M-kopper – håndbok for helsepersonell

Om m-kopper

M-kopper skyldes apekoppeviruset (MPXV) som er et orthopoxvirus, samme slekt som koppevirus (variola), kukoppevirus, kamelkoppevirus med flere. Det finnes to genetiske hovedvarianter av viruset, subtype I og II. I tillegg finnes undergrupper av disse. Subtype I har vært assosiert med noe mer alvorlig sykdom enn subtype II. M-kopper er endemisk i flere land i Vest- og Sentral-Afrika. Det viktigste kjente reservoaret for viruset i Afrika er ulike gnagere.

Sykdommen karakteriseres av utslett, hovne lymfeknuter, feber og smerter. For de fleste er sykdommen selvbegrensende, men i enkelte tilfeller ser man et mer alvorlig sykdomsbilde, og i svært sjeldne tilfeller dødsfall.

Dødeligheten er lav. For subtype Ib er det rapportert om dødelighet på under 0,1% i Den demokratiske republikken Kongo (DRC). For subtype II er tallet enda lavere.

Epidemiologi

Global forekomst

I afrikanske land har både zoonotisk smitte og smitte mellom mennesker vært kjent i flere tiår, og siden 90-tallet har det vært en stadig økende forekomst. Flest tilfeller er rapportert fra Den demokratiske republikken Kongo (DRC) og Nigeria.

I mai 2022 startet et stort globalt utbrudd med subtype II, og i løpet av det første året ble det rapportert nær 90 000 tilfeller på verdensbasis, hvorav kun ca. 2000 var fra endemiske land. De fleste tilfellene i dette utbruddet ble smittet i sammenheng med seksuell aktivitet, hovedsakelig blant enkelte grupper menn som har sex med menn (msm). Utbruddet var definert som en internasjonal folkehelsekrise fra sommeren 2022 til mai 2023.

Siden 2023 har Den demokratiske republikken Kongo (DRC) hatt en betydelig økning i antall m-koppetilfeller, og flere afrikanske land rapporterer om utbrudd. Økningen skyldes subtype Ia og Ib. Subtype Ia er endemisk i DRC og enkelte andre land, og har særlig rammet barn. Subtype Ib er en variant som dukket opp i Sør-Kivu, øst i DRC, i slutten av 2023. Varianten har spredd seg raskt, hovedsakelig blant sexarbeidere og deres kunder. WHO erklærte økningen av m-kopper i Afrika som en internasjonal folkehelsekrise 14. august 2024.  Disse utbruddene har ikke sammenheng med det globale utbruddet av subtype IIb fra 2022.

Det er rapportert om tilfeller av subtype Ib i flere land utenfor Afrika, som Belgia, Kina og USA. Disse tilfellene er hovedsakelig etter reisehistorikk eller nærkontakt med noen som har reisehistorikk i endemiske områder i Afrika. 

Forekomst i Norge

Det første m-koppetilfellet i Norge ble meldt i mai 2022, og i løpet av året ble det meldt 94 tilfeller. Alle var knyttet til det globale utbruddet med subtype II. Sporadiske tilfeller og små utbrudd har forekommet siden, men har blitt stoppet raskt gjennom anbefalte smitteverntiltak.

Norge har en strategi om eliminasjon av m-kopper, dvs. at vedvarende innenlands person-til-person-smitte ikke skal forekomme. Dette er i tråd med WHOs strategi. 

Smittemåte og smitteførende periode 

Smitte mellom mennesker

Vanligste smittevei er via skadet hud eller slimhinner ved direkte kontakt med lesjoner, og noen ganger via indirekte kontakt (med gjenstander/tøy o.l. som er kontaminert med virus fra en syk person). Smitte kan en sjelden gang også skje via dråper som slynges ut fra luftveiene til en syk person. Dette krever vanligvis nær kontakt over lengre tid (flere timer) og er ikke en vanlig smittevei. Vertikal smitte (mor-barn-smitte under svangerskap) forekommer.

Man er smitteførende fra symptomstart til skorpene har falt av og det er dannet ny hud under.

