Miltbrann (anthrax) – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Miltbrann er en bakteriell zoonose som forekommer primært hos større planteetere, inkludert husdyr som storfe, sau og hest, men også hos ville dyr. Sykdommen kalles også anthrax.
Om miltbrann
Sykdommen forårsakes av den sporedannende gram-positive stavbakterien, Bacillus anthracis. Sporene er svært levedyktige og kan ligge inaktive i jordsmonnet i flere tiår for så å utløse sykdom ved kontakt med mennesker eller dyr. Sykdommen er enzootisk i de fleste afrikanske og asiatiske land, foruten i flere områder i østlige Europa, Australia og Amerika. Utbrudd blant dyr kan være forårsaket av at gamle dyregraver med miltbrannkadavre blir blottlagt slik at beitende dyr blir eksponert for sporer. Smittede dyr vil i de fleste tilfeller utvikle symptomer som for eksempel blødninger.
Historisk bakgrunn
Sykdomsbildet hos mennesker ble første gang sikkert beskrevet i 1752, men hos dyr er miltbrann sannsynligvis beskrevet i oldtiden. Femte landeplage beskrevet i Bibelen er sannsynligvis miltbrann. Bakterien ble identifisert i 1849. Første vaksine ble utviklet på 1880-tallet. Tilstanden var en av de fremste årsakene til ukontrollert død blant planteetere som storfe, sau, geit, hest og gris før effektiv dyrevaksine og antibiotika ble tilgjengelig mot midten av 1900-tallet.
I Norge var miltbrann tidligere ikke uvanlig hos storfe og andre dyr, også vilt. Mellom 1890 og 1940 ble det rapportert ca. 13 000 tilfeller av miltbrann på dyr til veterinærmyndighetene. Siste alvorlige utbrudd var i Nedre Eiker i 1937. Siste tilfellet hos dyr var på en okse på Jevnaker våren 1993, de nest siste tilfellene var i 1990 og 1981. Miltbrann hos mennesker forekom også i Norge. I tiden fra 1889 til 1939 (før antibiotika var tilgjengelig) ble det beskrevet over 100 tilfeller med en dødelighet på bare vel 10%. Dette skyldes at de fleste tilfellene var hudinfeksjoner som går over av seg selv også uten behandling. De siste tiårene har miltbrann vært en svært sjelden sykdom i Norge. Sannsynlig hudmiltbrann pådratt ved håndtering av smittet storfe forekom hos en veterinær i 1967.
I 2008, 2012, 2013 og 2016 var det miltbrannutbrudd i Sverige, hovedsakelig blant storfe. Ingen mennesker ble syke. Det var i 2016 også et større utbrudd i Jamalo-Nenetsk nordvest på den sibirske sletta i Russland med over 2300 døde reinsdyr og med over 100 smittede mennesker, og hvorav 1 dødsfall (4-6).
Biologisk våpen
Bakterien har et potensiale som et biologisk stridsmiddel ved å spre smitte til dyr eller ved luftspredning blant mennesker i en krigs- eller terrorsituasjon. Under og etter annen verdenskrig har miltbrannsbakterier med tanke på biologisk krigføring vært produsert av blant annet Japan, USA, Sovjetunionen og land i Vest-Europa. I 1979 var det et uhell ved en biovåpenfabrikk i Sverdlovsk (dagens Jekaterinburg) i Russland. Uhellet førte til luftsmitte med miltbrannsbakterier og 66 personer døde. I USA i 2001 ble det sendt ut såkalt "miltbrannbrev" av ukjente avsendere med pulver som inneholdt miltbrannsporer. Total ble 22 syke og 5 av disse døde etter å ha inhalert miltbrannsporer (1;2).
Dagens situasjon
Internasjonalt rapporteres det jevnlig enkelttilfeller og mindre utbrudd av miltbrann hos mennesker i land der sykdommen forekommer endemisk hos dyr. Oftest sees alimentær miltbrann etter å ha spist syke eller selvdøde dyr, eller hudmiltbrann etter å ha vært i kontakt med syke dyr. I EU/EØS-området er anthrax en uvanlig sykdom, med kun sporadiske tilfeller rapportert per år. I 2021 ble det i rapportert 4 humane tilfeller av miltbrann fra Spania og Bulgaria (3). Injeksjonsmiltbrann hos stoffmisbrukere forekommer, og et tilfelle av injeksjonsmiltbrann hos en stoffmisbruker ble diagnostisert i Oslo i 2000.
