Biologisk terror – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Biologisk terror er overlagt spredning av sykdomsfremkallende smittestoffer eller biologisk fremstilte giftstoffer (toksiner) for å skape sykdom og død hos mennesker, dyr eller planter. Såkalte pulverbrev er det som hyppigst undersøkes med tanke på overlagt spredning av biologiske agens. FHI skal varsles om slike hendelser, gir råd om håndtering og tilbyr relevant diagnostikk.
Om overlagt spredning av B-agens – bioterror
WHO definerer tilsiktede hendelser («deliberate events») som hendelser eller trusler som involverer overlagt spredning av farlige stoffer. Farlige stoffer inkluderer kjemikalier (C), biologiske agens (B), radiologiske agens (R), nukleært materiale (N) og eksplosiver (E), til sammen forkortes det CBRNE. Se Nasjonal strategi for CBRNE-beredskap (Regjeringen). Denne artikkelen omhandler biologiske agens (B).
For råd rettet mot publikum, se artikkelen Tilsiktede biologiske hendelser –bioterror.
Bioterror
Biologisk terror innebærer overlagt spredning av sykdomsfremkallende smittestoffer eller biologisk fremstilte giftstoffer (toksiner) for å skape sykdom og død hos mennesker, dyr eller planter. Selve trusselen om overlagt spredning av B-agens vil i seg selv kunne skape panikk i befolkningen og gjør tidlig avklaring av situasjonen viktig.
Spredning av smittsomme sykdommer vil normalt oppstå av naturlige årsaker (utbrudd), men kan også forårsakes av uhell (for eksempel grunnet laboratorieuhell, der mikroorganismer slipper ut) eller overlagt spredning av sykdomsfremkallende mikroorganismer. Det kan være vanskelig å skille naturlige utbrudd fra ulykker og tilsiktede hendelser, særlig i tidlig fase. Årvåkenhet i helsetjenesten, god overvåkning av smittsomme sykdommer, etterretningsinformasjon og rask laboratoriediagnostikk er faktorer som er viktig for å kunne avdekke en bioterrorhendelse.
Det amerikanske smitteverninstituttet (CDC) har kategorisert bioterroragens etter risiko og konsekvens (gruppe A, B, og C). Gruppe A-agens er de som forårsaker de mest alvorlige sykdommene, miltbrann, kopper, pest, botulisme, tularemi og noen virale hemoragiske febersykdommer (se tabell).
Australia-gruppen er et uformelt forum av land som arbeider med eksportkontroll for å unngå at eksport av biologiske agens fører til risiko for biologisk terror. Denne gruppen har laget en liste over agens som regnes som av betydning for sikkerhet ved eksportkontroll. Australia-gruppens liste inkluderer agens som kan være aktuelle. Her inkluderes også genetiske elementer og genmodifiserte organismer som mulige risikofaktorer (The Australia group, list of animal pathogens and toxins for export control).
Ny teknologi (syntetisk biologi) har gjort det mulig å skape nye eller gjenskape utdødde mikroorganismer, som spanskesykeviruset eller koppevirus. Det har også gjort det mulig å endre egenskapene til kjente smittestoffer, for eksempel ved å endre genmaterialet slik at virus blir mer smittsomme eller motstandsdyktige mot vaksine eller at bakterier blir resistente mot antibiotika. Slik teknologi brukes som oftest med gode intensjoner for å finne nye vaksiner eller behandlingsløsninger, men kan også ha et potensiale for misbruk. Dette kalles flerbruk («dual-use-potential»). Slik teknologi er stadig lettere tilgjengelig, og kan i større grad enn tidligere benyttes av enkeltpersoner uten spesialkompetanse. «Do-it-yourself microbiology” og "garage-laboratories" er eksempler på begreper som knyttes til mulige trusler. Det er viktig at organisasjoner og forskere har fokus på denne problemstillingen for å hindre misbruk av kunnskap og teknologi. Tiltak som skal hindre at biologiske faktorer benyttes til å forårsake sykdom som følge av uhell eller overlagte handlinger kalles biosikring (eng. biosecurity).
