Miltbrann (anthrax) – håndbok for helsepersonell

Om miltbrann

Miltbrann skyldes Bacillus anthracis som er en sporedannende gram-positiv stavbakterie. Sporene er svært robuste og kan ligge inaktive i jordsmonnet i flere tiår for så å utløse sykdom ved kontakt med mennesker eller dyr. Bakterien gir som regel hudsykdom, som oftest gir relativt mild sykdom og er selvbegrensende. Affeksjon av andre organsystemer gir vanligvis alvorlig sykdom. Sykdommen kan behandles med antibiotika. Utbrudd blant dyr og mennesker kan oppstå når gamle dyregraver med miltbrannkadavre blir blottlagt slik at beitende dyr blir eksponert for sporer.

Biologisk våpen

Bakterien har et potensial som et biologisk stridsmiddel gjennom å spre smitte til dyr eller ved luftspredning til mennesker i en krig- eller terrorsituasjon. Under og etter annen verdenskrig har miltbrannbakterier vært produsert med tanke på biologisk krigføring av blant annet Japan, USA, Sovjetunionen og land i Vest-Europa. I 1979 var det et uhell ved en biovåpenfabrikk i Sverdlovsk (dagens Jekaterinburg) i Russland. Uhellet førte til luftsmitte med miltbrannbakterier og 66 personer døde. I USA i 2001 ble det sendt ut ”miltbrannbrev” av ukjente avsendere med pulver som inneholdt miltbrannsporer. Totalt ble 22 syke hvorav 5 av disse døde (4;5).

Epidemiologi

Global forekomst

Sykdommen er enzootisk i de fleste afrikanske og asiatiske land, og i flere områder i sørøstlige Europa, Australia og Amerika. Det rapporteres jevnlig enkelttilfeller og mindre utbrudd av miltbrann hos mennesker i områder der sykdommen forekommer hos dyr. I EU/EØS-området er miltbrann en uvanlig sykdom, med kun sporadiske tilfeller. I 2022 ble det i rapportert 13 humane tilfeller av miltbrann fra Kroatia, Romania og Spania, og i tillegg ni sannsynlige tilfeller fra Kroatia. Dette er en økning sammenlignet med tidligere år, da der ble rapportert totalt 11 tilfeller i perioden 2018-2021. Økningen kan forklares med et stort utbrudd blant storfe i Kroatia (6). Det rapporteres også om utbrudd og enkelttilfeller av injeksjonsmiltbrann hos stoffmisbrukere. I 2009-2010 var det et utbrudd blant misbrukere i Skottland med 119 tilfeller, hvorav 47 var bekreftede tilfeller og 14 dødsfall. Det var også i dette utbruddet 5 tilfeller blant misbrukere i England og 2 tilfeller i Tyskland. I perioden juni 2012 til mars 2013 var det et nytt miltbrannutbrudd blant heroinmisbrukere i fire europeiske land, deriblant Danmark med 15 rapporterte tilfeller. Disse utbruddene skyldes sannsynligvis kontaminert heroin (7).

Forekomst i Norge

B. anthracis er nominativt meldepliktig til MSIS. Siste rapporterte tilfelle i Norge var i 2000 (injeksjonsmiltbrann). Dette var det første kjente tilfellet i verden av systemisk miltbrann som skyldes injiserende stoffmisbruk. Miltbrann hos dyr ble sist påvist i 1993, da hos storfe.

Smittemåte

Vanligste smittemåte er gjennom direkte kontakt med kontaminert materiale gjennom mindre sår og defekter i hud, og dette gir vanligvis hudmiltbrann. Det kan dreie seg om kontakt med kontaminerte dyreprodukter, som bein, hud, dyrehår/ull eller dyreskrotter/kjøtt. Inntak av kjøtt fra syke eller døde dyr kan gi alimentær miltbrann (næringsmiddelbåren). Innånding av støv med sporer i kan gi lungemiltbrann, f.eks. ved oppvirvling av støv med rester av hud eller hår. Injeksjon av sporer kan gi injeksjonsmiltbrann, f.eks. gjennom kontaminerte sprøytespisser ved rusmisbruk. Smitte mellom mennesker er ikke påvist.

Direkte smitte til mennesker fra jordsmonn forurenset med miltbrannsporer skjer svært sjeldent. Det mangler fortsatt en del kunnskap rundt forhold rundt smittemåte og smittespredning som vi har manglende kunnskap om.

Inkubasjonstid

Vanligvis 1-7 dager. Hvis antibiotikaprofylakse gis, kan imidlertid inkubasjonstiden bli lengre.

