Leishmaniasis – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Leishmaniasis er en samlebetegnelse på infeksjoner forårsaket av leishmania-protozoer. Sykdommen forekommer i flere former.
Om leishmaniasis
Leishmaniasis er en samlebetegnelse på infeksjoner forårsaket av over 20 leishmania-protozoer som tilhører gruppen flagellater. Reservoar for parasitten er mennesker og dyr, og vektor er blodsugende sommerfuglmygg av slektene Phlebotomus og Lutzomyia, såkalte sandfluer. Sykdommen er endemisk i Asia, Afrika, Amerika og Middelhavsområdet.
Ifølge Verdens helseorganisasjon (WHO) er det 700 000 - 1 million nye tilfeller og anslagsvis 20-30 000 dødsfall årlig. I flere områder i verden som Brasil, Etiopia og India er det rapportert mange tilfeller med leishmania-hiv koinfeksjon. Sykdommen forekommer i tre former og kan opptre i Norge som importerte tilfeller.
Visceral leishmaniasis (kala-azar)
Denne formen er den mest alvorlige og forekommer i Middelhavsområdet, Midtøsten (inkl. Tyrkia) og Kina (Leishmania infantum), det indiske subkontinent og Øst-Afrika (L. donovani) og Sør- og Mellom-Amerika (L. chagasi). I 2020 forekom 90% av nye tilfeller av visceral leishmaniasis i 10 land: Brasil, Kina, Etiopia, Eritrea, India, Kenya, Somalia, Sør-Sudan og Jemen.
I Europa forkommer visceral leishmaniasis hovedsakelig i sørlige deler (sør for 45°) som Italia, Spania, Hellas, Bulgaria og Albania m.fl. Hunder og andre dyr er vanligste reservoar i Middelhavsområdet, mennesker er reservoar på det indiske subkontinent. Barn blir oftest rammet i Middelhavsområdet, flest voksne rammes i India og Afrika. Visceral leishmaniasis ble første gang beskrevet i 1869, protozoen ble identifisert i 1903 og smitteveier ble kartlagt i 1922.
Kutan leishmaniasis ("orientalsk sår")
Kutan leishmaniasis er den vanligste formen for leishmaniasis på verdensbasis. Denne formen forekommer hovedsakelig i Middelhavsområdet og Midtøsten (L. tropica og L. major) og Sør- og Mellom-Amerika (L. brasiliensis). 85% av tilfellene i verden forekommer i Afghanistan, Algerie, Brasil, Colombia, Irak, Libya, Pakistan, Peru, Syria og Tunisia. I WHOs Europaregion forkommer kutan leishmaniasis spesielt i Israel, Tyrkia, Turkmenistan og Usbekistan. Kutan leishmaniasis var et betydelig problem blant personell i militærstyrken ISAF i Afghanistan, også blant norske styrker.
Mukokutan leishmaniasis (espundia)
Denne formen forekom tidligere utelukkende i Mellom- og Sør-Amerika, men ses av og til i øst-Afrika og forårsakes av L. brasiliensis. Over 90% av nye tilfeller forekommer i Bolivia, Brasil, Etiopia og Peru.
Smittemåte
Vektorbåren smitte. Protozoen overføres hovedsakelig gjennom bitt fra infiserte hunner av ulike sandfluearter i slekten Phlebotomus i Europa, Asia og Afrika og Lutzomyia i Sør-Amerika. Sandfluer forekommer hovedsakelig i varmt, fuktig, tropisk klima og halvtørre og tørre områder, og noen arter forekommer i temperert klima. De holder til i landlige, semi-urbane og urbane områder og ikke kun der det er sand.
Larvene utvikles ikke i vann, men de trenger fuktige og kjølige forhold med råtnende organisk materiale. Voksne sandfluer er små og har en kort aksjonsradius. Noen sandfluearter kan holde til i fjellsprekker, huler og underjordiske gnagerganger, krattskog og steinrøyser, i Sør-Amerika også i tropisk skog. Andre arter lever i og rundt menneskelig bebyggelse eller i nærhet til husdyrhold. Steder der de får ly og enkel tilgang til blodmåltider. Overføring av smitte med leishmaniasis er mer vanlig på landsbygda enn i urbane områder.
