Vibrio- og Shewanellainfeksjoner – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Vibrio- og Shewanellabakterier har sitt viktigste reservoar knyttet til brakk- og saltvann. Arter av disse bakteriene kan forårsake sykdom hos badende under varme somre i store deler av verden, også i norske kystområder.
Om vibrioinfeksjoner
Bakterier i familien Vibrionaceae kan forårsake en rekke sykdommer både hos mennesker og fisk. Nærmere 100 ulike vibrioarter er beskrevet, men kun 10 er kjent å forårsake sykdom hos mennesker. Til tross for at kolera er den mest kjente sykdommen forårsaket av Vibrio over hele verden, er den vanligste sykdommen i den nordeuropeiske regionen vibriose, som forårsakes av ikke-kolera Vibrio-arter, deriblant V. vulnificus, V. parahaemolyticus, V. alginolyticus og ikke-toksigen V. cholerae. Disse artene forekommer naturlig i sjøvann og kan utgjøre en risiko for personer som bader ved vedvarende høye havtemperaturer i områder med lav saltholdighet, for eksempel brakkvann. Disse bakteriene kan gi alvorlig sykdom med sepsis og andre mindre alvorlige infeksjoner ved bading i kystområder med høy vanntemperatur, også i sørlige deler av nordiske farvann. Andre vibrioarter som ikke forårsaker sykdom hos mennesker, er vanlige langs norskekysten og forårsaker fiskesykdommer som kaldtvannsvibriose.
Felles for de ulike vibrioartene som smitter ved bading er at sykdom kan oppstå når bakterien kommer inn i et sår mens man bader og spres videre i kroppen. Spesielt personer med kronisk leversvikt, påvist immunsvikt eller hemokromatose kan utvikle alvorlig sykdom med blodforgiftning, men også friske personer uten underliggende sykdom kan utvikle sykdom. Bakteriene kan også infisere sjømat, vanligvis rå østers. V. vulnificus gir vanligvis mest alvorlig sykdom, V. alginolyticus de minst alvorlige, men alle typene kan gi liknende sykdomsbilder. I Sverige kalles alvorlig sykdom forårsaket av vibriobakterier for ”badsårsfeber".
Høye vanntemperaturer over lengre tid forekommer forholdsvis sjeldent i norske kystområder. Skulle badetemperaturen likevel holde seg nærmere eller over 20º i norske kystområder i flere dager, kan det være en risiko for smitte med vibriobakterier også i sørlige norske kystområder. Mest aktuelt er områder i Oslofjorden, samt Telemark- og Sørlandskysten.
Vibrio vulnificus
Vibrio vulnificus finnes i sjøvann, vanligvis i mer tropiske strøk, og kan i likhet med andre vibrioarter forårsake sykdom hos sjøbadende under varme somre i store deler av verden, inkludert sørlige deler av Norden. Bakterien ble første gang identifisert 1979. Bakterien formerer seg best ved vanntemperaturer over 20º i brakkvann og i sjøområder med lavt saltinnhold og kan opptre sammen med vannblomst (algeoppblomstring). Flest tilfeller av alvorlig sykdom er rapportert fra kystområder nær Taiwan, Sør-Korea, Japan og Mexicogolfen. V. vulnificus infeksjon er den vanligste årsak til dødsfall knyttet til skalldyr i USA. Selv om V. vulnificus-infeksjoner vanligvis regnes som sjeldne i Nord-Europa, ble flere infeksjoner påvist i løpet av den usedvanlig varme sommeren i 2018, inkludert en klynge av alvorlige sårinfeksjoner forårsaket av V. vulnificus etter bading i Oslofjordområdet i Norge.
Vibrio parahaemolyticus
Vibrio parahaemolyticus finnes i sjøvann, plankton og større marine organismer som fisk og skalldyr. Bakterien ble første gang beskrevet som årsak til matforgiftning i Japan i 1951. Den forekommer i kystområder i hele verden, og er en av de vanligste årsakene til utbrudd av skalldyrforgifting i Asia og USA. I Japan er bakterien en hovedårsak til næringsmiddelbårne infeksjoner. Flere utbrudd er beskrevet i Spania hvor kilden har vært kontaminerte østers og krabbe. Bakterien finnes hovedsakelig i varmere sjøvann, men er også isolert i kaldere strøk. Bakterien kan forekomme i Norge ved bading ved høye vanntemperaturer eller gjennom import av kontaminerte produkter for eksempel skjell. Som rapportert i en vitenskapelig studie i 2018, forekom V. parahaemolyticus-infeksjoner hovedsakelig i kystområdene rundt forbindelsessundene mellom Østersjøen og Nordsjøen, spesielt Oslofjorden i Norge, Sørvest-Sverige og Danmark.