Historie
Biologiske agens har blitt brukt for å ramme fiender opp gjennom historien. Mongolene kastet for eksempel pestbefengte lik over bymurene i den beleirede byen Kaffa på Krimhalvøya i 1346, mens britiske offiserer tilbød tepper med koppesmitte til urbefolkningen i Amerika i 1763 (Frischknecht, F. EMBO Rep 2003).
Under første verdenskrig, hadde enkelte land forskningsprogrammer på, og til dels utprøving av, biologiske våpen. Særlig den tyske hæren forsøkte å bruke både anthrax og snive i biologisk krigføring, primært mot dyr (Roffey, R et al. Clin Microbiol Infect 2002). I 1917 ble den tyske spionen baron Otto von Rosen arrestert i Norge med sukkerbiter gjemt i glassampuller i bagasjen. Innholdet ble tiår senere identifisert som miltbrannsporer. Hensikten var å uskadeliggjøre kjørerein og hester for å hindre transport av materiell over Finnmarksvidda til russiske områder (NRK).
Under andre verdenskrig hadde flere land forskningsprogrammer og benyttet biologiske stridsmidler i langt større skala enn tidligere, inkludert USA, Russland, Storbritannia, Frankrike, Italia, Tyskland og Canada. Japan hadde, i enheten kalt Unit 731, stor forskningsaktivitet på ulike biologiske våpen. Forsøk med ulike spredningsmetoder av pestbakterien ble blant annet utført i stor skala, samt at kolera og tyfus også ble testet ut. I 1942 utførte Storbritannia også forsøk med bomber med miltbrannbakterier på øya Gruinard Island, ved kysten av Skottland. Dette endte med at øya ble kontaminert slik at ikke mennesker eller dyr kunne være på øya frem til den ble dekontaminert i 1986 (Roffey, R et al. Clin Microbiol Infect 2002, Johnson, K. J Hist Med Allied Sci, 2022).
Også i perioden etter andre verdenskrig og under den kalde krigen hadde både Sovjetunionen og USA store forskningsprogrammer for biologiske våpen. I USA ble Bacillus globigii, en ufarlig slektning av miltbrannbakterien, spredt på T- banesystemet i New York for å simulere spredning av miltbrann. Fra Sovjetunionen illustrerer Sverdlovsk-hendelsen i 1979 (dagens Jekaterinenburg) noe om omfanget av arbeidet som pågikk). Etter et uhell med utslipp av miltbrannsporer fra en antatt biovåpenfabrikk, ble både dyr og mennesker smittet, og minst 66 personer døde (Frischknecht, F. EMBO Rep 2003, Roffey, R et al. Clin Microbiol Infect 2002).
Ulike terroristgrupper eller enkeltpersoner har også benyttet bioterror som middel. I 1984 forsøkte en religiøs sekt å påvirke et lokalvalg i Dallas, USA, ved å bruke Salmonella Typhimurium, som de brukte til å kontaminere salatbarer i flere restauranter. Mer enn 750 personer ble antatt smittet. En japansk sekt (Aum Shinrikyo) forsøkte å spre miltbrannsbakterier i luften i Tokyo i 1993, men brukte en vaksinestamme med apatogene bakterier og derfor ble ingen syke av hendelsen (Frischknecht, F. EMBO Rep 2003).
I forbindelse med terrorhendelsen som rammet World Trade Centre i 2001, ble det sendt ut pulverbrev som inneholdt miltbrannsporer i USA (også kjent som Amerithrax-hendelsen). Totalt ble 22 personer syke, hvorav 5 døde etter å ha inhalert miltbrannsporer. Etter denne episoden har såkalte ”pulverbrev” blitt brukt som trusler/skremsel i Norge og i mange andre land.
