Vannhygiene – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Vannhygiene handler om betydningen vann har for helsetilstanden i samfunnet, både kvaliteten på og tilgangen til vann. Sykdommer kan overføres gjennom drikkevann eller når folk bader. I tillegg kan bakterien Legionella smitte gjennom innånding av aerosoler.
Smitte og sykdom fra drikkevann
Gastroenteritt er det vanligste sykdomsforløpet ved smitte fra drikkevann. Akutte sykdomstilfeller og utbrudd er forårsaket av bakterier, virus eller parasitter. Alvorlighetsgraden varierer fra milde symptomer til alvorlig diaré, dysenteri og tyfoidfeber [1]. Omfanget av sykdomstilfeller kan variere fra enkelttilfeller til større utbrudd med svært mange syke. Det kan være krevende å knytte enkelttilfeller av gastroenteritt til smitte fra drikkevannet, da det ofte er vanskelig å utelukke andre smittekilder som matvarer eller manglende hygiene. Som regel er det først ved større utbrudd at drikkevannet peker seg klart ut som smittekilde.
Vannbårne utbrudd er kjennetegnet ved at de oppstår brått og kan forårsake mange sykdomstilfeller på kort tid. Det er vanskelig å oppdage et vannbårent utbrudd på et tidlig tidspunkt [2]. Når sykdomstilfellene først oppdages, er som oftest utbruddet i gang. Da er det viktig å sette i gang tiltak som råd om å koke drikkevannet, identifisere og fjerne smittekilden, og følge utviklingen i sykdomstilfeller for å vurdere om tiltakene fungerer som forventet. Ved store vannbårne utbrudd gjennomføres som oftest en utbruddsetterforskning som inkluderer epidemiologiske, mikrobiologiske og miljømessige undersøkelser [3, 4].
Vi har god oversikt over større utbrudd, mens det sannsynligvis er underrapportering av mindre utbrudd og enkelttilfeller. Generelt god drikkevannskvalitet gjør at vi sjelden har større utbrudd i Norge. Allikevel opplever vi utbrudd fra tid til annen. På Askøy i 2019 forårsaket Campylobacter et av de alvorligste utbruddene de senere årene, med over 1 500 syke og flere sykehusinnleggelser [5].
- Førekomst av sjukdom knytta til drikkevatn (Folkehelserapporten)
- Avgjør om det foreligger et utbrudd (utbruddshåndboka)
Kjemiske avvik i drikkevannet er svært sjelden årsak til akutte reaksjoner i Norge, men kan gi sensoriske avvik som gjør vannet uappetittlig eller gi andre bruksmessige utfordringer. Enkelte kjemiske stoffer kan ha helsemessige langtidseffekter. FHI har laget en oversikt over de vanligste kjemiske avvikene og hvilke effekter de kan gi, basert på anbefalinger fra WHO [1].
Mikroorganismene som oftest gir sykdom fra drikkevann
Noen av mikroorganismene som kan gi sykdoms forårsaket av drikkevann er omtalt under. Følg lenkene for videre omtale i andre kapitler av Smittevernhåndboka.
Campylobacter er den vanligste årsaken til akutt gastroenteritt på verdensbasis.
Legionella er en miljøbakterie som smitter ved innånding av infisert, forstøvet vann (aerosoler) og kan gi legionærsykdom med alvorlig lungebetennelse. Bakterien gir normalt ikke sykdom ved inntak av infisert drikkevann som drikkes.
Virus som kan gi gastroenteritt, f.eks. norovirus, kan også smitte via drikkevann.
Giardia og Cryptosporidium er parasitter som kan smitte via drikkevann. Ved funn av indikatorbakterien Clostridium perfringens i drikkevannet skal det ifølge drikkevannsforskriften undersøkes om det kan finnes parasitter i vannet også [6].
Salmonella er en bakterie som ofte kan overføres via næringsmidler og drikkevann som ikke er desinfisert.
E. coli fører som regel ikke til sykdom, men enkelte grupper kan gi tarminfeksjoner, der EHEC er det alvorligste sykdomsforløpet. E. coli er den vanligste indikatoren på fekal forurensning i drikkevann.
Entamoeba histolytica kan i enkelte tilfeller overføres av vann som ikke er desinfisert.
Norsk drikkevannsforsyning
Drikkevann og drikkevannsforsyningen i Norge er nærmere omtalt i Folkehelserapporten sitt kapittel om drikkevann. Oversikten nedenfor er hentet fra Folkehelseinstituttet sin årlige rapport med data fra vannverkene [7].
- Norge har rundt 1 400 vannverk som forsyner minst 50 fastboende personer hver, og som dekker nesten 89 % av Norges befolkning
- Rundt 90 % av drikkevannet kommer fra overflatevann, resten fra grunnvann
- Størsteparten av befolkningen får drikkevann fra et vannverk som behandler vannet, som regel med filtrering, justering av pH og desinfeksjon.
- Størrelsen på vannverkene varierer fra noen få abonnenter til flere hundre tusen. De fleste vannverkene har noen hundre eller noen få tusen abonnenter.
- Noen får drikkevann fra svært små vannverk eller enkeltvannforsyninger som forsyner en eller noen få boliger eller fritidsboliger. Enkeltvannforsyninger har sjelden vannbehandling.