Smitterisikoen er høyest fra skumring til daggry fordi dette er når sandfluer generelt er mest aktive. Selv om sandfluer er mindre aktive på den varmeste tiden på dagen, kan de bite hvis de blir forstyrret. Parasitten kan også overføres gjennom bruk av urent medisinsk utstyr.
Inkubasjonstid
Visceral form: 2-6 måneder. Kutan og mukokutan form: 1 uke til flere måneder.
Symptomer og forløp
- Visceral form: Systemisk sykdom med feber, vekttap, forstørret milt og lever, glandelsvulst og anemi. Mørk pigmentering kan forekomme i håndflater eller tinninger. Kan få alvorlig forløp.
- Kutan form: Utvikling av rødbrun knute i ansiktet, på skuldre, overarm eller annet eksponert område av huden, som etter noen tid utvikler en sentral sårdannelse ("orientalsk sår") og kan gi skjemmende arrdannelse. Såret gjør vanligvis ikke vondt.
- Mukokutan form: Sårdannelser og nesetetthet med ødeleggelse av neseskillevegg (septum), ganen, lepper og øvre deler av luftveiene som kan medføre problemer med snakking, spising og pusting. Betydelig kosmetisk skjemmende i ansiktet.
Diagnostikk
PCR er viktigste og mest sensitive metode, og bør alltid foretas. Mikroskopi av biopsi kan utføres ved alle former, og ved visceral form kan serologi gjøres som tilleggsundersøkelse. Det er også mulig å dyrke parasitten på NNN-medium.
- Visceral leishmaniasis: PCR er mest sensitive metode, prøve tas fra beinmarg og ev. andre organer som blod, milt, lymfeknuter. Utføres ved OUS Ullevål. Serologi kan utføres som tilleggsundersøkelse, sendes til UNN Tromsø. Mikroskopi kan utføres, men har lavere sensitivitet enn PCR.
- Kutan og mukokutan leishmaniasis: Biopsi fra sårkant til PCR og ev. mikroskopi.
PCR bør gjøres for artsbestemmelse, især ved kutan leishmaniasis for å se om pasienten har en parasitt som kan gi mukokutan form for sykdom. Serologi egner seg ikke til påvisning av kutan og mukokutan form.
Forekomst i Norge
Leishmaniasis var meldingspliktig i MSIS 1975-94. I denne perioden ble det til MSIS meldt 4 tilfeller av visceral leishmaniasis, og smittested for alle disse var Spania.
Ifølge Forvarets sanitet ble det i perioden 2001-2010 diagnostisert 7 tilfeller av kutan leishmaniasis blant norsk militærpersonell i ISAF-styrken i Afghanistan.
Behandling
Behandling er komplisert, langvarig, har varierende effekt og en del bivirkninger. Bør alltid gjøres av eller i samarbeid med spesialist i infeksjonssykdommer. Kutan form går ofte over av seg selv, og trenger ikke alltid behandling, men det er viktig å behandle hvis det er store sår eller sårene sitter på kritiske steder som over ledd eller på kosmetisk viktige steder som ansikt. Visceral og mukokutan form behandles med systemiske medikamenter. Resistensutvikling er et problem.
Forebyggende tiltak
Beste forebyggende tiltak er å unngå stikk med sandfluer ved tildekking av kroppen samt bruk av impregnerte myggnett og insektsspray. Det finnes ingen vaksine.
Tiltak ved enkelttilfelle
Ingen spesielle tiltak ved importerte tilfeller. Personer som har eller har hatt visceral leishmaniasis (kala-azar) utelukkes permanent fra blodgivning.
Meldings- og varslingsplikt
Ikke meldingspliktig til MSIS. Varsling til Folkehelseinstituttet og andre instanser ved påvist smitte hos blodgiver, se varsling av smittsomme sykdommer).
Hindi: kala-azar (svart feber), Spansk: Espundia (kreftliknende sår), William Leishman (1865-1926, Storbritannia), Charles Donovan (1863-1951, Irland), Carlos Chagas (1879-1934, Brasil).