I 2009-2010 var det et miltbrannutbrudd blant misbrukere i Skottland med 119 tilfeller, hvorav 47 var bekreftede tilfeller og 14 dødsfall. Det var også i dette utbruddet 5 tilfeller blant misbrukere i England og 2 tilfeller i Tyskland. I perioden juni 2012 til mars 2013 var det et nytt miltbrannutbrudd blant heroinmisbrukere i fire europeiske land, deriblant Danmark med 15 rapporterte tilfeller. Disse utbruddene skyldes sannsynligvis kontaminert heroin.
Smittemåte
Mennesker smittes hovedsakelig gjennom direkte kontakt med kontaminert bein, hud, dyrehår/ull eller dyreskrotter/kjøtt. Inntak av kjøtt fra syke eller døde dyr kan gi alimentær miltbrann. Ved oppvirvling av støv med sporer fra huder eller hår kan sporer komme ut i lufta og inhaleres til lungene av personer like i nærheten. Smitte mellom mennesker er ikke dokumentert.
Bakteriesporene overlever svært lenge i jordsmonn, sannsynligvis mange år, og dette er reservoaret for dyr. Muligens kan de formere seg i jord. Direkte smitte til mennesker fra jordsmonn forurenset med miltbrannsporer skjer svært sjeldent.
Ved spesielle forhold som eksplosjoner eller utslipp til luft kan miltbrannsporer gi luftbåren smitte- som ved Sverdlovsk-utbruddet i 1979. Begge de siste situasjonene gir lungeanthrax. Injeksjon av sporeholdig materiale i bløtvev kan gi injeksjonsmiltbrann.
Inkubasjonstid
Vanligvis 1-7 dager. Dersom antibiotikaprofylakse igangsettes kan inkubasjonstiden bli betydelig lengre. Grunnen til dette er at antibiotika bare virker på vegetative bakterier, og ikke på sporer.
Symptomer og forløp
Human sykdom kan være kutan, gastrointestinal (eller orofaryngeal) eller pulmonal. Injeksjonsmiltbrann kan betraktes som en spesiell type av hudmiltbrann eller som en egen sykdomsform. Alle sykdomsbildene reflekterer smittestoffets inngangsport. Hudmiltbrann gir få allmennsymptomer, unntatt de få tilfellene man ser disseminering. De andre formene gir få symptomer i inkubasjonstida. Deretter følger et raskt forløpende stadium med generelle influensalignende symptomer som hurtig utvikles til septikemi, alvorlig toksemi, koagulasjonsforstyrrelser, sjokk, multiorgansvikt og ev. hemoragisk meningitt (7).
- Hudmiltbrann: Direkte kontakt med kontaminert materiale gjennom mindre sår og defekter i hud kan forårsake hudmiltbrann. Initialt oppstår en (eller flere) lett kløende papel, som utvikles til en smertefri vesikkel, og videre til den karakteristiske svarte, nekrotiske skorpen. Satelittvesikler kan oppstå. Det er normalt ikke puss, unntatt dersom lesjonen sekundærinfiseres med andre bakterier. Typisk er ulike grader av omgivende ødem (pga. ødemtoksinet), mest i hudområder med løs underhud. Lesjonene sitter i eksponerte hudpartier, oftest hender, armer eller ansikt. De aller fleste hudinfeksjonene forløper uten videre utvikling til alvorlig sykdom og tørker inn etter 1-3 uker. Det advares mot manipulasjon av og særlig skjæring i huden, fordi det kan føre til rask disseminasjon.
- Injeksjonsmiltbrann: Siden 2000 er det i Europa rapport tilfeller av miltbrann blant injiserende heroinmisbrukere. Sykdomsbilde kan ligne hudmiltbrann, men har potensiale til å spres raskere og gi mer alvorlig sykdom. Vanligst er massivt hudødem og nekrotiserende fasciitt med systemisk spredning. Denne sykdomsformen gir vanligvis høy dødelighet.
