Varicella (vannkopper) og herpes zoster (helvetesild) – håndbok for helsepersonell

Om varicella

Varicella (vannkopper) og herpes zoster (helvetesild) forårsakes av varicella zoster-virus (VZV) i familien herpesviridae. Primærinfeksjon forårsaker vanligvis hos barn en mild sykdom med utslett (vannkopper), men kan hos voksne gi et mer alvorlig forløp [1;4]. Spesielt utsatt er personer med svekket immunforsvar. Andre utsatte er nyfødte av mødre som blir smittet rundt fødselen [1, 5]. Smitte tidlig i svangerskap kan i meget sjeldne tilfeller føre til misdannelser [5]. Etter gjennomgått varicellainfeksjon ligger viruset «hvilende» i nerveknuter. Reaktivering av latent virus fører til herpes zoster, også kalt helvetesild. Av dem som har gjennomgått varicella er det  estimert at omtrent 20-30% rammes av herpes zoster senere i livet [6, 7], og risikoen øker med økende alder [8]. Herpes zoster er ikke meldepliktig til MSIS og forekomsten i Norge er derfor usikker. En norsk studie fra 2017 med data fra primærhelsetjenesten, viste i gjennomsnitt 227,1 per 100.000. konsultasjoner per år med diagnosen herpes zoster. For behandling i sykehus var tilsvarende tall 24,8 per 100 000 [9].  

Gjennomgått vannkopper gir vanligvis livsvarig immunitet. I vår del av verden  har 90-95% av den voksne befolkningen gjennomgått varicellainfeksjon [1, 10]. I enkelte grupper innvandrere er det funnet lavere andel immune [11].

Varicella opptrer i alle verdensdeler. I tempererte klima blir > 90 % smittet som barn, mens i tropiske omgivelser skjer smitten i større grad i eldre aldersgrupper, noe som fører til høyere andel mottakelige unge voksne. Lokalisert utbrudd med varicella kan opptre, særlig senvinter og vår. Mennesket er eneste reservoar for VZV. 

Smittemåte og smitteførende periode 

Vanligvis ved luftsmitte (fjerndråpesmitte), men også gjennom direkte kontakt med væske fra utslett. Meget smittsomt 1-2 dager før utslett og til utslettet tørker inn, vanligvis 5 dager. Immunsupprimerte personer kan spre virus i en lenger periode. Viruset kan i sjeldne tilfeller overføres til foster spesielt når mor er smittet i første del av svangerskapet. Man regner med opptil 2 % risiko for fosterskader ved vannkopper i deler av tiden før 20. svangerskapsuke.

Ikke tidligere varicellasmittede kan bli smittet ved kontakt med person med varicella- eller zosterutbrudd. Kontakt med personer med varicella utløser ikke zoster-utbrudd. Varicella er svært smittsomt, herpes zoster er betydelig mindre smittsomt.

Inkubasjonstid  

8-21 dager, vanligvis 14-16 dager (varicella)

Symptomer og forløp 

Varicella: Lett feber, rask utvikling av utslett til vesikler, også på slimhinner. Kløe. Vesikler tørker inn og skorpene faller av i løpet av 1-2 uker. Voksne blir hardere angrepet. Vesiklene kan bli sekundærinfisert, blant annet med gule stafylokokker. Varicella er oftest en ufarlig sykdom hos friske personer. Forholdsvis sjeldne komplikasjoner kan forekomme i form av varicellapneumoni (særlig hos voksne og personer med immunsvikttilstander) og forskjellige nevrologiske sykdomsbilder: Encefalitt, Guillain-Barrés-syndrom, transvers myelitt og hjernenerveutfall. Hos immunsupprimerte pasienter og hos nyfødte kan vannkopper føre til meget alvorlig sykdomsforløp. Fosterskader er svært sjelden, men viruset kan bl.a. gi dårlig vekst, øye- og hjerneskader.

