Pest – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Pest er en akutt og alvorlig bakterieinfeksjon. Gnagere er vert, og lopper er vektor. Mennesker smittes vanligvis gjennom loppebitt. Sykdommen kan også smitte mellom mennesker.
Om pest
Pest er en zoonose som skyldes bakterien Yersinia pestis, som er en gram negativ kokkoid stavbakterie, og kan gi infeksjoner i flere organsystemer hos mennesker. Bakterien gir alvorlig sykdom med høy dødelighet. Vanligste former er byllepest (80-95% av tilfellene), lungepest og septisk pest, men man kan også se pestmeningitt og -faryngitt. Y.pestis har vært opphav til flere store pandemier.
Historisk bakgrunn
Yersinia pestis har forårsaket tre store pandemier:
"Den justinianske pesten” rammet Asia og ikke minst middelhavsområdet av Europa fra 542 som gjentatte epidemier med noen ti-års mellomrom fram til 700-tallet.
”Svartedauden” oppsto i Kina i 1334 og spredte seg langs handelsveier til Konstantinopel og deretter til Europa. I perioden 1347-1351 reduserte pesten sannsynligvis Europas befolkning med ca. 30%. Svartedauden herjet Norge første gang vinteren 1349-50 og rammet landet hardere enn resten av Europa av uklare årsaker. Folketallet i Norge var etter epidemien ca. 150 000, antagelig en halvering fra før svartedauden. Fra 1350 og fram til siste epidemi i Marseille i 1720 kjenner man til ca. 70 større pestepidemier i Europa. I Skandinavia var det mindre pestepidemier hvert 15-20 år fram til siste epidemi i Skåne 1713. Siste norske epidemi var i 1654 hvor ca. 30% av Christianias befolkning døde.
"Den moderne pesten" startet i Kina på 1860-tallet og nådde Hong Kong i 1894. Epidemien medførte ca. 10 millioner dødsfall, hovedsakelig i India som ble nådd i 1896. Epidemien spredte seg i løpet av 10 år til store deler av verden bl.a. Russland/Sovjetunionen 1900-1927 og San Francisco 1900-04 med rotter og skipstrafikk. Europa ble i liten grad rammet. En stor del av de nåværende endemiske områdene i Afrika og Amerika ble etablert i kjølvannet av denne siste pandemien.
Bakterien og smittemåter ble påvist i 1894, og en vaksine ble utviklet kort tid etter. Siste kjente tilfeller av pest blant nordmenn var fire norske sjøfolk som ble smittet i Senegal og behandlet i en svensk havn i 1927.
Epidemiologi
Global forekomst
Siden 1945 har antallet humane tilfeller pest vært relativt lavt, men gjennom 1990-tallet økte forekomsten, og sykdommen er definert som en sykdom i fremmarsj. Siden 2000-tallet har mer enn 95% av sykdomsbyrden vært konsentrert i afrikanske land, og flest i Den demokratiske republikken Kongo (DRC), Madagaskar, Uganda og Tanzania. Man ser hovedsakelig sporadiske tilfeller eller mindre utbrudd, og byllepest er vanligste form. I perioden august-november 2017 var det et utbrudd på store deler av Madagaskar, med 2417 mistenkte tilfeller og 209 dødsfall. I dette utbruddet ble det rapportert om lungepest hos 76% av de mistenkte tilfellene. Det ble ikke meldt om tilfeller hos reisende.
Det rapporteres også regelmessig om enkelttilfeller i deler av Asia og Amerika. I Asia hovedsakelig fra sentrale deler. I Amerika rapporteres tilfeller hovedsakelig fra Peru og sørvestre fjellområder i USA (New Mexico, Utah, Arizona, Colorado, California, Oregon, Nevada). Nesten alle de meldte tilfellene de siste 20 årene har vært fra småbyer, landsbyer eller på landet. Svært få tilfeller er meldt fra større byer.
Epidemiologien avhenger av naturlig forekomst av Y.pestis i gnagere og tilstedeværelse av vektorer. Dette overvåkes ikke systematisk, men man vet at bakterien finnes på alle kontinenter, utenom Oceania. Sykdommen kan være tilsynelatende borte fra et område i mange år, for så å bryte ut igjen. På Madagaskar var det eksempelvis ikke rapportert om humane tilfeller på 60 år da den igjen brøt ut
Mellom 2010 og 2015 ble det rapportert 3248 tilfeller med pest og 584 dødsfall til WHO, men det er antagelig en betydelig underrapportering.
Forekomst i Norge
Pest har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. Ingen rapporterte tilfeller.
Biologisk våpen
Pestbakterien har potensial som biologisk stridsmiddel i krigs- eller terrorsituasjoner, og er rangert som et av de agens som vurderes å ha høyest risiko av CDC (tier 1/ category A) ( Ved spredning via aerosoler er det antatt bakterien overlever om lag én time, og forårsaker lungepest ved innånding. Sykdommen kan på den måten spres direkte uten å være avhengig av lopper som vektorer.
Smittemåte
Pest er en zoonotisk sykdom som i hovedsak finnes hos gnagere (vanligvis rotter) og som smitter videre via lopper.
Mennesker smittes vanligvis gjennom bitt av infiserte lopper. Byllepest smitter vanligvis ikke direkte mellom mennesker. Også hund og katt kan overføre infiserte lopper i endemiske områder. Mennesker kan i i sjeldne tilfeller også smittes etter nær kontakt med syke dyr (gnagere eller kjæledyr).