Symptomer og forløp

Symptombildet avhenger av smittemåte. Ved hudmiltbrann ser man sjelden uttalte allmennsymptomer, men de andre formene har et mer alvorlig forløp som starter med generelle influensalignende symptomer og som deretter hurtig utvikles til alvorlig sepsis (8).

• Hudmiltbrann: Hudmiltbrann er den vanligste formen for miltbrann og representerer mer enn 95% av sykdomstilfellene globalt (8). Det første symptomet er vanligvis en lett kløende papel som utvikles til en smertefri vesikkel som deretter får en karakteristisk svart, nekrotisk skorpe (eschar). Miltbranninfeksjon gir vanligvis ikke pussdannelse, men puss sees ved bakteriell superinfeksjon. Omkringliggende ødem er karakteristisk grunnet ødemtoksin. Lesjonene oppstår vanligvis på eksponerte hudpartier, oftest hender, armer, hals eller ansikt. De aller fleste hudinfeksjonene forløper uten videre utvikling til alvorlig sykdom og tørker inn etter 1-3 uker, men disseminering med systemisk sykdom forekommer. Man bør unngå manipulasjon av og incisjoner i huden, på grunn av risiko for disseminering. Dødeligheten for hudmiltbrann isolert er oppgitt til å være på under 2%.
• Injeksjonsmiltbrann: Injeksjonsmiltbrann skyldes sporer i kontaminerte narkotiske stoffer, særlig heroin. Ved injeksjon avsettes bakteriene dypt i huden og bløtvevet. Dette medfører dypere infeksjon enn ved overfladiske hudinfeksjoner, og sykdomsbildet skiller seg fra hudmiltbrann ved at det gir mer alvorlig sykdom med massivt hudødem og nekrotiserende fasciitt, samt har større risiko for disseminering. Dødeligheten er høy.
• Alimentær miltbrann: Inntak av kontaminert mat kan gi intestinal eller orofaryngeal miltbrann. Intestinal miltbrann er vanligere enn orofaryngeal, og antagelig underdiagnostisert, da sykdommen hovedsakelig forekommer i fattige land. Sykdommen disseminerer raskt med påfølgende alvorlig sepsis. Dødeligheten varierer veldig i ulike studier og er angitt fra 4-60%.
• Lungemiltbrann: Skyldes inhalasjon av sporer, f.eks. ved oppvirvlet støv eller villede hendelser/bioterror. Tidlige symptomer er vanligvis uspesifikke og influensalignende. Etter 4-5 dager ser man en veldig rask progresjon av symptomene som ofte gir respirasjonssvikt med hemoptyse og fulminant sepsis, inkludert sjokk. Til forskjell fra klassisk pneumoni gjøres ofte funn av breddeforøkt mediastinum på røntgen thorax som følge av nekrotisk lymfadenitt og mediastinitt. Dødeligheten er svært høy.
• Systemisk spredning: Alle former kan spres og gi annen organaffeksjon og alvorlig sepsis. Meningitt er vanligvis et resultat av hematogen spredning. Det er svært alvorlig og gir i mange tilfeller intrakraniell blødning. En høy andel av disse pasientene dør innen et døgn etter at symptomene oppstår (9).

Dødeligheten varierer mye mellom ulike studier og er blant annet avhengig om tilgang til helsetjenester (diagnostikk og behandling.) Høy dødelighet forekommer ved alle sykdomsformene utenom de lokaliserte, mildt forløpende hudinfeksjonene (10;11). Tidlig diagnose og antibiotikabehandling er viktig.

Diagnostikk  

Bacillus anthracis er definert som agens i risikogruppe 3. Diagnostikk bør utføres på BSL-3 laboratorium. Påvisning av bakterien ved nuklinsyreamplifiseringstest (PCR) og dyrkning av puss fra hud, vev eller evt. blodkultur og spinalvæske. FHI har nasjonal referansefunksjon.

• Se Beredskapsdiagnostikk (fhi.labfag.no). 

Behandling

Antibiotika og ev. anthrax-immunglobulin. Behandling av miltbrann, uansett lokalisasjon, er en spesialistoppgave i Norge og bør drøftes med infeksjonsmedisiner. Les mer om behandling her:

• Nasjonal faglig retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser med personskade.
• EMA guidance document on the use of medicinal products for treatment and prophylaxis in case of exposure to biological agents used as weapons of terrorism, crime or warfare (EMA)

Folkehelseinstituttet har tilgang på immunoglobuliner (Anthrasil, ATC-kode J06BB19). Indikasjon er behandling av alvorlig miltbrann hos voksne og barn i kombinasjon med anbefalt antibiotika. Indikasjon for bruk og utlevering avtales med smittevernvakten ved FHI, telefon 21076348.