- Gastrointestinal eller orofaryngeal miltbrann: Ved inntak av kontaminert mat kan alimentær, intestinal (eller orofaryngeal) miltbrann utvikles – med uspesifikke lokale symptomer og oftest raskt påfølgende disseminering og alvorlig toksemi/septikemi.
- Lungemiltbrann: Ved inhalasjon av støv fra sporekontaminert materiale kommer sporer ned i alveolene. Derfra føres de til mediastinale lymfeknuter der de germinerer og lager en hemoragisk ødematøs mediastinitt (breddeøkning på thoraxbilde). Deretter sees alvorlig disseminert sykdom. Lungeaffeksjonen er tidlig i forløpet påfallende liten, men hemoragisk pleuraekssudat kommer ofte etter hvert.
- Systemisk spredning: Alle former kan føre til disseminert sykdom. Ved disseminasjon vil bakteriemi og sepsis med betydelig toksemi utvikles raskt fra. Blødningstendens ses. Alle formene kan spres systemisk til miltbrannmeningitt som også oftest er hemoragisk. Høy letalitet forekommer altså ved alle sykdomsformene utenom de lokaliserte, mildt forløpende hudinfeksjonene.
Hos eksponerte mennesker er det viktig med tidlig diagnose og behandling med antibiotika. Til tross for dette er mortaliteten svært høy (inhalasjonsanthrax 55 %, gastrointestinal anthrax 60 %, injeksjonsanthrax 28 % og hudanthrax <2 %) (8;9).
Diagnostikk
Bacillus anthracis er definert som agens i risikogruppe 3. Diagnostikk bør utføres på BSL-3 laboratorium. Påvisning av bakterien ved nuklinsyreamplifiseringstest (PCR) og dyrkning av puss fra hud, vev eller evt. blodkultur og spinalvæske. FHI har nasjonal referansefunksjon.
Forekomst i Norge
Humane tilfeller er nå svært uvanlige i Norge. Siste humane tilfellet i Norge var i 2000 da det ble diagnostisert et tilfelle av injeksjonsmiltbrann hos en heroinmisbruker i Oslo. Dette var det første kjente sikre tilfellet i verden av systemisk miltbrann overført gjennom injiserende stoffmisbruk. Miltbrann hos dyr har ikke vært påvist siden 1993.
Behandling
Ved manifest sykdom intravenøs behandling med antibiotika.
Folkehelseinstituttet har et mindre beredskapslager av et immunoglobulinpreparat (antitoksin) (Anthrasil, Emergent) som i dyreforsøk har vist å kunne redusere mortaliteten ved inhalasjonsmiltbrann. Medikamentet er indikert for behandling av inhalasjonsmiltbrann hos voksne og barn i kombinasjon med anbefalte antimikrobielle medikamenter. Medikamentet er laget av plasma fra friske donorer som er vaksinert med BioThrax vaksinen. Anthrasil produseres i USA og er godkjent av FDA (fda.gov). I Norge er beredskapslageret av Anthrasil tiltenkt post-eksponerings behandling ved en hendelse. Indikasjon for bruk og utlevering avtales med smittevernvakt ved Folkehelseinstituttet.
Miltbrann er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).
Forebyggende tiltak
Ved mistenkt eller kjent eksponering for miltbrann er antibiotikaprofylakse sterkt indisert. Ciprofloksacin eller doksysyklin kan brukes som profylakse (tabell 1). Den profylaktiske behandlingen skal normalt pågå i 60 dager, men avsluttes tidligere dersom det viser seg at pasienten ikke var eksponert for miltbrannbakterien. Vaksinering før eller like etter eksponering reduserer behovet for antibakteriell posteksposisjonell profylakse til 28 dager.