Vibrio alginolyticus
Vibrio alginolyticus finnes i sjøvann og ble identifisert som humanpatogen vibriobakterie i 1961. Den forårsaker vanligvis øregangsinfeksjon og sår etter bading, også i nordiske kystområder ved høye sjøtemperaturer. Den kan også i sjeldne tilfeller forårsake sepsis da vanligvis hos personer med påvist immunsvikt eller andre underliggende sykdommer.
Vibrio cholerae non-O1/non-O139
Dette samlebegrepet dekker ulike serogrupper av V. cholerae som ikke forårsaker epidemisk kolera. Disse serogruppene forårsaker vanligvis diaresykdommer som er mindre alvorlig enn kolera. De har ikke epidemisk potensiale. Reservoar for bakterien i sjø- og brakkvann. Serogruppene kan også forårsake septikemi og sårinfeksjoner særlig hos immunsupprimerte.
Andre Vibrioarter
Andre vibrioarter som er kjent for å gi mild sykdom hos mennesker er V. mimicus, V. fluvialis og V. furnissii. Andre arter som V. harveyi, V. metschnikovii og V. cincinnatiensis er rapportert å forårsake milde, enkelttilfeller av sykdom.
Om shewanellainfeksjoner
Shewanellabakterien tilhører familien Shewanellaceae. Bakterien ble isolert første gang i 1931. Shewanella spp. er utbredt i naturen med vanligvis jord og vann som reservoar. Enkelte Shewanella spp. kan forårsake sykdom hos mennesker. Bakterien finnes i sjøvann over store deler av verden, og flest humane tilfeller rapporteres fra varmere områder som Sørøst-Asia,Sør-Afrika og Karibia, men i Danmark er bakterien isolert fra sjøvann over 13°. Smittemåte og sykdomsbilde er de samme som vibrioinfeksjoner, og infeksjon kan gi alvorlig sykdom da vanligvis hos personer med påvist immunsvikt eller andre underliggende sykdommer. Det er økt risiko for shewanellabakterier for badende ved vedvarende høye sjøtemperaturer. Shewanella algae forårsaker de fleste infeksjoner, men også Shewanella putrefaciens kan gi vibrioliknende infeksjoner. Shewanella ssp. har også blitt isolert fra medisinsk utstyr, og i 2003 var det et utbrudd på en kirurgisk avdeling i Sør-Korea. Det er også rapportert om alvorlige sårinfeksjoner i Norge under den eksepsjonelt varme sommeren i 2018.
Også andre bakterier har sitt reservoar i ferskvann og brakkvann og kan forårsake gastroenteritter og i sjelden tilfeller alvorlig sykdom med sepsis, se Aeromonas- og Plesiomonas infeksjoner.
Smittemåte
Smitteoverføring skjer ved bading gjennom hudsår (inkludert nylige tatoveringer). Personer med påvist immunsvikt, eldre personer eller personer med leversykdommer eller hemokromatose er spesielt utsatt. Kan også smitte ved inntak av rå sjømat, særlig ikke-varmebehandlet østers plukket i sjøvann som inneholder bakteriene. Smitter ikke fra person til person.
Inkubasjonstid
V. vulnificus: Ved sårinfeksjon 12 til 72 timer, ved matsmitte 7 timer til noen dager, V. parahemolyticus: 12-24 timer, Shewanella: anslagsvis 3-49 dager.
Symptomer
Vibrio- og shewanellainfeksjoner kan gi samme sykdomsbilde som kan variere fra lettere øregangsinfeksjon, rosen (erysipelas) og sårinfeksjon til mer alvorlig septikemi med utvikling av nekrotiserende fasciitt. Ved matsmitte er symptomer oppkast, diaré og magesmerter som i sjeldne tilfeller kan utvikle seg til septikemi. Septikemei og nekrotiserende fasciitt er vanligvis forårsaket av V. vulnificus eller Shewanella putrefaciens. Infeksjon med V. alginolyticus gir vanligvis mild sykdom med sår- og øregangsinfeksjon.
