Lyme borreliose – håndbok for helsepersonell

Om Lyme borreliose

Borreliose forårsakes av bakterien Borrelia burgdorferi. Borrelia burgdorferi sensu lato inndeles i 13 ulike genospesies. Lyme borreliose forårsakes vanligvis av fire genospesies; Borrelia afzelii, Borrelia garinii, Borrelia burgdorferi sensu stricto (som er enerådende i USA) og Borrelia spielmanii. Lyme borreliose må ikke forveksles med skogflåttencefalitt (tick-borne encephalitis, TBE) som er en flåttbåren virusencefalitt.

Dagens situasjon

Borreliainfeksjon er den vanligste vektoroverførte sykdommen i Europa. Vertsdyr er gnagere og fugler. Hovedvektor i Norge er skogflått (Ixodes ricinus). Skogflått finnes langs hele kysten opp til Harstad, men med store lokale populasjonsvariasjoner. Den trives best i områder med blandingsskog og krattskog. Flåtten blir aktiv når lufttemperaturen er over 7-8ºC. Flåtten har tre utviklingsstadier: larve, nymfe og voksen og varier i størrelse fra 1 til over 10 mm, avhengig av stadium og hvor mye blod den har sugd.

Særlig nymfene går på mennesker, og av disse kan opptil 30% være infisert med borreliabakterien. Risikoen for smitteoverføring ved bitt av flått er liten selv i de mest utsatte områdene, og ikke alle som blir smittet får symptomer. En stor del av befolkningen i  utsatte områder har vært smittet med borreliabakterien og har antistoffer (10-20%).  

Det er et spesielt fokus på vektorbårne sykdommer i lys av de pågående miljø- og klimaendringene. Skogflåtten har endret utbredelse i både Norge, flere land i Europa samt i Nord-Amerika.

Nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer

Helse- og omsorgsdepartementet etablerte i 2013 Nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer (NKFS). Flåttsenteret er organisert som egen enhet ved Sørlandet Sykehus (SSHF) og åpnet i juni 2014.  Senteret vil bedre og formidle kunnskap om diagnostikk, behandling og oppfølging av personer med flåttbårne sykdommer, samt drive fagutvikling, formidling og undervisning med hovedtyngde på borreliose og skogflåttencefalitt (TBE). NKFS har utspring i flått-forskningsmiljøet ved SSHF og Universitetet i Agder, og er nært knyttet til klinisk aktivitet og referanselaboratoriet for borrelia ved SSHF. 

• Nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer

Smittemåte

Vektorbåren smitte gjennom flåttbitt ved at flåttens spytt kommer inn under huden. Smitter ikke fra person til person eller fra hund og hester til mennesker.

Inkubasjonstid

3-32 dager etter bitt.

Symptomer og forløp

Sykdomsmanifestasjoner inndeles i tre kategorier;

• Tidlig lokal sykdom: Lokalt karakteristisk utslett kalt erytema migrans (EM) opptrer 3-30 dager etter bitt evt. med slapphet, feber, hodepine og muskelsmerter. Det er beskrevet en disseminert form av EM (multiple EM) hvor det utover det opprinnelige bittstedet ses flere EM lesjoner andre steder på kroppen.
• Tidlig systemisk sykdom: Opptrer to uker til flere måneder etter bitt. Flere organer kan være involvert med muskel- og leddsmerter, evt. utslett, kardittsymptomer og/ meningittsymptomer. Nakkestivhet er sjeldent. Ulike nevritter med sterke radikulære, vandrende smerter og pareser. Mest vanlig er facialisparese.
• Senmanifestasjoner : Symptomer som har vedvart mer enn ett år. Hudforandringer kalt acrodermatitis chronica atrophicans (ACA), artritt i store ledd og vedvarende nevroborreliose med ulike manifestasjoner som tretthet, depresjon, ataksi og pareser.

Diagnostikk 

Typisk klinikk og anamnese (flåttbitt og geografi). Kun ca. 30% av de smittede kan fortelle om flåttbitt. Antistoffpåvisning er vanligst og særlig egnet ved tidlig systemisk sykdom og ved senmanifestasjoner, men er av liten verdi ved erytema migrans. Serologi kan være vanskelig å tolke, særlig i områder hvor mange har antistoffer etter tidligere eksponering. Det er fortsatt en del ulik praksis og tolkninger blant landets laboratorier. Ved tidlig sykdomsbilde med røde utslett (erythema migrans) har laboratorietester som måler antistoffer ingen hensikt fordi få har dannet antistoffer tidlig i sykdomsforløpet.

Ved mistanke om alvorlig borreliainfeksjon hvor første prøve er negativ, kan det være aktuelt å ta en ny blodprøve etter 4-6 uker, og det kan være aktuelt å undersøke mer enn en test. Hvis primær­laboratorier har behov for å få utført flere tester kan de kontakte sitt regionlaboratorium eller referanselaboratoriet ved Sørlandet sykehus Kristiansand. Ved mistenkt neuroborreliose kan det være aktuelt med påvising av antistoffer i spinalvæske. Nukleinsyreamplifiseringstester og dyrkning kan også utføres i spesielle tilfeller.

