareta befolkningens helse. De fleste sykdommer tar ikke pause selv om det er pandemi.
Et uventet fall i helsetjenestebruk kan bety at noen pasienter ikke får nødvendig diagnostikk og behandling når de trenger det, eller at det oppstår nye sykdomstilfeller som kunne vært forebygget. Det vil derfor ta tid før vi får oversikt over om og hvordan befolkningens helse ble påvirket av pandemien. En oversikt over aktivitetsnivået kan gi en pekepinn.
Nedgangen i aktivitet var størst i spesialisthelsetjenesten. Hvor store konsekvensene blir på sikt, kommer an på hvilke pasientgrupper og tilstander nedgangen i aktivitet har vært størst for. Det kommer også an på hvor viktige de ulike tjenestene er for å forebygge, diagnostisere eller behandle sykdom.
Helsepersonells evne og mulighet til å prioritere pasienter med størst behov er viktig for å begrense konsekvensene av redusert aktivitet. Det er tegn til at det har skjedd i praksis: for eksempel var ikke nedgangen i 2020 like stor for hasteinnleggelser som for planlagte inngrep.
Pandemien skaper også noen muligheter. Blant annet kan endringene i aktivitet gi ny innsikt i hva ulike deler av helsetjenestene betyr for helsen til befolkningen. Økningen i bruken av e-konsultasjoner kan for eksempel gi mer kunnskap om i hvilke situasjoner og for hvilke pasientgrupper dette er effektive digitale verktøy, og når det kan medføre mangelfull oppfølging (6). Erfaringene fra 2020 og 2021 kan også bidra til viktige lærdommer for beredskapen i helsevesenet til neste krise.
Hvorfor ble aktiviteten lavere?
Vi har sett både en brå nedgang og endring i pasientenes kontakt med helsetjenesten våren 2020, og en langsiktig og mindre nedgang som har vedvart enkelte steder og for enkelte fagområder hittil i pandemien. Det kan være flere årsaker til dette:
- Planlagt aktivitet utsatt: Under den første bølgen av pandemien ble en del planlagt aktivitet utsatt, som for eksempel ikke-akutte kirurgiske inngrep, fordi helsetjenestene måtte forberede seg på at det ville kunne komme mange pasienter med covid-19 (1).
- Smitteverntiltak: Smitteverntiltakene har i seg selv økt arbeidsmengden for helsepersonell med flere nye prosedyrer, som bruk av smittevernutstyr. Tiltakene har også gjort det nødvendig å finne nye måter å organisere møter med pasienter og pårørende på, som kan ha vært mindre effektive enn tidligere og medvirket til redusert kapasitet.
- Tilleggsoppgaver: Helse- og omsorgstjenesten har fått mange tilleggsoppgaver i pandemien. For eksempel kan testing for covid-19 ved de mikrobiologiske laboratoriene ha forskjøvet annen diagnostikk. I kommunene har mange ressurser og helsepersonell blitt omdisponert til testing, smittesporing og vaksinering.
- Pasientatferd: Det er grunn til å tro at en del pasienter på egen hånd endret atferd på grunn av pandemien og kanskje har hatt høyere terskel for å oppsøke helsehjelp enn normalt.
- Lavere sykelighet: Det finnes mye forskning fra før pandemien som tyder på at sykeligheten og dødeligheten i befolkningen totalt sett faller når aktiviteten i samfunnet reduseres (7). Vi har sett at smitteverntiltakene har ført til lavere forekomst av andre infeksjonssykdommer, og gjennom 2020 var det færre dødsfall på grunn av lungesykdommer enn forventet (dødelighet er nærmere omtalt i Del 1)(8). Så langt har det ikke vært rapportert om at press på kapasiteten i sykehusene har truet øyeblikkelig behandling av akutt sykdom. En betydelig del av nedgangen i somatiske hasteinnleggelser kan derfor ha kommet av generelt lavere sykelighet i befolkningen (5).
Nærmere om utvalgte sykdomsgrupper
Psykiatri
I Norge har det vært særlig bekymring rundt effekten av pandemien på behandlingstilbudet innen psykiatri. Alvorlig psykisk syke hadde redusert bruk av tjenester, særlig øyeblikkelig hjelp i poliklinikk, i 2020, sammenlignet med 2019 (2).
