Dermatofyttinfeksjoner (ringorm) – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Betegnelsen ringorm brukes om soppinfeksjon i huden som danner flate, ringformete lesjoner, men omfatter alle overflatiske soppinfeksjoner i hud. Ringorm forårsakes av dermatofytter. Fotsopp brukes gjerne som betegnelse på soppinfeksjon i huden på føttene og er trolig blant de vanligste hudlidelsene i Norge.
Om ringorm
Ringorm er en smittsom soppinfeksjon i hud forårsaket av dermatofytter. Andre betegnelser på slike soppinfeksjoner er tinea og dermatofytoser (1). Ringorm forekommer i alle deler av verden, med særlig høy forekomst i tropiske og subtropiske områder med varmt og fuktig klima. Globalt er det estimert at soppinfeksjoner i huden affiserer mer enn 20-25 % av verdens befolkning (2-4).
Dermatofytter er filamentøse sopp, dvs. at de danner hyfer og vokser ved longitudinell ekstensjon og forgreninger (mycel). Formeringen skjer ved spredning av sporer. Når soppen formerer seg blir det en lokal betennelse i huden som ofte medfører at soppen her blir bekjempet, men samtidig brer seg utover fra infeksjonsstedet i et ringformet mønster, derav navnet ringorm.
Soppene lever av keratin (protein) som finnes i overhuden, hår og negler, og kroppen reagerer mot soppenes avfallsprodukter med betennelsesreaksjoner. Noen soppinfeksjoner, for eksempel fotsopp, vil bare forårsake en mild betennelsesreaksjon som ikke igangsetter en effektiv immunrespons. Det gjør at infeksjonen ofte blir kronisk uten behandling og lett kan smitte andre. Andre soppinfeksjoner, som ringorm på kroppen, gir en sterk betennelsesreaksjon som vanligvis forsvinner av seg selv.
Klinisk har soppinfeksjonene navn etter lokalisasjon:
- Ringorm på kroppen (tinea corporis): Ringformete hudlesjoner hvor som helst på kroppen. Forekommer i alle aldre, men er vanligere hos barn. Mer vanlig i land med varmt klima.
- Ringorm i ansiktet (tinea faciei): Gjerne ringformete hudlesjoner i ansiktet, kan forverres av soleksponering.
- Ringorm i hodebunnen (tinea capitis): Svært smittsom, forekommer spesielt blant barn, mer sjelden hos voksne.
- Skrittsopp (tinea cruris): Ringorm i lysken og underekstremiteter, ses nesten bare hos menn og forekommer oftere under varme klimaforhold.
- Neglesopp (tinea unguium): Gir gulaktige, fortykkede, porøse og etter hvert deformerte negler. Angriper vanligvis tånegler. Forekommer vanligvis hos voksne, noe mer vanlig hos menn.
- Skjeggsopp (tinea barbae): Nesten alltid forårsaket av sopp fra dyr.
- Sopp i håndflater (tinea manum): Ligner fotsopp, men kan gi en kraftigere hudreaksjon.
- Fotsopp(tinea pedis): Forekommer vanligvis blant ungdom og voksne og sjelden hos barn.
Det er tre hovedreservoarer for dermatofytter:
- mennesker (antropofile dermatofytter)
- dyr (zoofile dermatofytter)
- jord (geofile dermatofytter).
I Norge forårsakes de fleste tilfeller av ringorm av antropofile dermatofytter med smitte fra person til person. Zoofile arter smitter til mennesker gjennom kontakt med ulike dyrearter, hovedsakelig hund, katt, hest, gnagere og storfe. Geofile arter kan smitte til mennesker ved kontakt med jord. De zoofile og geofile artene spres i liten grad fra person til person.
Det er over 40 arter av dermatofytter som kan gi infeksjon hos mennesker, de vanligste er slektene Trichophyton, Microsporum og Epidermophyton. Disse finnes vanligvis ikke på normal hud. Forekomsten av dermatofyttartene varierer i forskjellige deler av verden, men den vanligste arten er Trichophyton rubrum (5;6). Soppartene trives i varmt og fuktig miljø og forekomsten er spesielt høy i tropiske og subtropiske områder.
De vanligste artene blant dyr i Norge er Microsporum canis og ulike typer Trichophyton, og disse soppartene kan overføres til mennesker ved kontakt med dyr. Hovedvert for Microsporum canis er hund og katt og kan overføres til mennesker ved kontakt med katter og hunder som ofte er asymptomatiske. For informasjon om ringorm hos dyr, se Ringorm (vetinst.no)
Resistens
De siste årene har det internasjonalt blitt rapportert om økende forekomst av resistens mot terbinafin, som er førstevalgspreparat ved infeksjoner forårsaket av dermatofytter. Dette gjelder hovedsakelig artene Trichophyton rubrum og Trichophyton indotineae (6). Terbinafin-resistens hos T. rubrum ble første gang påvist i 2003 og er senere påvist hos mange Trichophytonarter. Over 70 % av T. rubrum og T. indotineae i India er terbinafinresistente (7). T. indotineae ble først identifisert i India, og har de siste årene blitt påvist i mange land, inkludert i Europa, med økende resistens mot terbinafin (8-10).