Diagnostikk
Ved sårinfeksjon dyrkning, ev. blodkultur eller fra pussprøve. Ved gastroenteritt påvisning ved dyrkning fra feces og/eller kvantitativ undersøkelse av mistenkt næringsmiddel. Nasjonale referansefunksjoner for Vibrio cholerae og Vibrio parahaemolyticus er lagt til Folkehelseinstituttet, se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser.
Forekomst i Norge
Sommeren 2018 var det et utbrudd av vibrio- og shewanellainfeksjon langs kysten fra Oslofjorden til og med Sørlandskysten som skyldtes høye badetemperaturer. Sommeren 2018 var en ekstremsommer med uvanlig varme dager over en lang periode. Mer enn 100 ikke-kolera Vibrio- og 20 Shewanella-infeksjoner ble rapportert i Norge, inklusive 8 personer med alvorlige infeksjoner etter bading i Oslofjorden (kystlinjen til fylkene Oslo, Østfold, Akershus, Buskerud, og Vestfold), samt kysten langs Telemark og Agder.Mattilsynet advarte mot å spise rå østers sommeren 2018 fanget i Oslofjorden, samt ved kysten av Telemark og Sørlandet. Vibrio- og shewanella infeksjoner ble meldepliktig i MSIS i juni 2019. I gjennomsnitt rapporteres det om lag 54 tilfeller av vibrio-infeksjoner og 28 tilfeller av shewanella-infeksjoner i Norge per år (2019-2023).
Behandling
Ved sårinfeksjon hos pasienter med immunsvikt eller andre underliggende sykdommer etter bading i sjøvann med høye temperaturer bør man ta kontakt med lokalt sykehus med tanke på innleggelse. Ved milde sårinfeksjoner, øregangsinfeksjon eller gastroenteritt hos ellers friske kan antibiotikabehandling med f.eks. tetracykliner være aktuelt. Ved tvil kontakt lokal infeksjonsmedisinsk avdeling.
Forebyggende tiltak vibrio- og shewanellainfeksjon
Risikoen for smitte med vibrio- og shewanellabakterier ved bading i sjøvann med langvarig høy badetemperaturer kan reduseres ved:
- Personer med åpne sår bør ikke bade i sjøvann hvis ikke såret kan tildekkes med heldekkende, vanntett plaster. Dette gjelder spesielt eldre, personer med leversykdommer, personer med hemokromatose eller personer med immunsvikt (for eksempel personer som bruker immundempende medisiner).
- Personer med immunsvikt, leversykdommer og eldre anbefales å bruke badesko for å hindre at man pådrar seg sår under bading.
- Badestrender bør holdes rene for glasskår og annet som kan forårsake hudrifter og sår i huden.
- Skylling med rent ferskvann etter sjøbad anbefales for alle personer som har sår eller pådrar seg sår under bading. Dette gjelder spesielt personer med immunsvikt, leversykdommer og eldre.
- Risikoen reduseres ved å kun ta korte bad og tørke seg grundig med rent håndkle etter bading.
- Alle som bader med sår eller pådrar seg et sår under bading bør følge med på eventuell forverring av såret og raskt ta kontakt med lege/legevakt ved tegn til sårinfeksjon, feber eller nedsatt allmenntilstand. Gi da beskjed til legen at du har badet. En eventuell infeksjon vil oftest vise seg i løpet av ett til to døgn.
Risikoen for smitte med vibrio- og shewanellabakterier i sjømat:
- God varmebehandling av sjømat fra områder med høy forekomst av disse bakteriene.
- Unngå rå importert sjømat.
- God mat- og kjøkkenhygiene.
Overvåking vekstvilkår i sjøvann
Det finnes ikke noe anbefalt prøvetakingsprogram for å overvåke Vibrio- og Shewanellabakterier i sjøvann. Tilfeldige stikkprøver av badevannet vil kunne gi misvisende informasjon om badevannets innhold av bakterier. Funn av vibrio- eller shewanellabakterier i én prøve fra ett sted kan ikke tolkes som at badevannet generelt inneholder nok bakterier til at forekomsten vil medføre økt risiko for badende. Likedan vil en «ren» prøve ikke med sikkerhet kunne si at det ikke finnes slike bakterier i området. Kompliserende faktorer som strømforhold samt lavvann og høyvann gjør det vanskelig å angi status på badevannet med hjelp av vannprøver for å lokalisere disse bakteriene.