Men bildet er ikke entydig. Det var større aktivitet, økt antall nye henvisninger og lengre ventelister i barne- og ungdomspsykiatrien (2). Dette ser vi også i primærhelsetjenesten med en økning i antallet barn og unge med symptomer og diagnose innen psykisk helse sammenliknet med i 2019 (1). Dette er langt på vei i tråd med undersøkelser som viser at den psykiske belastningen av en lang pandemi med sosial distansering og andre smitteverntiltak har vært særlig stor for unge (9).
Hjerte- og karsykdom
Gjennom pandemien har færre oppsøkt akutthjelp for hjerte- og karsykdommer, særlig under den første nedstengingen. For eksempel gikk antallet daglige hasteinnleggelser for hjerteinfarkt på norske sykehus ned med 24 % i pandemiens tre første uker (5) og med 9 % gjennom hele 2020 (2). For spesialisthelsetjenesten under ett viser tall fra Hjerte- og karregisteret en markant nedgang i antallet pasienter med hjerteinfarkt, atrieflimmer og hjertesvikt gjennom 2020 (10). Også her var nedgangen størst i mars og april 2020.
I primærhelsetjenesten var det også en reduksjon i antallet konsultasjoner for hjerte- og karsykdom (1). Sammen med lungesykdommer utgjør hjerte- og karsykdommer sykdomsgruppen med størst prosentvis reduksjon i nye henvisninger (2).
Kreft
Tall fra de regional helseforetakene viser en liten nedgang i innleggelser, kurativ kirurgi og strålebehandling gjennom 2020 sammenlignet med 2019 (2). Samtidig økte antallet cellegiftbehandlinger og polikliniske konsultasjoner. Kreftbehandlingen ble normalisert i løpet av sommeren 2020 og i snitt ble behandling av kreftsykdom noe mindre påvirket av pandemien enn behandling av andre sykdomsgrupper.
Kreftregisterets statistikk viser at antallet nydiagnostiserte krefttilfeller ble vesentlig redusert i den første fasen av pandemien, men at en del av etterslepet ble tatt igjen mot slutten av 2020 (11;12). Nedgangen var særlig stor og vedvarende gjennom 2020 for livmorhalskreft og brystkreft, samt forstadier til disse, trolig på grunn av at screeningprogrammene ble satt på pause i starten av pandemien (12).
Hva bør gjøres nå?
Under pandemien har færre pasienter blitt behandlet på sykehus enn i 2019. Årsakene til dette er sammensatte, og det er foreløpig lite som tyder på at aktivitetsendringene totalt sett har ført til store konsekvenser for folkehelsen. Det er imidlertid flere grep vi bør ta for å følge opp mulige konsekvenser av redusert aktivitet i helsetjenestene:
Identifisere pasientgrupper med behov for oppfølging
Vi har fremdeles ikke god nok kunnskap om nedgangen i hasteinnleggelser og planlagt behandling har medført at visse pasienter ikke har fått nødvendig behandling, og er påført helsetap på sikt. Det er derfor behov for bedre oversikt over hvilke pasientgrupper som har blitt særlig påvirket for å sette i verk kompenserende tiltak. Det er for eksempel grunn til å undersøke om endringene i helsetjenestebruk har slått ut forskjellig i ulike sosioøkonomiske grupper.
Lærdommer for kapasitet og beredskap i helsetjenesten
Så langt i pandemien har helsetjenesten i liten grad vært i situasjoner hvor den medisinske kvaliteten på hastebehandling har blitt svekket på grunn av personellmangel eller arbeidsbelastning. Likevel gir pandemien muligheter for å dra lærdommer og bygge bedre beredskap til neste krise. For å gjøre dette, trengs det mer kunnskap om arbeidsbelastning hos helsepersonell og hvor stor tilstrømningen av ulike typer pasienter kan bli, før det innebærer redusert behandlingskvalitet nasjonalt.
For å stille forberedt til kriser som er så alvorlige at vi ikke kan unngå redusert behandlingskvalitet, er det viktig med mer kunnskap om hvordan helsepersonell med ulik kompetanse kan omfordeles raskt i og mellom helsetjenestene.