Smitte mellom dyr og mennesker

I endemiske områder er kontakt med infiserte gnagere en vanlig smittemåte. Smitte kan også skje gjennom inntak av kontaminert kjøtt som ikke er gjennomvarmet (såkalt bushmeat).

Smitte fra mennesker til dyr, inkludert kjæledyr, skjer også i noen tilfeller.

Smitteførende periode varer fra symptomstart til skorpene har falt av og det er dannet ny hud under.

Inkubasjonstid (tid mellom smitte og sykdomsutbrudd)

5-21 dager (vanligvis 6-13 dager).

Symptomer og forløp

De første symptomene er ofte uspesifikke med feber, tretthet, muskelverk og hodepine.

Etter noen dager oppstår et makulopapuløst utslett som over dager utvikler seg til vesikler og pustler. For noen klør utslettet. Utslettet tørker deretter inn og det utvikles skorper som til slutt faller av. Smertefull lymfadenopati er vanlig (til forskjell fra vannkopper og kopper). Utbredelsen av utslettet varierer, og alvorlighetsgrad avhenger trolig av flere faktorer, som smittemåte, subtype, alder og immunstatus. Lesjoner oppstår ofte der man har blitt eksponert, og i utbruddet med subtype II i 2022 ble det hyppig rapportert om kun få lesjoner genitalt, perianalt og/eller oralt, samt smertefull faryngitt og/eller proktitt. I tidligere rapporter fra endemiske land er det beskrevet at utslettet ofte starter i ansiktet og sprer seg sentrifugalt til resten av kroppen, inkludert håndflater og fotsåler. Utslettet kan forårsake vedvarende arr og pigmentforandringer, især etter bakteriell superinfeksjon.

De fleste smittede vil bli friske uten behandling i løpet av 2-4 uker, men en del har behov for symptomatisk behandling (primært smertelindring) og for noen få er det indikasjon for antiviral behandling.

Barn og immunsupprimerte har høyere risiko for alvorlig sykdom. Ved vertikal smitte er det risiko for intrauterin fosterdød, og gravide bør derfor skjermes for smitte.

Differensialdiagnoser kan være varicella og herpes zoster, meslinger, molluscum contagiosum, bakterielle hudinfeksjoner, herpes simplex, syfilis, lymfogranuloma venerum (LGV), disseminert gonokokkinfeksjon m.fl.

Diagnostikk

Påvisning med nukleinsyreamplifiseringstest (PCR). Diagnostikk utføres ved OUS Ullevål, Haukeland universitetssjukehus og St. Olavs hospital. Se laboratoriets brukerhåndbok for hvordan prøver skal håndteres. Prøven må merkes tydelig med “mulig m-kopper”.

• Oslo universitetssykehus: Apekoppevirus DNA: Brukerhåndbok i mikrobiologi
• Haukeland universitetssjukehus: Mpox (apekoppar): Analyseoversikten
• St. Olavs hospital: Brukerhåndbok medisinsk mikrobiologi: apekopper

Anbefalt prøvemateriale til PCR er penselprøve fra huderosjon eller punktert vesikkel/blemme, eventuelt vesikkelvæske/aspirat (50-100 mikroliter). Hudbiopsi/ blemmetak/ hudavskrap/ skorpe etter inntørket lesjon er alternative prøvematerialer. Prøven sendes på virustransportmedium (UTM).

Hvis pasienten ikke har hudlesjoner, men symptomer fra hals eller rektum kan prøver tas der, men hals- og rektumprøver gir mer usikre prøvesvar.

Prøver sendes som kategori B-forsendelse. Viruskultur og prøver med bekreftet apekoppevirus som ikke er inaktivert sendes som kategori A-forsendelse.

MPXV er definert som risikogruppe 3. Personlig beskyttelsesutstyr (PPE) bør benyttes ved prøvetakning.

• Tiltak i helsetjenesten

Behandling

I all hovedsak symptomatisk behandling.

Antiviral behandling kan være aktuelt ved alvorlig sykdom og er en spesialistoppgave. Tecovirimat er godkjent til behandling av m-kopper.