Bruk av biologiske våpen er forbudt ved internasjonal lov i henhold til Genève-protokollen av 1925. For å ytterligere motvirke og forebygge biologisk krigføring, ble biologivåpenkonvensjonen (BWC) opprettet i 1972. Konvensjonen forbyr utvikling, produksjon, lagring og bruk av biologiske- og toksinvåpen. Avtalen åpnet for undertegning i 1972 og trådte i kraft i 1975. De fleste land i verden har signert og forpliktet seg til å overholde denne avtalen (Biological Weapons Convention, UN).
Biologiske agens i brev og pakker (pulverhendelser)
Såkalte pulverbrev er det som hyppigst undersøkes med tanke på overlagt spredning av biologiske agens, og FHI mottar slike brev for analyse. En utfordring ved pulverhendelser er at man ikke vet om det inneholder farlige stoffer. Miltbrannsporer er det som tradisjonelt mistenkes ved slike hendelser, men det bør også vurderes risiko for andre mikroorganismer og biologiske toksiner (for eksempel ricin, abrin og botulinumtoksin), skadelige kjemikalier eller eksplosiver. Det finnes eksempler på hendelser der ricin har vært brukt i slike brev (for mer informasjon om ricin, se Nasjonal faglig retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser med personskade (Helsedirektoratet). Det er vanskelig å gi generelle råd om hva som skal oppfattes som et mistenkelig brev eller pakke, og det er politiet som beslutter dette.
Det viktigste rådet er å legge fra seg brevet eller pakken, om mulig dekke til pakken og pulveret, forlate området og så raskt som mulig kontakte politiet på 02800 eller 112. Det er alltid politiet som beslutter om et funn av pulver er mistenkelig eller ikke.
Politiet og en rekke andre aktører* har varslingsplikt til kommunelegen ved mistanke om biologisk helsetrussel/terror. Kommunen skal varsle statsforvalteren og Folkehelseinstituttet om slike helsetrusler iht. Forskrift om miljørettet helsevern §6 og IHR-forskriften §4.
- Ikke rist eller åpne mistenkelige brev eller pakker. Håndter brevet minst mulig. Dersom mistenkelig pulver har kommet ut av brev eller pakker, la pulveret ligge. Hvis det er praktisk mulig, dekk forsiktig over brevet og evt pulveret med papir, tøyklede eller liknende. Unngå å virvle opp pulver.
- Steng ventilasjon, vifter og maskiner som kan virvle opp pulver og støv. Lukk vinduer.
- Klær som er tilsølt av pulver tas av og legges fra seg, evt i en pose.
- Forlat rommet eller gå bort fra det aktuelle området hvis rommet er stort. Lukk døra og hold rommet eller området avstengt.
- Vask hendene med såpe og vann. Vurder behov for dekontaminering. Dusj om nødvendig.
- Området rundt utslippsstedet defineres som eksponert område inntil hendelsen er avklart. Eksponert område holdes avstengt inntil laboratorieundersøkelser eventuelt avkrefter mistanke om smittestoff eller andre skadelige stoffer. Hvis mistanken avkreftes, kan området rengjøres som normalt.
For råd til profesjonelle aktører som er involvert i håndtering av CBRNE-hendelser, inkludert mistenkelige pakker og brev, se Nasjonal faglig retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser med personskade (Helsedirektoratet).
*Varslingsplikt til kommunelegen gjelder også helsepersonell, samt ansatte ved tollvesenet, havner, flyplasser, Mattilsynet, Forsvaret, Kystvakten, Kystverket, Fiskeridirektoratet og Sjøfartsdirektoratet som innen sitt ansvarsområde blir kjent med informasjon som kan gi mistanke om en alvorlig hendelse som utgjør eller kan utgjøre en folkehelserisiko gjennom spredning av sykdom over landegrensene, og som kan kreve en internasjonalt koordinert bekjemping.