Herpes zoster: Lokaliserte smerter vanligvis 4 dager før utbrudd av vesikler, som følger dermatomer, spesielt på brystet. Herpes zoster-smerter karakteriseres som stikkende og brennende. Ved affeksjon av hjernenerver kan utslettet ramme øyne, øreganger eller munnhule. Smertene kan vedvare også etter at utslettet er borte, spesielt hos eldre (postherpetisk nevralgi). Sekundære bakterielle infeksjoner, øyekomplikasjoner og nevrologiske komplikasjoner som encefalitt og facialisparese kan forekomme. 

Varicellainfeksjon og graviditet

Gravide som utsettes for varicellasmitte og ikke vet om de har hatt varicellainfeksjon, bør testes for antistoffer mot varicellavirus. Kvinner som planlegger eller risikerer å bli gravide og ikke vet om de har hatt varicellainfeksjon bør også teste seg, slik at de kan vaksinere seg på forhånd. 

Bakgrunn

Gravide har økt risiko for alvorlig forløp av varicellainfeksjon gjennom hele svangerskapet. Varicellavirus kan også overføres fra mor til foster gjennom hele svangerskapet. Man regner med ca. 0,4-2 % risiko for fosterskader ved varicellainfeksjon før 20. svangerskapsuke, med lavest risiko i de første ukene. Etter uke 20 er risikoen for fosterskade vurdert å være svært lav [12, 13].  

Ikke-immune gravide som eksponeres for varicellasmitte bør følges opp av lege og FHI anbefaler at posteksponeringsprofylakse vurderes, se også Veileder i fødselshjelp fra Norsk gynekologisk forening (metodebok.no). Antivirale midler (aciclovir, famciclovir) eller VZIG kan brukes.  

Posteksponeringsbehandling med antivirale midler bør starte rundt 7 dager etter eksponering (12). VZIG bør gis snarest mulig og innen 4 dager etter eksponering [14].

Varicellainfeksjon hos mor i siste uke før eller like etter fødselen kan gi varicellainfeksjon hos barnet med høy risiko for alvorlig forløp, og varicella zoster-immunglobulin (VZIG) bør i slike tilfeller vurderes raskt til det nyfødte barnet, se Nyfødtveilederen. 

• Veileder i fødselshjelp fra Norsk gynekologisk forening (metodebok.no)

Diagnostikk  

Antistoffpåvisning. Påvisning av virusantigen ved direkte immunfluorescensteknikk i prøve fra utslett. Ved encefalitt VZV-nukleinsyre i spinalvæske. Antistoffpåvisning ved reaktivert infeksjon (zoster) gir bare unntaksvis titerstigning.

Forekomst i Norge

Insidens av varicella og herpes zoster er ukjent. Varicella zoster - virus infeksjon er  ikke meldingspliktig til MSIS om det ikke fører til infeksjon i sentralnervesystemet.

Encefalitt forårsaket av varicella zoster-virus har vært meldingspliktig i MSIS siden 1975, fra 1.7.2012 under sekkeposten "virale infeksjoner i sentralnervesystemet".

I perioden 1977-2023 er det til MSIS meldt 1263 tilfeller av serøs meningitt/encefalitt og andre tilstander hvor varicellavirus er påvist i spinalvæske.

Behandling

Varicella: Behandling med antivirale midler er aktuelt der det foreligger risiko for alvorlig sykdomsforløp og eventuelle komplikasjoner. Det gjelder først og fremst immunsupprimerte personer, men også være aktuelt for gravide og andre grupper. Spesifikt humant immunglobulin (VZIG) har ingen effekt etter sykdomsdebut. 

Herpes zoster: Sårstell og smertebehandling. Ev. antiviral behandling bør igangsettes innen 72 timer etter utslett. 

Forebyggende tiltak

Vaksine er tilgjengelig for varicella og herpes zoster. Se kapittel om Varicellavaksine (vannkopper), herpes zoster-vaksine (helvetesild) og varicella-zoster immunglobulin i vaksinasjonshåndboka for informasjon om hvem dette er aktuelt for, samt anbefalte regimer.