• Prosedyre for bruk av tecovirimat for behandling av m-kopper (oslo-universitetssykehus.no)

M-kopper er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom i smittevernloven. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smittesporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).

Forebyggende tiltak

Unngå direkte kontakt med syke personer. Unngå kontakt med kontaminerte overflater og gjenstander, inkl. klær, håndklær, sengetøy med mer.

Det anbefales å bruke kondom 12 uker etter gjennomgått sykdom. Det er påvist virus-DNA på PCR i lang tid etter gjennomgått sykdom, men det er usikkert om det representerer levende virus eller døde virusrester.

I endemiske områder bør man i tillegg unngå kontakt med gnagere og inntak av kjøtt som ikke er gjennomvarmet.

Personer som kan bli utsatt for smitte gjennom jobb eller utenlandsreise bør tilbys smittevernveiledning. Dette kan for eksempel dreie seg om helse-/bistandsarbeidere, personer som har multiple seksualpartnere med flere.

Bruk av kondom ved nye eller flere seksualpartnere er et generelt råd fordi seksualpartnere kan være smittet med ulike agens uten at man er klar over det. Kondombruk vil ikke forhindre smitte med m-kopper, men kan trolig bidra til mindre symptomer hvis man smittes.

Det finnes en vaksine som er aktuell for enkelte grupper:

• M-koppevaksine

Helsetjenesten bør samarbeide med organisasjoner som representerer de mest utsatte gruppene (msm, transpersoner som har sex med menn og sexarbeidere). Håndteringen og informasjonen bør motvirke stigmatisering og overholde respekt for menneskerettigheter og rettssikkerheten til smittede personer. 

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd 

Håndteringen bør være integrert i det øvrige smittevernet og den øvrige helsetjenesten, og i mest mulig grad uten særordninger. Håndteringen består av helsehjelp til den syke og iverksettelse av nødvendige smitteverntiltak. Ved mistanke om seksuell smitte bør oppfølging av tilfeller utføres i de deler av helsetjenesten som vanligvis håndterer og har nødvendig kompetanse på seksuelt overførbare infeksjoner og seksuelle minoriteter. Dette kan være venerologiske poliklinikker, infeksjonsmedisinske poliklinikker, fastlegekontorer og helsestasjoner.

Formålet ved oppfølging er å bryte smittekjeder. Dette gjøres ved å 1) diagnostisere de syke, 2) gi smittevernveiledning, og 3) identifisere og følge opp eksponerte for raskest mulig å kunne fange opp dersom de blir syke og dermed redusere smittespredning.

Testing 

Ved mistanke bør det tas en test, spesielt ved kjent kontakt med bekreftet tilfelle og/eller msm som har multiple og/eller nye seksualpartnere. Vaksinerte kan også smittes og utvikle symptomer, og bør testes ved aktuell klinikk. FHI anbefaler å ha lav terskel for testing. Det kan være aktuelt å teste for andre seksuelt overførbare infeksjoner også. Ved negativ test og fortsatt mistanke, ev. nye symptomer, bør det tas ny test.

For praktisk informasjon om prøvetaking, se avsnittet om diagnostikk over. 

Håndtering av bekreftet tilfelle 

Pasienter på sykehus eller som er i kontakt med helsetjenesten bør håndteres som beskrevet i avsnittet Tiltak i helsetjenesten.

Personer som har fått bekreftet m-kopper har krav på smittevernveiledning iht. Smittevernloven, for å unngå smitte videre til andre. De fleste smittede har mild sykdom og kan leve tilnærmet som normalt, men bør dekke til utslettet og unngå nær kontakt, inkludert seksuell kontakt, med andre. Ved kontakt med helsevesenet bør alle smittede benytte munnbind.

Ved mange lesjoner, lesjoner på svært eksponerte steder (ansikt, hender) eller ved luftveissymptomer kan viruset lettere smitte andre. I slike tilfeller bør man unngå kontakt med andre frem til symptomene er borte og lesjonene tilhelet. Dersom kontakt med andre ikke kan unngås, bør man bruke munnbind (ved luftveissymptomer) og dekke til ev. utslett.