Folkehelseinstituttet innhenter også daglige oppdateringer i forhold til risikokartet for vekst av Vibrio-bakterier fra det Europeiske Smittevernsenteret (ECDC):
Vibrio-kartet er en sanntidsmodell som bruker data som sjøvannstemperatur og saltholdighet for å undersøke de miljømessige egnede forholdene for vekst av Vibrio. Det pågår arbeid hos ECDC for å forbedre denne egnethetsmodellen, som per nå er justert til den baltiske regionen i Nord-Europa og derfor har større usikkerhet for den norske kystlinjen.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ved påvist tilfelle av vibriobakterier hos badende i Norge, bør publikum informeres om risiko for smitte. Ved flere tilfeller med mistanke om matsmitte oppklaring av utbrudd i samarbeid med det lokale Mattilsynet.
Det er ikke praktisk mulig å analysere for vibriobakterier på de enkelte badeplassene.
Kontroll og oppfølging smitte gjennom næringsmidler
Personer som etter smitte med næringsmidler har fått påvist Vibrio spp. (andre enn V. cholerae O1 eller O139) eller Shewanella spp. i avføringsprøve og er:
- personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat (inkl. ansatte i næringsmiddelvirksomhet, serveringssteder og ansatte i barnehager og institusjoner med slikt ansvar) og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming.
- helsepersonell som har direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser for eksempel premature barn, pasienter ved intensivavdeling og lignende.
De bør ikke utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer og før 48 timer etter symptomfrihet. Kontrollprøve anses ikke nødvendig.
Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager) og som har symptomer på matsmitte bør holdes hjemme fra institusjonen til 48 timer etter symptomfrihet. Kontrollprøver anses ikke nødvendig.
For V. cholerae O1 eller O139 se kolera.
Tiltak i helseinstitusjoner
Standard hygienerutiner. Kontaktsmitteregime dersom pasienten har ukontrollerbar diaré eller ikke kan ivareta sin personlige hygiene og da bør pasienten ha eget toalett.
Meldings- og varslingsplikt
Vibrioinfeksjon og Shewanellainfeksjon har vært meldepliktig i MSIS siden 19.6.2019. Vibrioinfeksjon og Shewanellainfeksjon er ikke varslingspliktig ved enkelttilfeller.
Meldingskriterier for vibrioinfeksjoner er laboratoriepåvisning av Vibrio spp. andre enn toksinproduserende Vibrio cholerae O1 eller O139 ved isolering fra et klinisk prøvemateriale eller et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning. Toksinproduserende Vibrio cholerae O1 eller O139 er meldingspliktig som kolera.
Meldingskriterier for shewanellainfeksjoner er laboratoriepåvisning av Shewanella spp. ved isolering fra et klinisk prøvemateriale eller et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning.
Alle tilfeller er hvor det påvises Vibrio- eller Shewanella spp. skal altså meldes til MSIS, både alvorlige og milde infeksjoner.
For begge sykdommene gjelder følgende kliniske- og epidemiologiske kriterier i de tilfellene der det ikke foreligger laboratoriepåvisning: Kliniske kriterier er alvorlig infeksjon med nekrotiserende fasciitt eller septikemi. Med epidemiologisk tilknytning menes eksponering for en felles kilde, eksponering for forurenset mat eller vann der Vibrio spp (andre enn toksinproduserende Vibrio cholerae O1 eller O139) eller Shewanella spp er påvist eller anses som sannsynlig.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overføring med næringsmidler, se Varsling av smittsomme sykdommer.
James Mackay Shewan (1909-1988, Skottland), Edmund Newton Harvey (1887- 1959, USA), Ilja Iljitsj Metsjnikov (1845-1916, Ukraina), A.L. Furniss (England), Cincinnati -by i Ohio,USA, Latin: vibrare (vibrerende), vulnificus (sårdannende), para (ved siden av) hemo (blod), lyticus (oppløselig), putrefaciens (råtnende), fluvialis (tilhørende elv), mimicus (etterligne).