Vurdering av mulig eksponerte personer
Kommunen skal varsles ved mistanke om spredning av skadelige eller smittsomme stoffer som for eksempel ved pulverbrevhendelser. Lege, også kommunelege, kan bli bedt om å vurdere og følge opp personer som har vært i kontakt med mistenkt materiale i brev eller pakker.
Helsepersonell bør gjøre en klinisk vurdering av eksponerte personer. Som en hovedregel vil alle biologiske agens ha en viss inkubasjonstid etter at personer er eksponert for smittestoff eller toksin. Det betyr at symptomene vil komme etter en viss tid (timer, dager eller uker), avhengig av inkubasjonstiden, type eksponering, mengde smittestoff eller toksin man er eksponert for.
Dersom personer får symptomer umiddelbart etter eksponering, skyldes dette mest sannsynlig eksponering for kjemiske substanser. Det er imidlertid ikke uvanlig at personer som eksponeres for ufarlig pulver kan fremvise akutte symptomer som høy puls, svimmelhet, forvirring med mer, såkalt noceboeffekt. Noceboeffekt er en sykdomsfølelse frembrakt av et virkningsløst stoff som personen selv forventer å være skadelig.
Noter ned navn, fødselsdato og kontaktinformasjon til alle personer tilstede. Prøvetaking på hendelsesstedet dreier seg primært om å sikre relevante prøver av pulveret. Prøvetaking av personer på hendelsesstedet er som regel ikke indisert. Prøvetaking av personer bør vurderes hvis de på et senere tidspunkt utvikler symptomer eller hvis det påvises biologisk agens i brevet eller pakken.
De fleste agens listet opp i tabellen under smitter ikke fra person til person. Prinsipielt følges generelle infeksjonsforebyggende tiltak. For noen få sykdommer (lungepest, kopper og virale hemoragiske febersykdommer) gjelder spesielle tiltak. Se Nasjonal faglig retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser med personskade, kap 4 (Helsedirektoratet) og relevante kapitler i Smittevernhåndboka (lenker i tabell under).
I tabellen under er noen biologiske agens i kategori A og B (CDC) som kan være aktuelle bioterroragens. Listen er ikke uttømmende, og det er andre agens som også kan være aktuelle, både mindre patogene agens og syntetisk fremstilte agens. For utfyllende informasjon, inkludert inkubasjonstid og symptombilde for hver enkelt sykdom, se smittehåndboka (lenker i tabellen).
|
Biologisk agens |
Sykdom |
Informasjon |
Lenke til smittehåndboka |
|
Koppevirus |
Kopper |
Kopper ble erklært utryddet av WHO i 1980, men sykdommen ansees fortsatt som en trussel. Dette skyldes høy dødelighet, stor smittsomhet og en i stadig større grad mottagelig befolkning. Koppevirus finnes lagret under WHO-kontroll i ett laboratorium USA og i ett laboratorium i Russland, men kan muligens også finnes på illegale laboratorier. Smitter lett mellom mennesker. |
Kopper og andre poxviridae-infeksjoner - håndboka for helsepersonell |
|
Bacillus anthracis |
Miltbrann |
Miltbrann (anthrax) er antagelig den mest omtalte sykdommen i forbindelse med overlagt spredning. Sykdommen finnes naturlig blant dyr, og er endemisk i flere land. Miltbrannsporer kan overleve i mange tiår og kan spres over store områder. Det undersøkes jevnlig slike pulvere for miltbrann og andre agens i Norge. Det har aldri blitt påvist miltbrannsporer i disse pulverne i Norge. Smitter svært sjelden mellom mennesker. |
|
|
Botulinumtoksin (Clostridium botulinum) |
Botulisme |
Botulisme forårsakes av en av de mest potente kjente naturlige giftene som finnes. Smitter ikke mellom mennesker. |
|
|
Yersinia pestis |
Pest (svartedauden) |