Personer med arbeid som krever nær kontakt med andre eller arbeider med personer med høy risiko for alvorlig sykdom bør sykmeldes i den smittsomme perioden.

Smittede som bor med personer som er spesielt utsatt for alvorlig sykdom, for eksempel små barn (< 6 år), gravide og immunsupprimerte, bør vurdere å oppholde seg på annet sted fram til lesjonene er tilhelet. Hvis dette ikke er mulig, bør de oppholde seg på eget rom og tørke av overflater etter dusj og toalettbesøk.

Den smittede bør unngå tett kontakt med kjæledyr. Der det ikke er mulig å unngå kontakt, bør man unngå at dyret har kontakt med andre dyr utenfor husstanden. Mistanke om smitte til dyr er varslingspliktig til Mattilsynet. Se Mattilsynet - dyresykdommer (mattilsynet.no).

Smittesporing 

M-kopper er definert som allmennfarlig smittsom sykdom, og smittesporing skal utføres iht. Smittevernloven §3-6. Sporing av kontakter bør iverksettes så snart som mulig etter påvisning av bekreftet tilfelle for å finne smittekilde og begrense videre smitte. Ved sannsynlig tilfelle kan man vurdere å starte kartlegging av nærkontakter på testtidspunkt. Smittesporingen kan være pasientformidlet eller helsepersonellformidlet, og helsepersonell kan avtale med pasient om hvordan dette utføres. Dette krever et tillitsforhold mellom pasient og helsepersonell, og helsepersonell skal alltid tilby å utføre smittesporing hvis pasient ikke ønsker eller klarer å gjøre det selv. Husk å opplyse om taushetsplikt og at pasienten kan sikres anonymitet. Det kan være aktuelt å tilby nærkontakter posteksponeringsvaksinasjon, se Vaksinasjonshåndboka.

Smittesporing (retrospektivt): Kartlegging av eksponering («backward tracing») bør utføres 3 uker tilbake i tid fra symptomdebut (inkubasjonstiden) for å finne sannsynlig eller mulig smittekilde. Mistenkte smittede bør kontaktes for å kartlegge om de har eller har hatt symptomer og om det er aktuelt med klinisk vurdering og evt. prøvetaking.

Smittesporing (prospektivt): Det anbefales å smittespore nærkontakter til det aktuelle tilfellet fra debut av de første symptomer eller 48 timer før utvikling av utslett (ved utslett som eneste symptom) for å finne personer som kan ha blitt eksponert. Nærkontakter deles inn i høyrisiko og andre, se tabell 2. Man bør alltid vurdere om det skal tilbys posteksponeringsvaksine til nærkontakter.

• Skjema for kartlegging av eksponering og smittesporing (pdf)
• Skjema for kartlegging av eksponering og smittesporing (word)

Råd for oppfølging av nærkontakter 

Nærkontakter er personer som har vært eksponert for et bekreftet tilfelle mens vedkommende var i smitteførende fase. Man deler nærkontakter i to risikogrupper; høy og annen risiko. Erfaringen fra 2022-utbruddet var at det i all hovedsak var personer med høy risiko som ble smittet. Personer som er eksponert for m-kopper bør følge med på symptomer i hele inkubasjonstiden (21 dager etter siste eksponering), og ha lav terskel for å ta kontakt med helsevesenet ved symptomer, også uspesifikke symptomer (se tabell 2).

Det bør vurderes om det er behov for ekstra oppfølging av nærkontakter som er mer utsatt for alvorlig sykdom (barn, gravide, immunsupprimerte).

Nærkontakter bør få informasjon om hvor de skal henvende seg dersom de utvikler symptomer. Hvis symptomer oppstår bør den eksponerte unngå nær kontakt med andre for å unngå å smitte videre, og kontakte helsevesenet for testing og videre oppfølging. Karantene for asymptomatiske kontakter anbefales ikke. Svært små barn der primær omsorgsperson er smittet vurderes individuelt. FHI kan kontaktes for råd.