Forebyggende tiltak

Ved mistenkt eller sikker eksponering for miltbrann anbefales langvarig posteksponeringprofylakse (antibiotika), se tabell 1. Varighet på antibiotikaprofylakse er 60 dager, men kan avsluttes tidligere hvis det viser seg at pasienten likevel ikke var eksponert for miltbrannbakterier. Ved vaksinering like etter eksponering reduseres varighet på antibiotikaprofylakse til 42 dager etter første vaksinedose (EMA).

FHI har vaksine (Biothrax, ATC-kode J07AC01) tilgjengelig. Vaksinen er godkjent som preeksponeringsprofylakse samt som posteksponeringsprofylakse i kombinasjon med antibiotika. Dyreforsøk har vist at posteksponeringsvaksinering reduserer risiko for gjennombruddsinfeksjon etter avsluttet antibiotikaprofylakse. Ved posteksponeringsprofylakse gis vaksinen subkutant ved 0, 2 og 4 uker etter eksponering. Indikasjon for bruk og utlevering avtales med smittevernvakten ved FHI.

* 42 dager ved samtidig posteksponerings vaksinasjon
** engangskur i 14 dager gir neppe tannforandringer)
*** Eksponering for miltbrannsporer innebærer en betydelig risiko for alvorlig sykdom, og ciprofloksacin er derfor ikke kontraindisert ved graviditet/amming selv om det ved andre tilstander ikke er anbefalt. Behandlende lege bør imidlertid følge nøye opp, og pause i amming bør vurderes.

Les mer om forebyggende behandling her:

• EMA guidance document on the use of medicinal products for treatment and prophylaxis in case of exposure to biological agents used as weapons of terrorism, crime or warfare (EMA)

Miltbrann er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).

Råd til reisende til områder med utbrudd blant dyr

Reisende til områdene med utbrudd blant dyr bør følge lokale råd. Respekter avsperringer på stedet. All kontakt med syke dyr bør unngås. Unngå å spise kjøtt som ikke er gjennomvarmet.

Det er ikke risiko for smitte gjennom matvarer fra friske dyr i områder som har utbrudd. Det er ikke grunnlag for å fraråde reise til områder med miltbrannutbrudd blant dyr.  

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Et mistenkt tilfelle av B. anthracis skal straks varsles til kommuneoverlegen og Folkehelseinstituttet. Se avsnittet meldings- og varslingsplikt.

Bacillus anthracis danner sporer som kan overleve svært lenge i miljøet. Ved mistanke om miltbrann hos mennesker er det viktig å raskt identifisere mulige smittekilder og avdekke om flere kan ha vært eksponert for samme kilde. Eksponerte personer må raskt tilbys posteksponeringsprofylakse (antibiotika og ev. vaksine).

Kilden for smitte må sikres, men håndtering vil avhenge type kilde og smittemåte. FHI kan gi råd. Se også Biologisk terror – håndbok for helsepersonell.

Gjenstander og utstyr som er synlig tilsølt med pasientens kroppsvæsker må autoklaveres eller brennes grunnet risiko for spredning av sporer. Tilsølte overflater rengjøres og desinfiseres med sporedrepende middel (f. eks. 10% hypokloritt, pereddiksyre eller Perasafe®) (8;12). Ved behov for romdesinfeksjon, er gassing med hydrogenperoksid et alternativ.

Veterinærmyndighetene har omfattende rutiner ved mistanke om miltbrann på dyr. Se Miltbrann (Veterinærinstituttet)

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning, eller laboratoriepåvisning av Bacillus anthracis i klinisk prøvemateriale ved:

• isolering eller
• nukleinsyreundersøkelse

Kliniske kriterier for hudmiltbrann er minst én av følgende symptomer: papulær eller vesikulær lesjon, svart ”eschar” med omgivende ødem.  Gastrointestinal miltbrann: feber og minst én av følgende symptomer: kraftige magesmerter, diaré. Lungemiltbrann: feber og minst én av følgende symptomer: akutt respiratorisk stress, radiologiske tegn på utvidet mediastinum. Meningal miltbrann: feber og minst én av følgende symptomer: kramper, bevisstløshet, meningisme. Symptomer og tegn på sepsis.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra dyr til mennesker, eksponering for en felles kilde eller eksponering for forurenset mat eller vann.

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra dyr dyreprodukter og ved mistanke om overlagt spredning av smittestoffer, se Varsling av smittsomme sykdommer.