Det finnes også et mindre lager av miltbrannvaksine (BioThrax, Emergent på lager på Folkehelseinstituttet. Denne vaksinen produseres i USA og er godkjent av FDA (fda.gov). Indikasjonen er aktiv immunisering for forebygging av sykdom forårsaket av B. anthracis hos personer mellom 18 og 65 år med høy risiko for eksponering. Vaksinen er godkjent for pre-eksponeringsprofylakse og for post-eksponeringsprofylakse, da administrert sammen med anbefalte antimikrobielle medikamenter. Vaksinering etter eksposisjon kan, basert på data fra dyreforsøk, redusere risikoen for at det oppstår infeksjon etter avsluttet antibiotikabehandling. Etter en individuell vurdering kan man i sikre eksponeringstilfeller gi vaksine i tillegg til antibiotika. Indikasjon for bruk og utlevering avtales med smittevernvakt ved Folkehelseinstituttet.
Stoffmisbrukere må gjøres oppmerksom på risikoen ved å injisere intramuskulært eller subkutant og å søke lege ved utvikling av hudinfeksjoner.
|
|
Profylakse |
Varighet |
|
Voksne |
Ciprofloxacin 500 mg x 2 p.o. eller |
60 dager. Antibiotikavalget revurderes når resistensbestemmelse foreligger. |
|
Barn |
Ciprofloksacin 15 mg/kg (opp til 500 mg/dose) x 2 p.o. eller doksysyklin* < 45 kg: 2,2 mg/kg (opptil 100 mg/dose) x 2 p.o. eller (hvis sensitiv) amoksicillin 25 mg/kg (opptil 500mg/dose) x 3 p.o. 168. |
60 dager. Antibiotikavalget revurderes når resistensbestemmelse foreligger. |
|
Gravide |
Samme behandling som voksne**. Ciprofloksacin foretrukket. |
|
** Ved eksponering for sporer er risiko betydelig, og det er derfor indisert med medikamenter som ellers ikke brukes hos barn/gravide/ammende. Om mulig bør amming opphøre.
Råd til reisende til områder med utbrudd blant dyr
Reisende til områdene med utbrudd blant dyr må respektere avsperringer som er opprettet på stedet. All kontakt med syke dyr i området bør unngås. Unngå å spise kjøtt som ikke er varmebehandlet. Det er ikke risiko for smitte gjennom matvarer fra friske dyr i områder som har utbrudd. Det er ikke grunnlag for å fraråde reise til områder med miltbrannutbrudd blant dyr.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ved ethvert mistenkt miltbranntilfelle hos mennesker skal man lete etter mulige smittekilder og nøye vurdere tiltak dersom andre kan ha vært eksponert for det samme. Raskt igangsatt antibiotikaprofylakse til andre som har vært eksponert for samme kilde er svært viktig. Derfor må selv mistanken om miltbrann føre til varsling og vurdering av tiltak.
Etter som sporulering ikke foregår i vev under aktuell infeksjon, men kan skje i ekskreter, sekreter, kompresser, blodsøl o.l., må gjenstander/ utstyr som er synlig tilsølt med pasientens kroppsvæsker autoklaveres eller brennes. Tilsølte overflater rengjøres og desinfiseres med sporedrepende middel (f. eks. 10% hypokloritt, pereddiksyre eller Perasafe®)(7;10). Ved behov for romdesinfeksjon, er gassing med hydrogenperoksid et alternativt. Kontakt fagfolk for gjennomføring.
Veterinærmyndighetene har omfattende rutiner ved mistenkt miltbrann på dyr.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av Bacillus anthracis i klinisk prøvemateriale ved:
- isolering eller
- nukleinsyreundersøkelse
Kliniske kriterier for:
- Hudmiltbrann er minst én av følgende symptomer: papulær eller vesikulær lesjon, svart ”eschar” med omgivende ødem.
- Gastrointestinal miltbrann: feber og minst én av følgende symptomer: kraftige magesmerter, diaré.
- Lungemiltbrann: feber og minst én av følgende symptomer: akutt respiratorisk stress, radiologiske tegn på utvidet mediastinum.
- Meningal miltbrann: feber og minst én av følgende symptomer: kramper, bevisstløshet, meningisme. Symptomer og tegn på sepsis.
Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra dyr til mennesker, eksponering for en felles kilde eller eksponering for forurenset mat eller vann.
I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra dyr dyreprodukter og ved mistanke om overlagt spredning av smittestoffer.