Drikkevannskildene i Norge er generelt godt beskyttet, men overflatevann er utsatt for forurensning fra dyre- og fugleliv. Menneskelige aktiviteter som industri og jordbruk kan også være mulige forurensningskilder. For at drikkevannet skal være trygt er det nødvendig å beskytte kilder og ha kontroll på drikkevannsproduksjonen. Mattilsynet er forvaltningsmyndighet og fører tilsyn med vannverkene etter drikkevannsforskriften, som krever at drikkevannet skal desinfiseres og vannkvaliteten skal overvåkes for å sikre at det ikke er sensoriske eller mikrobiologiske avvik [6].
Mattilsynet samler årlig inn opplysninger om vannforsyningssystemer (mattilsynet.no) fra alle vannverk som forsyner mer enn 50 personer. Folkehelseinstituttet bearbeider dataene på oppdrag fra Mattilsynet [7].
Tiltak ved avvik i drikkevannet
Selv om vannverkene gjennomfører en rekke kontrolltiltak for å hindre forurensing av drikkevannet, kan det bli forurenset på flere måter, f.eks. ved svikt i vannbehandlingen, inntrenging av forurensning i trykkløse installasjoner som drikkevannsbasseng eller gjennom utettheter i ledningsnettet ved undertrykk [3]. Vannverkene kontrollerer jevnlig innholdet av indikatorbakterier i drikkevannet, som en indikasjon på fekal forurensning. Ved avvik skal vannverket undersøke årsaken og gjennomføre tiltak for å forebygge smitte [6, 8].
Ved mikrobiologiske avvik kan vannverket varsle abonnentene om at drikkevannet må kokes, ofte vurdert i samråd med lokale helsemyndigheter. Kokeråd blir av og til brukt forebyggende når det er mistanke om at vannet er forurenset, uten at det nødvendigvis er påvist mikrobiologisk avvik i drikkevannet [9]. Når et kokeråd sendes ut bør det samtidig være en plan for oppheving av rådet.
- Råd til vannverk og helsepersonell: Når bør det sendes ut råd om å koke drikkevannet?
- Råd til befolkningen: Hva du bør gjøre hvis du får beskjed om å koke drikkevannet?
Smitte fra utendørs badevann
De vanligste sykdommene ved bading er infeksjoner i irritasjon og infeksjoner i huden, øyne, ører, nese og hals. Gastroenteritt kan også forekomme. Noen av de vanligste mikroorganismene som kan forårsake ubehag eller sykdom ved bading i friluftsbad [10]:
Vibrio og Shewanella er bakterier som særlig finnes i brakk- og saltvann. Når vannet er varmt sommerstid, kan bakteriene formere seg og infisere via åpne sår.
Svømmekløe (cerkariedermetitt) skyldes en blodiktelarve som kan trenge inn i huden.
Cyanobakterier, tidligere kalt blågrønnalger, kan blomstre opp når vanntemperaturen er høy. Ved betydelig oppblomstring kan vannet bli grønnfarget. Enkelte arter skiller ut toksiner.
Smitte fra bassengbad
Dårlig vannkvalitet i innen- og utendørs bassengbad og boblebad kan føre til sykdomstilfeller. De vanligste plagene er sår- og urinveisinfeksjoner og gastroenteritt [11]. Ørebetennelse hos barn kan også forekomme [12].
Noen av de vanligste årsakene til sykdomstilfeller fra bassengbad er:
Pseudomonas aeruginosa kan forårsake ulike typer infeksjoner og magebesvær.
Mycobacterium marinum kan gi hudinfeksjoner.
Legionella kan først og fremst smitte fra dusjanlegg tilknyttet badeanlegget. Boblebad kan også være en smittekilde.
Klebsiella er en bakterie som kan gi urinveisinfeksjoner i boblebad og termalbad, hovedsakelig hos personer med nedsatt immunforsvar.
Forebyggende tiltak for å unngå smitte fra badevann
Beskyttelse mot infeksjoner omfatter personlige tiltak som å unngå å bade med eller dekke til åpne sår, bruke badesko, og tørke seg eller dusje så snart som mulig etter bading.
Kommunale helsemyndigheter har ansvaret etter folkehelseloven for å overvåke vannkvaliteten i friluftsbad [13] og kan vurdere å fraråde bading ved forverret vannkvalitet. Helsedirektoratet er sentral forvaltningsmyndighet for badevann. Folkehelseinstituttet overvåker tilfeller av meldepliktige sykdommer og kan gi råd ved sykdomstilfeller eller utbrudd.
Eiere av bassengbad og boblebad har ansvaret for å opprettholde god vannkvalitet, ifølge forskrift om badeanlegg og bassengbad [14].
Ved behov for råd og støtte
Folkehelseinstituttet kan bistå helsepersonell ved mistanke om eller bekreftede sykdomstilfeller eller utbrudd fra både drikkevann og badevann.
Nasjonal vannvakt er døgnbemannet og tilbyr vannverkene støtte over telefon ved hendelser i drikkevannsforsyningen. Vannvakta kan kontaktes på telefon 21 07 88 88.