Skogflåttencefalitt (TBE-virusinfeksjoner) – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Tick-borne encephalitis-virus (TBE-virus) kan forårsake infeksjon i sentralnervesystemet. Viruset smitter gjennom flåttbitt.
Om TBE
TBE-viruset er et arbovirus i familien flaviviridae. Det er identifisert tre subtyper av viruset som benevnes etter sine hovedutbredelsesområder: den vestlige/sentraleuropeiske (W-TBEV/CEEV), den sibirske (S-TBEV) og den fra det fjerne Østen (FE-TBEV). Disse subtypene har ulike geografisk utbredelse, ulike hovedvektorer og gir til dels ulik kliniske manifestasjoner.
Flått forekommer hovedsakelig i kyst- og dalområder med løvskog, kratt og frodig underskog i områder hvor vintrene ikke er for lange og kalde. Det kan være store lokale forskjeller på forekomsten av flått innen en kommune. Sykdommen forekommer helst om sommeren og høsten. Små barn har vanligvis et mildere sykdomsforløp enn voksne. Skogflåttencefalitt må ikke forveksles med Lyme borreliose som skyldes en spirokete som også overføres ved flåttbitt. De to viktigste sykdommene forårsaket av TBE-virus er:
Skogflåttencefalitt
Skogflåttencefalitt, også kalt vestlige- eller sentraleuropeisk encefalitt, ble første gang beskrevet på Åland på 1700-tallet, og smittemåter ble kartlagt først i 1927.
Sykdommen ble på 1930-tallet påvist å skyldes et virus. Vaksine har vært tilgjengelig siden 1976. Mus er reservoar for viruset, og viruset overføres til mennesker gjennom flåttarten Ixodes ricinus. 0,1-1% av flåtten i risikoutsatte områder er infisert. Fugler kan bringe TBE-infisert flått over store avstander slik at sykdommen kan dukke opp i nye områder. Husdyr som hunder kan bli infisert, men det er usikkert om dette kan føre til sykdom.
Sykdommen forekommer i flekkvise, endemiske områder i Skandinavia (Sverige [1,2], Finland (særlig Åland) [3], Danmark (særlig Bornholm) [4]), Sentral- og Øst-Europa, Baltikum og Nordvest-Russland.
I 2022 ble det i EU/EØS-området rapportert 3516 tilfeller av TBE. Flest tilfeller per 100 000 innbyggere ble rapportert fra Litauen, Estland, , Tsjekkia, Slovenia og Sverige. I Sverige kalles sykdommen også for Roslagssjukan og i Finland for Kumlingesjukan.
De to første tilfellene av skogflåttencefalitt smittet i Norge ble rapportert i 1998 og 1999 hos personer som hadde oppholdt seg på Tromøya i Arendal (Agder) i tiden før de ble syke. Sørlandet sykehus har retrospektivt påvist skogflåttencefalitt hos en pasient som var bosatt på Tromøy og hadde vært syk i 1997.
Orientalsk encefalitt
Orientalsk encefalitt, også kalt sibirisk eller Russian springsummer encephalitis, overføres hovedsakelig med flåttarten Ixodes persulcatus (taigaflåtten). Denne forekommer hovedsakelig i barskogområder fra Baltikum og nordlige områder av Russland til de nordlige øyene av Japan. Taigaflåtten er de siste årene oppdaget i nordlige områder av Sverige og Finland, men ikke i Norge.
Den sibirske typen smitte kan blant annet føre til permanente lammelser og hjernehinnebetennelse. Orientalsk encefalitt gir vanligvis de samme symptomer som skogflåttencefalitt, men har et mer alvorlig sykdomsbilde og høyere dødelighet på nærmere 30%.
Sykdommen er utbredt i deler av Øst-Asia, Russland og Estland, men ikke vært rapport i Skandinavia. Sykdommen ble i 1937 vist å skyldes et virus.
Louping ill hos dyr
Louping ill (også kalt byksesjuke) er primært en sauesykdom, men kan også gi sykdom hos rype, storfe, geit, gris og hest. Hos sau kan sykdommen arte seg som alt fra svakt ukoordinerte bevegelser til paralyse, koma og død innen ett døgn. Sykdommen forårsakes av louping ill-viruset (LIV) som tilhører TBE-virus gruppen, som overføres med skogflått i de nordlige tempererte områdene. Smitte til mennesker ble første gang beskrevet i 1934. Sykdommen forekommer primært hos sau i Skottland og andre deler av de britiske øyer, men har siden 1982 også blitt påvist på Sørlandet og i Sunnhordaland, siste gang i 1991.