Utstrakt bruk av reseptfrie kombinasjonspreparater som inneholder antimykotika og topikale glukokortikoider er antatt å være en medvirkende årsak til økningen i forekomst av resistens (6), men årsaksmekanismene er trolig sammensatte. Økt oppmerksomhet og mikrobiologisk prøvetaking, spesielt ved reiseanamnese og behandlingssvikt, er viktig (11). Prøvetaking, særlig ved usikker klinisk diagnose, kan også forhindre unødig bruk av antimykotiske midler.
Smittemåte
Ringorm overføres hovedsakelig ved direkte hudkontakt med infiserte personer eller dyr. Ringorm kan også overføres indirekte ved kontakt med forurensede overflater, tekstiler og gjenstander, for eksempel hårbørster, kammer, sengetøy og håndklær.
I barnehager kan ringorm spres indirekte fra person til person gjennom felles kontakt med matter, leker eller andre fellesgjenstander. I idretter som bryting kan soppene spres gjennom direkte kroppskontakt eller felles bruk av matter.
Fotsopp kan overføres i fuktige miljøer, blant annet via våte badegulv, garderober og dusjer.
Neglesopp smitter i liten grad.
Inkubasjonstid
Varierende, vanligvis 1-2 uker.
Symptomer
Symptomer avhenger av lokalisasjon. Ringorm på kroppen (tinea corporis) gir vanligvis et klassisk symptombilde med flate, rødlige lesjoner med størst aktivitet i kantene slik at de som oftest får en ringform.
Fotsopp (tinea pedis) kan gi kløe og avskalling av hud mellom tærne, spesielt mellom fjerde og femte tå, eller tørr og flassende hud under føttene. Infeksjonen er ofte tilbakevendende.
Skrittsopp (tinea cruris) er ofte skarpt avgrenset og går nedover lårene på begge sider. Kløe og irritasjon er spesielt vanlig ved skrittsopp.
Neglesopp (tinea unguium) gir misfarging og fortykket og sprø negl. Kan gi løsning av negleplaten fra neglesengen (onykolyse).
Skjeggsopp (tinea barbae) gir utbredte betennelser med skorpedannelse.
Hodebunnssopp (tinea capitis) kan gi ulikt klinisk bilde – ofte forekommer enten lett skjelldannelse, flekkvis hårtap og mild betennelsesreaksjon eller kraftig inflammasjon og ev. kerion celsi (betennelsesinfiltrat i huden som skyldes inflammatorisk respons på soppinfeksjon) (12).
Soppinfeksjon kan i sjeldne tilfeller også forårsake kløende utslett, eventuelt med små blemmer, på andre deler av kroppen (mykid). Årsaken er antakelig immunologisk betinget, med en form for allergi mot komponenter i soppen som fraktes til andre områder på kroppen med blodsirkulasjonen.
Diagnostikk
Mikroskopisk påvisning av sopptråder (hyfer), påvisning av sopp-DNA ved PCR-undersøkelse eller dyrkning fra hudavskrap. Rekvisisjon bør inneholde kliniske opplysninger, inkludert informasjon om behandling dersom dette er forsøkt, kontakt med dyr og nylig utenlandsreise.
PCR gjøres ved de fleste laboratorier og mange laboratorier gjør også dyrkningsundersøkelser. Nasjonale referansefunksjoner for soppsykdommer er lagt til Helse Sør-Øst RHF ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet.
Primærlaboratoriene bør være spesielt oppmerksomme på korrekt identifikasjon av arter med kjent resistens (spesielt T.rubrum og T.indotineae), samt informasjon om uttalt sykdom og terapisvikt som tilsier at prøven bør dyrkes og at isolatet bør resistenstestes (fenotypisk og/eller genotypisk). Videresending av isolater til referanselaboratoriet er aktuelt ved mistanke om resistens og ved behov for hjelp til endelig artsidentifikasjon. Dyrkning er også viktig ved mistanke om utbrudd, og ved negativ PCR der det er klinisk mistanke om dermatofytose.
Forekomst i Norge
Ringorm er ikke meldingspliktig i Norge, og det finnes derfor ingen nøyaktig oversikt over forekomsten.
Behandling
Behandlingsvalg og varighet av behandling avhenger av lokalisasjon på kroppen og hvor utbredt infeksjonen er. Lokalbehandling med antimykotiske preparater er som regel tilstrekkelig ved hudinfeksjon. Mest brukt er terbinafin eller preparater i imidazolgruppen. Ved affeksjon av hår og negler er systemisk behandling indisert. Systemisk behandling kan også være indisert ved utbredte/residiverende hudinfeksjoner. Systemisk behandling kombineres ofte med lokalbehandling.