Pest finnes endemisk blant ville dyr i vestlige deler av USA, samt Asia og Afrika. Sykdommen kan smitte til menneske på ulike måter, med ulike kliniske manifestasjoner, hvorav lungevarianten har høyest dødelighet. Smitter mellom mennesker (lungevarianten). |
|
|
Francisella tularensis |
Tularemi |
Tularemi (harepest) forekommer naturlig blant viltlevende dyr (harer og smågnagere) i Norge og andre land på den nordlige halvkule og kan smitte til mennesker. Ved inhalasjon vil små mengder bakterier kunne være nok for å fremkalle pneumoni. Det er F. tularensis subsp. tularensis (type A) som regnes som mest virulent. Denne varianten finnes ikke naturlig i Norge. Ikke kjent smitte mellom mennesker. |
|
|
Ebolavirus, Marburgvirus, Lassafebervirus og Crimean-Congo HF-virus (CCHFV). |
Virale hemoragiske febersykdommer |
Virale hemoragiske febersykdommer er en samlebetegnelse på virusinfeksjoner med uspesifikke symptomer, men som sent i forløpet kan gi kraftige blødninger og høy dødelighet. Disse virusene har reservoar blant dyr og er zoonoser. De fleste forekommer i tropiske og subtropiske land i Afrika og Sør-Amerika. Smitter mellom mennesker.
|
Hemoragiske febre (blødningsfebre) - håndboka for helsepersonell |
|
Coxiella burnetii Brucella species Burkholderia mallei Burkholderia pseudomallei |
Q-feber Brucellose Snive Meloidose |
Ulike zoonoser. Symptombildene varierer, men de kan alle spres over større områder via luft eller vann, og gi sykdom over tid. Inkubasjonstiden kan være svært lang, opptil flere år. Smitter i svært liten grad mellom mennesker. |
Q-feber - håndboka for helsepersonell
Brucellose - håndboka for helsepersonell
Snive og melioidose - håndboka for helsepersonell
|
|
Ricin |
|
Ricin er et svært giftig plantetoksin som er dødelig i små doser. Ricin kan utvinnes fra planten kristpalme som er utbredt i store deler av verden og benyttes som prydplante i Norden. |
Nasjonal faglig retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser med personskade (Helsedirektoratet) |
Dekontaminering og posteksponeringsbehandling
Smittevernansvarlig kommunelege må, eventuelt i samarbeid med Folkehelseinstituttet og CBRNE-senteret, vurdere om det er indikasjon for posteksponeringsprofylakse. Antimikrobiell behandling er vanligvis ikke aktuelt på skade-/ hendelsesstedet, men posteksponeringsprofylakse kan haste og bør alltid vurderes. Ettersom de mest aktuelle sykdommene primært ikke smitter fra person til person, er det normalt ikke indikasjon for å behandle nærkontakter til de eksponerte.
Retningslinjer for dekontaminering og spesifikk posteksponeringsprofylakse er beskrevet i Nasjonal faglig retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser med personskade, kap 4 (Helsedirektoratet).
Kommunehelsetjenesten bør registrere kontaktopplysninger til alle som potensielt kan være eksponert, for eventuell oppfølging i ettertid.
Informasjon til de eksponerte
Det er viktig å informere de eksponerte om at risikoen for smitte i forbindelse med pulverhendelser er svært liten, at smittefaren fra slike brev og pakker er liten og at de fleste sykdommene kan behandles. De bør også informeres om at innholdet i pakken eller brevet blir analysert, og at de informeres når resultatet av laboratorieanalysene foreligger. Personer bør informeres om hvilke symptomer de skal følge med på og når de eventuelt bør kontakte lege.
Laboratorieberedskap ved mistanke om bioterror
Politiet, eventuelt i samråd med helsepersonell, vurderer om det er behov for laboratorieanalyser av pulver, pakker eller andre gjenstander som kan inneholde biologiske agens, og politiet rekvirerer analysen.