• Informasjon til deg som har m-kopper, tror du er smittet eller har vært i kontakt med en syk

Vurder posteksponeringsvaksinasjon for høyrisikokontakter og for personer med økt risiko for alvorlig sykdom. Dette er omtalt i kapittelet om m-kopper vaksinasjonshåndboka.

*Nærkontakter skal ikke donere humant materiale (for eksempel blod, celler, vev, brystmelk, sæd, fæces eller organer) i observasjonsperioden (21 dager).  

Tiltak i helsetjenesten 

Rådene gjelder både mistenkt og bekreftet m-kopper.

Pasientplassering  

Ved konsultasjon i helsetjenesten, planlegges om mulig konsultasjonen på forhånd og gjennomføres i et egnet rom. Pasienten bør fortrinnsvis tas direkte inn på konsultasjonsrommet uten å oppholde seg i fellesarealer. Pasienten bør oppfordres til å bruke munnbind, dekke til alle lesjoner, samt utføre håndhygiene før vedkommende kommer inn. Pasienter i sykehus bør isoleres jf. lokale rutiner for dråpesmitte og lokalt infeksjonskontrollprogram.

Håndhygiene 

Utfør håndhygiene (hånddesinfeksjon eller håndvask) etter all kontakt med pasient, pasientutstyr, pasientomgivelser og beskyttelsesutstyr, jf. Håndbok for håndhygiene i helsetjenesten.     

Personlig verneutstyr 

Ved kortvarig pasientkontakt anbefales det å benytte hansker, kirurgisk munnbind (type IIR) og øyebeskyttelse og smittefrakk. Ved prøvetaking, langvarig eller tett kontakt, aerosolgenererende prosedyrer eller hvis pasienten har uttalte symptomer, anbefales det å vurdere åndedrettsvern fremfor munnbind.

Rengjøring og desinfeksjon

Renhold og desinfeksjon utføres i henhold til gjeldende rutiner for virksomheten. Våt rengjøringsmetode, eksempelvis bruk av fuktig klut, bør foretrekkes. Tørr støvtørking, feiing eller støvsuging bør unngås for å ikke virvle opp smittestoff.
 
Ved innleggelse i institusjon vil rengjøring iht. rutiner for dråpesmitte normalt være indisert. Ved korte opphold i fellesrom/konsultasjonsrom bør kontaktpunkter og utstyr pasienten har vært i direkte kontakt med desinfiseres. En tilsmusset overflate som ikke er rengjort, er vanskelig å desinfisere. Før desinfeksjon bør derfor synlig smuss fjernes gjennom rengjøring. 

Se også kapittel om renhold og desinfeksjon i Håndbok for basale smittevernrutiner og Oversikt over godkjente desinfeksjonsmidler og veiledning for bruk (dmp.no).

Arbeidsrestriksjoner for ansatte i helsetjenesten

• Ansatte som er gravide bør ikke arbeide med pasienter med mistenkt eller bekreftet m-kopper.
• Ansatte som har vært utsatt for smitte eller tror de er smittet, bør straks ta kontakt med helsetjenesten for undersøkelse, smittevernveiledning og vurdering av arbeidsrestriksjoner.
• Ansatte som er bekreftet smittet, bør sykemeldes, jf. Håndtering av bekreftet tilfelle.
• Ansatte som er definert som nærkontakter og som har symptomer, bør ikke ha arbeidsoppgaver som medfører nær kontakt med andre.
• Ansatte som er nærkontakter, men som ikke har symptomer, kan arbeide, men bør unngå kontakt med personer med høy risiko for alvorlig sykdom (immunsupprimerte, gravide og barn <6 år).
• Ansatte som er eksponert for mistenkte tilfeller, kan arbeide som normalt i påvente av pasientens prøvesvar.

Meldings- og varslingsplikt 

Varslingspliktig: Lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, skal umiddelbart varsle kommunelegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommunelegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348). Se Varsling smittsomme sykdommer - veileder for helsepersonell..

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er laboratoriepåvisning av apekoppevirus ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse, eventuelt med sekvensering.

Egne regler gjelder for meldingsplikt hos eksponerte eller smittede dyr, se mattilsynet.no.