Tularemi (harepest) – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Tularemi, eller harepest, forårsakes av bakterien Francisella tularensis. Sykdommen forekommer hos ville dyr, spesielt hos hare og smågnagere. Mennesker kan smittes gjennom å drikke vann i naturen, etter kontakt med gnagere og deres ekskrementer eller etter flåttbitt og myggstikk.
Om tularemi
Tularemi kalles også harepest, ettersom hare og smågnagere er spesielt utsatt for sykdom. Sykdommen er en zoonose forårsaket av den gram-negative bakterien Francisella tularensis. Det finnes flere underarter. De to som har størst klinisk betydning er F. tularensis subsp. tularensis (type A) og F. tularensis subsp. holarctica (type B). Type A er svært virulent, men opptrer hovedsakelig i Nord-Amerika.
Bakterien regnes som et mulig bioterrorvåpen. F. tularensis subsp. holarctica (type B) er mindre virulent. Type B er utbredt på hele den nordlige halvkule, og er den arten som naturlig finnes i Norge. Sykdomsbildet avhenger av smittemåten for begge typer (1, 2).
Historisk bakgrunn
I 1653 ble det i Norge beskrevet en sykdom som smitter fra lemen (”leemands soet”) der beskrivelsen av smittevei og kliniske ytringsformer er forenlig med det vi i dag kaller tularemi.
I nyere tid ble sykdommen første gang beskrevet fra Tulare county i California i 1911 ved et gnagerutbrudd. Bakterien ble påvist hos mennesker i 1914. Vannbåren smitteoverføring ble første gang dokumentert på 1930-tallet. Et utbrudd som man antar var tularemi, ble beskrevet i Norge i 1890. Første sikre tilfelle i Norge ble påvist i 1929. Vannbårne utbrudd som sannsynligvis skyldtes tularemi, gikk tidligere under navnet lemenfeber eller lemenpest – betegnelser som fremdeles er i bruk i befolkningen.
Større utbrudd er rapporterte fra Bulgaria 1997-2005, Kosovo 1999-2000 og Castilla y León-regionen i Spania i 1997 og 2007. I Sverige rapporteres det jevnlig større utbrudd: i 2000, 2003, 2010, 2012, 2015 og 2019 (3). I 2015 ble det rapportert 500-600 registrerte tilfeller årlig, og i 2019 ble det rapportert i overkant av 1000 tilfeller.
Global forekomst
Tularemi er mest utbredt på den nordlige hemisfære, og forekommer sjelden i tropiske strøk eller på den sørlige hemisfære. Sykdommen er endemisk i Europa og Nord-Amerika (1). Større utbrudd hos mennesker er sett i sammenheng med sykdomsutbrudd blant harer og i år med store smågnagerpopulasjoner (museår).
I 2022 ble det rapportert 620 tilfeller av tularemi i EU/EØS-området (0,14/100 000 innbyggere). Flest tilfeller per 100 000 innbyggere ble rapportert fra Finland, Frankrike, Tyskland og Sverige. Over en femårsperiode (2018-2022) har antall tilfeller i Europa variert noe fra år til år, men totalt sett er antall tilfeller per år relativt stabilt (4). Det er flere europeiske land hvor tularemi ikke er rapportert (Irland, Island, England) (1).
Forekomst i Norge
Tularemi har vært meldingspliktig i MSIS siden 1975. Forekomsten i Norge varierer fra år til år, noe som særlig settes i sammenheng med variasjoner i gnagerbestanden, men som også kan også skyldes andre miljøfaktorer. Flest tilfeller rapporteres fra Øst- og Midt-Norge.