Beredskapslaboratoriet ved FHI har ansvar for diagnostikk ved mistanke om biologisk terror rettet mot mennesker, og har en døgnbemannet tjeneste for politi og de medisinsk mikrobiologiske laboratoriene Ta kontakt med mikrobiologisk beredskapsvakt ved behov for rådgivning eller avtale om analyser. Forsendelse av prøver meldes til beredskapslaboratoriet på dagtid og vakthavende lege utenom ordinær arbeidstid. Se også Beredskapsdiagnostikk.
Forsvarets forskningsinstitutt (FFI) har også et beredskapslaboratorium som kan motta og analysere prøver der det er en mulig kombinasjon av ukjent kjemisk, biologisk- og radiologisk agens og eksplosiver i samme prøve (CBRE-prøver). Se Beredskapslaboratorium (FFI).
Beredskap for rådgivning og medisinsk behandling
Folkehelseinstituttet har følgende døgnåpne beredskapstelefoner innen smittevern og forgiftninger:
- Smittevernvakt (tlf. 21 07 63 48) er en døgnbemannet tjeneste for helsepersonell for varsling og rådgivning som ikke kan vente til vanlig arbeidstid.
- Mikrobiologisk beredskapsvakt (tlf. 21 07 67 60) er en døgnbemannet tjeneste for politi og de medisinsk mikrobiologiske laboratoriene.
- Giftinformasjonen (tlf. 22 59 13 00) er en døgnbemannet tjeneste for både publikum og helsepersonell som gir råd ved forgiftninger og forgiftningsfare. Giftinformasjonen kan også kontaktes av kommuner på tlf. 22 59 13 25 ved varsling av miljø- og kjemikaliehendelser etter Forskrift om miljørettet helsevern § 6.
- Nasjonal vannvakt (tlf. 21 07 88 88) er en døgnbemannet rådgivingstelefon for vannverk ved krisehendelser. Vannvakta tilbyr faglig støtte fra personer med erfaring fra vannverksdrift og krisehendelser.
CBRNE-senteret (tlf. 23 25 61 50) har akuttberedskap for behandling av personskader forårsaket av farlige kjemiske stoffer, giftig røyk, radioaktiv stråling og biologiske smittestoffer som kan gi sykdommer med høy risiko for smitte. Se Nasjonal behandlingstjeneste for CBRNE-medisin (CBRNE-senteret) og Nasjonal faglig retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser med personskade (Helsedirektoratet).
Meldings- og varslingsplikt
Leger har varslingsplikt til kommunelege og FHI ved mistanke om overlagt spredning av smittestoffer jf. MSIS-forskriften §3-5.
Kommunen skal varsle Statsforvalteren og Folkehelseinstituttet om miljøhendelser eller mistanke om utbrudd knyttet til helseskadelige miljøfaktorer, som er uvanlig, kan forårsake vesentlig sykdom, skade eller død, eller har rask og ukontrollert sykdomsspredning (Forskrift om miljørettet helsevern §6). Varsel etter denne bestemmelsen skal gå til Folkehelseinstituttet ved Giftinformasjonen eller Smittevernvakta, avhengig av type hendelse (se vakttelefonnummer over).
I tillegg er mistanke om smitte med agens som kan ha betydning for internasjonal folkehelse og som ikke allerede er varslet etter andre varslingsbestemmelser, også varslingspliktig til kommunelegen i henhold til det internasjonale helsereglementet (IHR) (IHR-forskriften). Dersom det ikke er mulig å få varslet kommunelegen, skal Folkehelseinstituttet varsles direkte. Kommunelegen skal varsle Folkehelseinstituttet.
Politiet skal underrette kommunelegen ved mistanke om allmennfarlig smittsom sykdom (jf. Smittevernloven §4-10), og har også varslingsplikt til kommunelegen ved mistanke om smitte med agens som kan ha betydning for internasjonal folkehelse (jf. IHR-forskriften §4).
For mer informasjon, se Varsling smittsomme sykdommer - håndbok for helsepersonell