Lungepest smitter direkte mellom mennesker ved dråpesmitte eller ved innånding av aerosoler.
Inkubasjonstid
1-7 dager.
Symptomer og forløp
I starten ses influensalignende symptomer som feber, frysninger, kroppsverk, fatigue, kvalme og oppkast, og deretter rask progresjon av symptomer. Videre symptomer avhenger av smittemåte og affisert organsystem. Vanligvis sees tre ulike former av sykdommen, men også andre organsystemer kan affiseres:
Byllepest: Forstørrede og svært smertefulle lymfeknuter spesielt i lysken, men også i armhuler eller nakke. Dette er ofte assosiert med erytem og ødem over de affiserte lymfeknutene. På engelsk kalles den betente lymfeknuten en «bubo», derav navnet «bubonic plague». Selve loppebittet er vanligvis ikke synlig, men det kan forekomme hudforandringer rundt bittstedet. Høy feber, mental forvirring, magesmerter og frysninger er vanlig. «Buboen» kan sprekke og tømme seg, og utvikle seg til åpne, væskende sår. Byllepest kan utvikles videre til sepsis og sekundær lungepest. Det er angitt at ubehandlet utvikles ca. 50% av tilfellene til sepsis. Dødelighet for ubehandlet byllepest er 30-60%.
Lungepest: Forekommer som primær eller sekundær sykdom. Primær lungepest smittes gjennom innånding av bakterien. Sekundær lungepest oppstår som komplikasjon til byllepest via hematogen spredning. Symptomene utvikles svært raskt og inkluderer dyspne, høy feber, pleurittisk brystsmerte, hoste og gjerne blodig sputum. Dødelighet for ubehandlet lungepest er svært høy (opp mot 100%). Ved rask behandling reduseres mortaliteten betraktelig.
Septisk pest: Høy feber og alvorlig sykdom, men spesifikke symptomer og tegn kan mangle. 10-20 % av pasientene med septisk pest har ikke lymfeknutesvulst. Sykdommen kan da være vanskelig å diagnostisere. Gastrointenstinale symptomer inkludert kvalme, oppkast, diare og magesmerter forekomme. Ubehandlet tilkommer hypotensjon, DIC og multiorgansvikt senere i forløpet. Ubehandlet har septisk pest alltid dødelig utgang.
Diagnostikk
Yersinia pestis er definert som risikogruppe 3. Agenspåvisning ved dyrkning av Y. pestis eller påvisning med nukleinsyreamplifiseringstest, f.eks. PCR fra byll, sårsekret, luftveissekret eller blodkultur. Folkehelseinstituttet utfører analysene etter avtale, se
Behandling
Bakterien er følsom for flere typer antibiotika. Behandling bør igangsettes så tidlig som mulig i sykdomsforløpet.
Pest er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).
Forebyggende tiltak
Ved opphold i områder med pest kan man redusere risikoen for smittet ved å:
- Unngå kontakt med ville gnagere.
- Unngå kontakt med syke eller døde dyr.
- Ha god personlig hygiene, det kan hindre loppebitt.
- Bruke insektmidler på huden, eventuelt også insektnett rundt sengen for å unngå loppebitt.
- Unngå tett kontakt med syke, spesielt personer med hoste og tegn på lungebetennelse.
- Unngå store samlinger eller situasjoner hvor du er i kontakt med mange mennesker under utbrudd med lungepest.
Dersom man har hatt kontakt med personer som har lungepest, bør lege kontaktes snarest for vurdering av profylaktisk antibiotika. Posteksponeringsprofylakse er ciprofloksacin 500 mg x 2 i 7 dager eller doksycyklin 100 mg x 2 i 7 dager.
Det finnes vaksiner, men beskyttelsesgraden er svært usikker og vaksine er ikke tilgjengelig i Norge.
Tiltak ved enkelttilfelle
- pestis overlever kun kort tid utenfor kroppen, og dekontaminering av eksponert miljø er derfor som hovedregel ikke nødvendig. Mistenkt tilfelle skal straks varsles til kommuneoverlegen og Folkehelseinstituttet. Se under avsnittet meldings- og varslingsplikt.
Eksponerte nærkontakter må gis forebyggende antibiotikabehandling (se ovenfor). Vurder om det er nødvendig med behandling mot lopper. Vaksinasjon har ingen plass i utbruddshåndteringen.
Tiltak i helseinstitusjoner
Pasienter med lungepest bør isoleres med luftsmittetiltak de første 72 timene etter start av effektiv antibiotikabehandling. Ved byllepest anbefales kontaktsmitteregime dersom sekresjon lar seg kontrollere med tildekking av bandasjer. Klær og bagasje som kan inneholde lopper bør prinsipielt destrueres, i spesielle tilfeller saneres (f.eks. med gass, effektiv spray).
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk sykdomsbilde forenlig med pest og epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:
- Y. pestis ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller
- antistoff mot Y. pestis F1 antigen
Kliniske kriterier for byllepest er feber og rask utvikling av smertefull lymfeadenitt. Lungepest: feber og minst én av følgende symptomer: hoste, brystsmerter, hemoptyse. Septisk pest: feber og frysninger.
Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person, overføring fra dyr til mennesker, eksponering i laboratorium eller eksponering for en felles kilde.
I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overlagt spredning av smittestoffer, se Varsling av smittsomme sykdommer
Alexandre Yersin (1863-1943, Sveits)