Ved utbredte lesjoner eller mistanke om behandlingsresistens er det særlig viktig å ta prøve for identifikasjon og ev. resistenstesting.
Forebyggende tiltak
Soppene som forårsaker ringorm trives i fuktig og varmt miljø og kan overleve over tid på overflater, gjenstander og i tekstiler. Desinfeksjon av flater, for eksempel med klorholdige midler og vask av tekstiler på minst 60 grader er viktige tiltak for å forebygge videre spredning. Soppene overlever frysing (5;14).
Følgende råd gjelder for å forebygge og hindre videre spredning av ringorm :
- Ha god håndhygiene, spesielt ved kontakt med dyr.
- Bruk sandaler i offentlige bad og garderober.
- Hold huden ren og tørr.
- Unngå å dele personlige artikler som håndklær, klær, sengetøy og hårbørster med andre.
- Dersom du mistenker at kjæledyret ditt har ringorm bør du ta det med til dyrlegen som kan vurdere behandling.
Følgende råd gjelder for å forebygge videre smitte dersom du har fått påvist ringorm:
- Ha god håndhygiene
- Hold huden rundt utslettet tørr og ren.
- Unngå å klø på utslettet for å hindre at det dannes sår som kan bli infiserte og for å forebygge spredning av soppinfeksjonen til andre deler av kroppen.
- Bruk løstsittende klær, for eksempel løstsittende bomullsundertøy ved soppinfeksjon i lysken.
- Vask tekstiler som håndklær og sengetøy jevnlig på minst 60 grader.
- Unngå å dele personlige artikler som håndklær, klær og hårbørster med andre.
- Rengjør gjenstander og flater som du berører jevnlig.
- Unngå treningssentre og badeanlegg /svømmehaller frem til behandling er igangsatt.
- Ved fotsopp bør du bruke sandaler i offentlige bad og garderober.
- Fullfør behandlingen som er anbefalt av lege.
- Mens behandlingen pågår bør du skifte klær, inkludert undertøy og sokker daglig og vaske disse på minst 60 grader før de brukes igjen.
- Dersom flere personer i husstanden eller ev. andre i miljøer med tett kontakt er smittet, bør alle behandles samtidig.
- Ta kontakt med lege dersom du ikke blir kvitt infeksjonen.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Dermatofytter kan lett spres i husstander og i miljøer med tett kontakt mellom personer. Ved påvisning/mistanke om infeksjon bør man unngå å dele personlige artikler, som håndklær. Mens behandlingen pågår, bør tekstiler vaskes hyppig på minst 60 grader. Ved tinea capitis bør hårbørster og kammer kastes, ev. desinfiseres ved å legge dem i klorholdig løsning. Anbefalt konsentrasjon for desinfeksjon er 0,1 % natrium hypokloritt, som tilsvarer 1,25 dl husholdningsklorin (4%) i 5 L vann (13;14). Luer bør vaskes på minst 60 grader. Ved påvisning av ringorm anbefales undersøkelse av husstandsmedlemmer og ev. andre som har hatt tett kontakt med tilfellet slik at disse også kan behandles hvis de er smittet. Det er viktig at alle i husstanden med symptomer behandles samtidig for å hindre videre smitte innad i husstanden.
Utbrudd av ringorm kan forekomme i husstander og barnehager og er også beskrevet i sports-/brytermiljøer, samt andre miljøer med tett kroppskontakt (15;18).
Ved utbrudd i barnehager bør barna undersøkes.Hvilke barn som bør undersøkes avgjøres lokalt, avhengig av kontakt på tvers av grupper/avdelinger, omfang av utbruddet m.m. Barn som er smittet bør behandles. I tillegg bør håndhygiene innskjerpes, og felles bruk av håndklær og tekstiler bør unngås. Felles leker og matter bør rengjøres regelmessig. Desinfeksjon med klorholdige midler eller spritløsninger kan være nødvendig. Barn kan gå i barnehage eller skole dagen etter at behandling er igangsatt og i behandlingstiden.
Ved utbrudd i sports-/brytermiljøer eller andre miljøer hvor personer har tett kroppskontakt bør alle nærkontakter undersøkes, og felles utstyr bør rengjøres/desinfiseres.
Tiltak i helsetjenesten
Basale smittevernrutiner. For å hindre videresmitte til andre pasienter er det spesielt viktig med håndhygiene og rengjøring/desinfeksjon av flater og pasientnært flergangsutstyr.
Meldings- og varslingsplikt
Ikke meldingspliktig til MSIS. Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved omfattende utbrudd eller ved smitte fra dyr, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Gresk: thrix (hår), phyton (plante), epidemis (på hud), sporos (sæd), latin: tinea (larve, orm).