Posteksponeringsprofylakse 

Posteksponeringsprofylakse mot varicella kan være aktuelt for personer som er spesielt sårbare for alvorlig forløp av varicella som for eksempel ikke-immune ungdommer, voksne, gravide og immunsvekkede. Antivirale midler (aciclovir, famciclovir) brukes ofte i istedenfor VZIG til disse gruppene. Behandling med antivirale midler bør starte rundt 7 dager etter eksponering [12]. Ved sikker eksponering av ikke-immune gravide nær termin (ca. fra uke 36) gis posteksponeringsprofylakse for å forhindre varicella hos den gravide og dermed redusere risiko for smitte til den nyfødte.  

Andre ikke-immune personer uten kontraindikasjon som har vært utsatt for varicellasmitte kan vaksineres (posteksponeringsprofylakse). Vaksinen bør da gis innen 3-5 dager etter smitteeksponering. 

• Indikasjoner og målgrupper for varicella-zoster immunglobulin 

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Gravide som ikke har gjennomgått varicellainfeksjon bør unngå kontakt med varicella- eller zoster-pasienter i den smitteførende perioden. Ved lokaliserte utbrudd kan det være aktuelt med vaksinasjon av spesielt risikoutsatte grupper.

Barnehager

Barn med varicella holdes borte fra barnehage/skole til utslettet har tørket inn. Selv om det normalt er en fordel å gjennomgå varicella som barn fremfor som voksen, vil det ikke være rett overfor de andre barna og deres familier at barn med kjent smitteførende varicella går i barnehagen/skolen. 

Tiltak i helseinstitusjoner

Ved vannkopper: Luftsmitteregime (luftsmitteisolat) til utskrivelse eller til det er skorper på alle utslett. Hvis luftsmitteisolat ikke er tilgjengelig, bør pasienten isoleres i enerom med forgang. Alt helsepersonell, uavhengig av immunstatus, bør bruke personlig verneutstyr som ved luftsmitte. Immune helsearbeidere kan benytte munnbind, men anbefales bruk av åndedrettsvern når det ellers er indisert, som f.eks. ved aerosolgenererende prosedyrer. Ikke-immune helsearbeidere bør unngå kontakt med pasienten, men dersom dette ikke er mulig, bør de benytte åndedrettsvern ved all kontakt. Eksponerte pasienter som ikke er immune, bør isoleres i smittsom periode etter vurdering av smittevernlege.

Ved herpes zoster: Ved lokalisert utslett hos pasienter med normalt immunforsvar benyttes kontaktsmitteregime inntil det er dannet skorper på alle utslett. Utslettet bør være helt tildekket. Ved generalisert utslett eller immunsupprimert pasient, bør pasienten isoleres på luftsmitteregime til det er skorper på alle utslett. Dette er særlig viktig på enheter med høyrisikopasienter, men ønskelig også ved andre avdelinger. På lavrisikoavdelinger (ikke immunsupprimerte pasienter) kan pasienten plasseres på enerom, fortrinnsvis med forgang, dersom luftsmitteisolat ikke er tilgjengelig.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS kun ved serøs meningitt/encefalitt, gruppe A-sykdom under sekkeposten "Virale infeksjoner i sentralnervesystemet". Kriterier for melding er et klinisk tilfelle forenelig med encefalitt og/eller meningitt og minst ett av følgende laboratoriekriterier:

• laboratoriepåvisning av virus ved isolering eller nukleinsyrepåvisning i cerebrospinalvæske, eller
• virus-spesifikk IgM i spinalvæske, eller
• virus-spesifikk IgG i spinalvæsken som er forenelig med intratekal produksjon

For et klinisk forenelig tilfelle kan det være tilstrekkelig med påvisning av virus i serum, avføring og/eller annet klinisk prøvemateriale som f.eks. vesikkelvæske, dersom påvist agens er tolket som sannsynlig årsak til CNS-sykdom.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved omfattende utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer.

Latin: varicella (liten blære). Gresk: herpein (krype), zoster (belte)