Louping ill-liknende virus er også påvist i Spania, Bulgaria og Tyrkia. Viruset kan sannsynligvis overføres til mennesker gjennom aerosoler fra materiale fra infiserte dyr, og direkte ved flåttbitt. Sykdomsbilde kan variere fra influensaliknende symptomer, encefalitt, poliomyelittliknende bilde og hemoragisk feber. Et tredvetall tilfeller er beskrevet hos mennesker, de fleste i Skottland. De fleste tilfellene har vært sett hos mennesker som har nær kontakt med sau. Sykdommen er ikke påvist hos mennesker i Norge. En undersøkelse publisert i 2013 viste at 22 av 54 hjortedyr i Farsund-distriktet hadde antistoffer mot TBE-viruset, og åtte hadde antistoffer mot LIV.
Nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer
Helse- og omsorgsdepartementet etablerte i 2013 Nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer (NKFS). Flåttsenteret er organisert som egen enhet ved Sørlandet Sykehus (SSHF) og åpnet i juni 2014.
Senteret tilbyr informasjon og rådgiving om flåttbårne sykdommer, med hovedtyngde på borreliose og skogflåttencefalitt (TBE). Senteret har som mål å bedre og formidle kunnskap om diagnostikk, behandling og oppfølging av personer med flåttbårne sykdommer i hele landet.
Flåttsenteret driver også med forskning, fagutvikling, informasjonsarbeid og undervisning. Flåttsenteret er ikke en behandlingstjeneste, men gir råd og veiledning pr. e-post og telefon. De tar imot henvendelser fra både helsepersonell, pasienter og andre nysgjerrige.
NKFS har utspring i flått-forskningsmiljøet ved SSHF og Universitetet i Agder, og er nært knyttet til klinisk aktivitet og referanselaboratoriet for borrelia ved SSHF.
Smittemåte
Vektorbåren smitte gjennom spytt fra flått når den suger blod. Flått i Norge er aktiv fra april til november. Smitte er også beskrevet gjennom infisert geitemelk. Smitter ikke fra person til person.
Inkubasjonstid
2- 28 dager etter bitt.
Symptomer og forløp
Ved skogflåttencefalitt er det stor variasjon i det kliniske bildet fra asymptomatisk til svært alvorlig sykdom. Bifasisk forløp er vanlig.
- Første fase med feber, hodepine og muskelsmerter av inntil én ukes varighet.
- Etter et feberfritt intervall på ca. én uke, følger hos ca. 30% av de syke symptomer på hjernebetennelse i form av høyere og mer langvarig feber, verre hodesmerter, søvnløshet, forvirring, ev. oppkast, nakkestivhet, muskelsmerter og pareser.
Mange får langvarig rekonvalesens med hodepine, konsentrasjonsvansker og søvnplager. Sekveler i form nevropsykiatriske symptomer, hodepine, balanse- og bevegelses-problemer er vanlige og oppstår hos ca 10 % av dem som får encefalitt.
Dødeligheten (letaliteten) i Vest-Europa er < 1%, mens ca. 3% av de smittede får permanente pareser. Sykdommen har vanligvis et mildere forløp hos små barn.
Orientalsk encefalitt (østeuropeisk type) gir vanligvis de samme symptomer som skogflåttencefalitt, men oftere et alvorligere sykdomsbilde med høyere letalitet.
Diagnostikk
Antistoffpåvisning (IgM og IgG) i serum eller spinalvæske. Undersøkelser utføres bl.a. ved Sørlandet sykehus, Kristiansand og Folkehelseinstituttet. Virus nukleinsyre kan påvises i serum tidlig i sykdomsforløpet (fase 1). Ved mistanke om akutte tilfeller kan urinprøve være et supplerende prøvemateriale i tillegg til serum og spinalvæske som bør tas av alle. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet, se veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser.
Forekomst i Norge
Encefalitt forårsaket av TBE-virus har vært meldingspliktig i MSIS siden 1975, fra 1.7.2012 under sekkeposten "virale infeksjoner i sentralnervesystemet".
|
|
1994-20132 |
|
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|
Under 1 år |
1 |
|
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
1-9 |
5 |
|
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
|
10-19 |
7 |
|
1 |
0 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
4 |
7 |
8 |
|
20-49 |
34 |
|
10 |
4 |
6 |
6 |
7 |
14 |
16 |
30 |
24 |
41 |
|
50 og over |
46 |
|
2 |
5 |
6 |
9 |
17 |
19 |
20 |
35 |
52 |
61 |
|
Totalt |
93 |
|
13 |
9 |
12 |
16 |
26 |
37 |
41 |
71 |
85 |
112 |
Her i landet er sykdomsforekomsten fremdeles lav. Totalt 515 TBE-tilfeller ble meldt i perioden 1994-2023. Av disse var 427 smittet i Norge; langs kysten f.o.m. Flekkefjord t.o.m. gamle Hurum kommune og langs østkysten av Oslofjorden f.o.m. Vestby til svenskegrensen. I disse områdene er det i tillegg påvist TBE-virus i flått og hjortedyr.