En negativ test alene utelukker ikke borreliose. Resultatet må vurderes i relasjon til antatt smittetidspunkt, type og varighet av symptomer, ledsagende symptomer og objektive funn.

• Laboratoriediagnostikk ved borreliose 
• Laboratory Methods for Detection of Infectious Agents and Serological Response in Humans With Tick-Borne Infections: A Systematic Review of Evaluations Based on Clinical Patient Samples (2021) (frontiersin.org)
• Nordisk konsensus om utredning og oppfølging av personer med langvarige plager ved mistenkte flåttbårne sykdommer (hdir.no)

Forekomst i Norge

I perioden 1983-1990 ble Lyme borreliose meldt sporadisk til MSIS under sekkeposten ”annen alvorlig infeksjonssykdom”. Fra 1991 var borreliose egen meldingspliktig sykdom, og kun systemisk sykdom og senmanifestasjoner var meldingspliktige. I perioden 1993-1995 var alle tilfeller meldingspliktig (også lokale manifestasjoner). Fra 1995 igjen har kun systemisk sykdom og senmanifestasjoner vært meldingspliktige. Det er ikke hensiktsmessig å overvåke tilfeller av erytema migrans (EM) i MSIS. Grunnen til dette er at det tar tid før borreliainfeksjon vil vises på antistoffprøver, og at laboratoriediagnostikk derfor ikke er indisert ved mistenkt EM.

Les mer om borreliasituasjonen i Norge:  

• Overvåkning av smittsomme sykdommer som smitter fra mat, vann og dyr. Årsrapport 2021

Behandling

Fenoksymetylpenicillin, ev. doksysyklin (voksne) eller azitromycin (barn) i 10-14 dager ved tidlig lokal sykdom (erytema migrans). Ved ACA og artritt anbefales tre ukers doksysyklinbehandling (for barn under 8 år amoksicillin). Ved mistanke om nevroborreliose eller hjerteborreliose anbefales vanligvis parenteral antibiotikabehandling og nevrolog eller kardiolog bør kontaktes. Behandlingen er effektiv, men i enkelte unntakstilfeller kan behandlingssvikt forekomme.

• Antibiotika i primærhelsetjenesten - nasjonal faglig retningslinje (Helsedirektoratet) 
• Rapport om diagnostisering og behandling av borreliose (pdf) (Helsedirektoratet)

Forebyggende tiltak

Ved ferdsel i områder med mye flått anbefales det å dekke til bar hud med klær og egnet skotøy. Bruk av insektrepellenter på hud og klær reduserer antall flått som fester seg. Etter ferdsel i utsatte områder bør man om kvelden inspisere huden, spesielt hos barn. Likeledes bør man undersøke tøyet, også vrangen, slik at evt. flått ikke skal få mulighet for å feste seg på huden ved senere påkledning. Det kan også anbefales å dusje for å skylle bort flått som ikke har festet seg.

Flått bør fjernes fra huden så raskt som mulig. Sjansen for overføring av spiroketen er liten før 24 timer og øker betraktelig etter 48 timer. Flåtten fjernes best ved å trekke den rett ut ved hjelp av en pinsett eller fingre. Desinfeksjon av bittstedet og påføring av antibakteriell krem/sårsalve kan vurderes. Smøring med fett, lakk, eter m.m. anbefales ikke. Det gjør ingenting om litt av biteredskapen sitter igjen.

Det anbefales ikke rutinemessig antibiotikabehandling etter flåttbitt, men dersom pasienten får feber, utslett eller sår i bittområdet den første måned etter flåttbittet, bør lege kontaktes. Lokal irritasjon og sårinfeksjon må ikke forveksles med erytema migrans (EM). Det finnes ingen vaksine mot de borelliaarter som kan opptre i Norge eller andre europeiske land.

• Fakta om flått og flåttbitt

Tiltak ved enkelttilfelle

Ingen spesielle tiltak. Profylaktisk behandling med antibiotika anbefales ikke etter ethvert flåttbitt.

Personer som blir bitt av flått kan ikke være blodgiver før etter 4 uker. Personer som har fått mistenkt eller påvist borreliose utelukkes fra blodgivning minimum 6 måneder etter adekvat gjennomført behandling.

• Veileder for transfusjonstjenesten (hdir.no) 

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle (ikke bare erytema migrans) med laboratoriepåvisning av Borrelia burgdorferi:

• ved isolering eller nukleinsyrepåvisning eller
• antistoff (IgM i serum eller spinalvæske eller IgG antistoff i spinalvæsken dokumentert produsert intratekalt eller i høy mengde i serum)

(Tidlig lokalisert sykdom, erytema migrans, er ikke meldingspliktig. Multippel erytema migrans regnes imidlertid som disseminert sykdom og skal meldes).

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser kan være aktuelt ved utbrudd, se varsling av smittsomme sykdommer.

Old Lyme (by i Connecticut, USA), Amèdèe Borrel (1867-1936, Frankrike), William Burgdorfer (USA), Arvid Afzelius (1857-1923, Sverige), Charles Garin (-1971, Frankrike), Andrew Spielman (1930-2006,USA).