|
Alder |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|
0–9 |
1 |
3 |
- |
6 |
3 |
5 |
3 |
2 |
3 |
9 |
|
10–19 |
8 |
4 |
6 |
4 |
5 |
6 |
4 |
5 |
3 |
5 |
|
20–29 |
2 |
5 |
3 |
4 |
4 |
15 |
6 |
8 |
3 |
15 |
|
30–39 |
6 |
3 |
3 |
14 |
13 |
12 |
10 |
7 |
6 |
12 |
|
40–49 |
8 |
4 |
6 |
14 |
8 |
27 |
18 |
18 |
3 |
20 |
|
>50 |
21 |
23 |
22 |
50 |
25 |
118 |
58 |
55 |
40 |
88 |
|
Totalt |
46 |
42 |
40 |
92 |
58 |
183 |
99 |
95 |
58 |
149 |
|
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|
|
Agder |
2 |
1 |
0 |
13 |
3 |
0 |
3 |
4 |
2 |
5 |
|
Akershus |
5 |
4 |
5 |
6 |
0 |
16 |
8 |
14 |
4 |
24 |
|
Buskerud |
7 |
3 |
1 |
4 |
3 |
6 |
5 |
2 |
2 |
4 |
|
Finnmark |
0 |
2 |
0 |
1 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
1 |
|
Innlandet |
10 |
7 |
8 |
25 |
13 |
110 |
22 |
23 |
15 |
21 |
|
Møre og Romsdal |
0 |
1 |
0 |
0 |
1 |
0 |
1 |
0 |
0 |
1 |
|
Nordland |
1 |
1 |
14 |
1 |
3 |
2 |
1 |
1 |
3 |
4 |
|
Oslo(f) |
4 |
4 |
4 |
6 |
2 |
3 |
6 |
5 |
4 |
25 |
|
Rogaland |
4 |
1 |
0 |
1 |
1 |
1 |
2 |
0 |
0 |
0 |
|
Telemark |
0 |
0 |
0 |
12 |
1 |
5 |
3 |
2 |
0 |
1 |
|
Troms |
0 |
5 |
1 |
0 |
3 |
3 |
1 |
2 |
0 |
0 |
|
Trøndelag |
7 |
6 |
4 |
4 |
15 |
26 |
16 |
7 |
11 |
21 |
|
Ukjent fylke |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
1 |
|
Vestfold |
0 |
1 |
0 |
0 |
1 |
1 |
0 |
1 |
1 |
2 |
|
Vestland |
1 |
1 |
1 |
9 |
8 |
2 |
5 |
4 |
5 |
2 |
|
Østfold |
5 |
5 |
2 |
10 |
4 |
8 |
24 |
30 |
11 |
37 |
|
Total |
46 |
42 |
40 |
92 |
58 |
183 |
99 |
95 |
58 |
149 |
Oversikt over større utbrudd i Norge:
Tularemi hos dyr
Hare som smittes med tularemi dør vanligvis få dager etter smitte, mens for smågnagere er det variasjoner mellom arter. En del smågnagere kan fungere som et smittereservoar i naturen. Hunder og katter blir i liten grad syke av tularemi, men kan ha bakterien i munnhulen en periode etter å ha vært i kontakt med smittebærende sykt eller dødt dyr. Det er uklart hva som er reservoar for bakterien utenom smittede dyr/ insekt, men overlevelse i vann, blant annet i akvatiske amøber har vært diskutert.
Biologisk våpen
Francisella tularensis, og spesielt den høyvirulente underarten subsp. tularensis (type A), er regnet som et agens som har potensiale som biologisk strids- og terrormiddel, ved at bakterien kan spres ved aerosoler eller i drikkevann. Bakterien har svært lav infeksiøs dose, og så lite som 10-50 bakterier er angitt å kunne føre til pneumoni ved inhalasjon (5;6).
Smittemåte
Bakterien kan overføres til mennesker ved direkte kontakt med syke eller smittebærende dyr, via kontaminert drikkevann og ved inhalasjon av støv infisert med ekskrementer eller urin. Mygg og flått kan også overføre smitte fra dyr til mennesker, og i Sverige og Finland er myggstikk rapportert som viktigste smittevei. Laboratoriesmitte gjennom inhalasjon og hudkontakt kan forekomme. Tularemi smitter ikke direkte fra person til person. Infeksiøs dose er lav, det vil si at det skal få bakterier til for å bli infisert (2; 7).
Inkubasjonstid
1-21 dager, vanligvis 3-5 dager. Avhenger av smittemåte og smittedose (8).
Symptomer og forløp
Initialt sees uspesifikke, influensalignende symptomer, som feber, frysninger, hodepine og fatigue. Det er ulike kliniske former av sykdommen, og klinikken avhenger av smittevei (7; 8);
- orofaryngeal - smertefull og sår hals/svelg/mandler med lokal lymfadenitt. Vanligvis etter smitte gjennom mat og vann.
- ulceroglandulær eller glandulær - lokal lymfadenitt med eller uten sår. Vanligvis smitte etter dyrekontakt (oftest på hendene) eller etter insektstikk/flåttbitt.
- pneumonisk. Hoste, brystsmerter, pustevansker. Vanligvis smitte gjennom innånding av bakterien.
- okuloglandulær - øyebetennelse med lokal lymfadenitt. Vanligvis smitte til øyet via hender som har vært i kontakt med syke dyr.
- tyfoid – systemisk febril sykdom uten fokale symptomer som lymfadenitt. Kan variere fra akutt sepsis til kronisk febril sykdom. Sår hals, magesmerter, oppkast og diare kan forekomme. Vanligvis smitte gjennom mat og vann.
I Norge er orofaryngeal, ulceroglandulær og respiratorisk form vanligst.
Den europeiske varianten (type B) av tularemi regnes ikke som dødelig, i motsetning til den amerikanske (type A) hvor dødeligheten ubehandlet kan være opp til 5-30 %.
Diagnostikk
Laboratoriediagnostikk av tularemi gjøres oftest ved serologi, men det er også aktuelt med prøve til agenspåvisning (puss, aspirat, biopsi mm.) med PCR og dyrkning av prøvemateriale. Den serologiske responsen kommer sent, og antistoffer utvikles vanligvis først 2-4 uker etter smitte, men kan påvises flere år senere. Avdeling for medisinsk mikrobiologi ved St. Olavs hospital er nasjonalt referanselaboratorium (stolav.no), og mottar prøver til serologisk undersøkelse, PCR-testing og dyrking.