Smitteland ved utenlandssmitte var i perioden 1994-2023 Sverige (26 tilfeller), Litauen (7), Sveits (4), Danmark (3), Finland (3), Tyskland (3), Østerrike (3), Latvia (2), Storbritannia (2), samt ett tilfelle fra hver av Estland, Polen, Slovakia og Ungarn.
Om TBE-situasjonen i Norge:
Utbredelse av skogflåttencefalittvirus (TBE-virus)
TBE-viruset forekommer mange steder i Europa, og har i de senere år etablert seg i kystdistriktene i Sør-Norge. I Norge finner vi bestander av skogflått langs kysten fra svenskegrensen i Østfold og nord til Bodø i Nordland. Folkehelseinstituttet har undersøkt flått på enkelte steder i kystnære områder i Agder, Telemark, Vestfold, Buskerud, Akershus, Østfold, Rogaland, Vestland, Møre og Romsdal, Trøndelag, og Nordland.
På de undersøkte stedene i disse fylkene, inkludert sørlige Nordland, er det funnet flått som er bærere av TBE-virus. I de samme fylkene er det også funnet antistoffer mot TBE i serum fra hjortedyr og produksjonsdyr. Der det er påvist TBE-virus i flått, kan man ikke utelukke smitteoverføring til menneske, men det er kun i Agder, Telemark, Vestfold, Buskerud, Akershus og Østfold at det er påvist smitte hos mennesker.
Behandling
Ingen spesifikk behandling mot infeksjon.
Forebyggende tiltak
Ved ferdsel i områder med mye flått anbefales det er å bruke lange bukser og være godt tildekket ved anklene når man ferdes på områder med mye flått. Det anbefales å gå på stier i stedet for på steder med høyt gress, lyng og kratt. Bruk av insektmidler med dietyltoluamid på hud og klær reduserer antall flått som fester seg. Det er som regel ikke mulig å foreta en bekjempelse av flått i naturen. For å redusere forekomsten av flått kan det hjelpe noe hvis man fjerner høyt gress, busker og kratt.
Etter ferdsel i områder med mye flått bør man inspisere huden, spesielt hos barn. Likeledes bør man lete etter flått på tøyet, også på vrangen. Det anbefales å dusje for å skylle bort flått som ikke har festet seg. Flått fjernes best ved å trekke den rett ut ved hjelp av pinsett eller fingre. Smøring med fett eller bruk av eter anbefales ikke.
Personer som blir bitt av flått kan ikke være blodgiver før etter 4 uker.
TBE-vaksine
Les om vaksinen og vaksinasjonsanbefalinger i vaksinasjonshåndboka:
Det er ikke kjent om vaksinen har noen effekt dersom gitt etter eksponering, dvs. etter flåttbitt. Ved bitt av flått i endemiske områder bør lege oppsøkes ved symptomer.
Tiltak ved enkelttilfelle
Ingen spesielle tiltak.
Meldings- og varslingsplikt
Kriterier for melding er et klinisk forenelig tilfelle av encefalitt og/eller meningitt og minst ett av følgende fem laboratoriekriterier:
- TBE-spesifikke IgM- og IgG-antistoffer i blodet, eller
- TBE-spesifikke IgM-antistoffer i CSF (cerebrospinalvæsken), eller
- Serokonvertering eller firedobling av TBE-spesifikke antistoffer i parede serumprøver, eller
- Påvisning av TBE-viral nukleinsyre i en klinisk prøve, eller
- Isolering av TBE-virus fra en klinisk prøve
Ved tolking av serologi bør det tas hensyn til tidligere eksponering for flavivirus og flavivirus vaksinasjonsstatus. Tilfeller bør bekreftes med serum nøytralisasjonstest eller tilsvarende.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser kan være aktuelt ved utbrudd, se varsling av smittsomme sykdommer.
Latin: flavus (gul), ricinus (flått). Russisk: taiga (skog) - benevnelsen på det sibirske barskogsområdet mellom steppene i sør og tundraen i nord). Gml. skotsk: louping (hoppe i luften). Arbovirus: arthropod-borne virus. Kumlinge - kommune på Åland, Roslagen - kystområde Midt-Sverige.