Ved mistanke om smitte fra drikkevann kan det være aktuelt å analysere vannprøver (brønn e.l.)
Francisella tularensis subsp. tularensis (type A) er kategorisert som smitterisikogruppe 3, mens F. tularensis subsp. holarctica (type B) er kategorisert som risikogruppe 2 i Arbeidstilsynets liste over klassifiserte biologiske faktorer (arbeidstilsynet.no). Laboratoriearbeid med vevsprøver og kulturer av F. tularensis subsp. holarctica bør foregå ved inneslutningsnivå 2 eller høyere.
Behandling
Antibiotika har god effekt, men residiv kan forekomme.
Forebyggende tiltak
Råd og tiltak for drikkevann:
- Ikke drikk vann direkte fra naturen. Vannet kan drikkes etter koking eller annen desinfeksjon.
- Brønner eller oppkommer bør sikres mot inntrenging av overflatevann og mot dyreliv som smågnagere og fugler. Det bør være overbygg eller tett lokk over brønner og oppkommer. Alle rørgjennomføringer, sprekker og hull bør tettes. Ved behov for bistand: Kontakt fagfolk som kjenner til utforming av brønner. Dette kan f.eks. være brønnborefirma og enkelte rørleggervirksomheter.
- Inspiser brønner og oppkommer jevnlig. Fjern døde dyr eller annen synlig forurensning umiddelbart, og ikke drikk eller bruk vannet før det er gjort tiltak for å sikre at vannet er trygt. Kontakt fagfolk som kan bistå med rengjøring og desinfisering ved behov.
- Drikkevann i spredt bebyggelse og på hytta (råd for personer med egen drikkevannsforsyning)
Andre råd for å unngå smitte:
- Unngå kontakt med syke eller selvdøde harer eller smågnagere. Bruk hansker hvis håndtering er nødvendig, og husk god håndvask etterpå.
- Ikke fei opp smågnagerlort (for eksempel muselort i hytta), men bruk heller en fuktig klut, og beskytt hendene med gummihansker. Smitte kan skje ved innånding av støv fra syke dyr eller deres avføring. Av de vanligst brukte rengjøringsmidler i hjemmet kan klorin brukes for rengjøring og overflatedesinfeksjon. Følg brukskonsentrasjonen som står på flasken (1,25 dl klorin i 5 liter vann). Ta hensyn til om overflaten tåler klor.
- Unngå å bli slikket av hunder og katter som nylig har vært i kontakt med selvdødt eller sykt vilt, da de kan ha bakterien i munnhulen.
- Bruk myggbeskyttelse.
- I utsatte områder bør man unngå flåttbitt og insektstikk med bekledning eller insektmidler. Det er viktig med inspeksjon av hud for å fjerne flått.
- Ikke bad i eller vask deg med vann hvor det er synlige rester av døde dyr i vannet.
Det er ingen tilgjengelig vaksine mot F. tularensis
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ingen spesielle tiltak ved påvist enkelttilfelle. Ved flere tilfeller med mistanke om smitte fra felles vannkilde, bør Mattilsynet kontaktes og informasjon gis til alle husstandene med beskjed om oppkok av vannet. Hvis det er forurensning, slam eller døde dyr i brønnen bør dette fjernes, og brønnen desinfiseres før vannet brukes. Hvis man finner døde gnagere, kan disse undersøkes ved Veterinærinstituttet.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av Francisella tularensis ved isolering, nukleinsyreundersøkelse eller antistoff (IgM eller IgG serokonvertering, signifikant antistofføkning i serumpar eller isolert forhøyet antistoff).
- Kliniske kriterier for ulceroglandulær tularemi er hudsår og regional lymfadenopati.
- Glandulær tularemi: forstørrete og smertefulle lymfeknuter uten sårdannelse.
- Okuloglandulær tularemi: konjunktivitt og regional lymfadenopati. Orofaryngeal tularemi: cervical lymfadenopati og minst én av følgende symptomer: stomatitt, tonsillitt, faryngitt.
- Intestinal tularemi: minst én av følgende symptomer: magesmerter, oppkast, diaré.
- Pneumonisk tularemi: pneumoni. Tyføs tularemi: minst én av følgende symptomer: feber uten tidlig lokaliserte tegn eller symptomer, septikemi.
Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra dyr til mennesker, eksponering for en felles kilde eller eksponering for forurenset mat eller vann der Francisella tularensis er påvist.
Ved utbrudd, mistanke om overføring med næringsmidler eller mistanke om overlagt spredning av smittestoffer kan varsling til kommunelege, Folkehelseinstituttet og andre instanser være aktuelt.
– Tulare county - sted i California, USA. Edward Francis (1872-1957, USA)