Cryptosporidiose - håndbok for helsepersonell

Om cryptosporidiose

De dominerende artene som påvises ved infeksjoner hos mennesker er Cryptosporidium parvum og Cryptosporidium hominis. C. parvum er den klart viktigste zoonotiske arten. Andre arter som kan gi infeksjon hos mennesker er blant annet C. meleagridis, C. canis, C. felis, C. suis og C. mortiferum. 

Cryptosporidier er i likhet med Giardia duodenalis og amøber encellete protozoer. I naturen finnes disse organismene vanligvis i en cysteform, kalt oocyster. Oocystene er hardføre og kan overleve i miljøet i fuktig jord eller i vann i lang tid (måneder). Parasitten ble anerkjent som en sykdomsfremkallende organisme i 1976. Vannbårne utbrudd av sykdommen ble første gang beskrevet i 1984.

Forekomst

Den viktigste smittekilden for mennesker er drikkevann, og det er beskrevet over 50 til dels omfattende vannbårne utbrudd i høyinntektsland. I 1993 var det en stor vannbåren epidemi i Milwaukee, USA der det ble estimert at det hadde vært over 400 000 syke og 100 døde (2). Vinteren 2010 var det et større, vannbårent utbrudd i Östersund og Skellefteå med anslagsvis 27 000 syke (3). I 2022 ble det i EU/EØS rapportert om flest tilfeller per 100 000 innbyggere fra Luxemburg (18), Belgia (12), Irland (11), Norge (9) og Sverige (7). Oversikt over antall rapporterte tilfeller per land i EU/EØS finnes i ECDCs overvåkingsatlas for smittsomme sykdommer.

Situasjonen i Norge

Norges veterinærhøgskole kartla i 1998-99 forekomst av oocyster i 147 norske drikkevannskilder. Det ble funnet oocyster i hver fjerde vannkilde, men i meget lavt antall  fra 1 til 3 oocyster per 10 liter (4). Det ble ikke undersøkt om oocystene var infeksiøse og kunne forårsake sykdom hos mennesker. En kartleggingsstudie av forekomsten av Cryptosporidium i kloakk fra ulike renseanlegg i Norge indikerer at disse parasittene er ganske utbredt (5).

• Utbrudd av cryptosporidiose i Norge

Smittemåte og smitteførende periode

Vanligvis smitte gjennom inntak av kontaminert vann og næringsmidler, særlig grønnsaker, frukt, bær og kjøttvarer som er forurenset med avføring fra smittebærende personer eller dyr. Smitte kan også skje gjennom kontakt med avføring fra mennesker eller dyr eller ved seksuell kontakt. Smittedosen for friske personer er lav og er angitt til under 100 oocyster. For personer med sterkt nedsatt immunforsvar vil smittedosen være enda lavere, kanskje helt ned til én oocyste. Sekundærtilfeller blant familiemedlemmer er vanlig. 

Inkubasjonstid

1- 12 dager, gjennomsnittlig 7 dager.

Symptomer og forløp

Asymptomatisk forløp hos mange. Parasitten kan imidlertid angripe slimhinner i tarmen og gi diaré, magesmerter, vekttap og brekninger. Personer med nedsatt immunforsvar kan utvikle alvorlig diaré med stort væsketap dersom de smittes (3). Hos immunfriske varer symptomene for de fleste i 1-2 uker og de vil normalt kvitte seg med parasitten i løpet av 3 - 4 uker. 

Diagnostikk

Agenspåvisning ved PCR-undersøkelse. Inngår ved de fleste laboratorier som del av panelet for tarmpatogene agens ved utredning for diarétilstander (multiplex-PCR). Tidligere var mikroskopisk undersøkelse av fæces med påvisning av oocyster viktigste diagnostiske metode.  Avføringsprøver til mikroskopi og PCR skal sendes i sterilt glass uten tilsetning.  Kommersielle hurtigtester basert på antigenpåvisning er tilgjengelige. OUS er mikrobiologisk referanselaboratorium for Cryptosporidium. Foreløpig gjøres ikke rutinemessig genotyping av cryptosporidier påvist i humane prøver i Norge.

Forekomst i Norge

Cryptosporidiose ble nominativt meldingspliktig i MSIS fra 1.7.2012. 

Det har vært en jevn økning i antall tilfeller av cryptosporidiose over flere år. Noe av forklaringen kan være stadig bedre diagnostikk, men antakelig er det også en reell økning i antall tilfeller.

Vanligste smittested i utlandet rapportert til MSIS i perioden 2014-2023 var Spania (96 tilfeller), Portugal (58), Tyrkia (27) og Danmark (25).

• Overvåkning av infeksjonssykdommer som smitter fra mat, vann og dyr, inkludert vektorbårne sykdommer. Årsrapport 2022.

Behandling

Immunfriske vil som regel kvitte seg med parasitten uten behandling. Immunsupprimerte kan bli bedre ved å behandle immunsvikten. Antiparasittær behandling kan vurderes hos immunsvekkede barn og voksne og ved alvorlig sykdom hos immunkompetente. Vurderingen bør gjøres i samråd med infeksjonsmedisiner.

Forebyggende tiltak

Generelt er god håndhygiene etter toalettbesøk og før matlaging anbefalt. Det er også viktig med god håndhygiene etter kontakt med husdyr, for eksempel ved gårdsbesøk eller liknende. Ved utenlandsreiser til land med høy forekomst bør man kun benytte kokt vann eller vann som selges på flasker, unngå ukokte grønnsaker og uvasket salat og frukt. 

Oocystene tåler klor, men holdes effektivt tilbake av membranfilteranlegg og anlegg med kjemisk felling på sandfiltre. UV-bestråling av drikkevann inaktiverer oocystene. Parasitten kan ikke formere seg i vannsystemer.

Pasienter med sterk immunsvikt bør gjøres oppmerksom på faren ved å drikke vann fra innsjøer, elver og bekker ute i naturen eller fra vannkilde med manglende eller forenklet rensing. 

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ved utbrudd med flere tilfeller kan det være aktuelt med miljøundersøkelse med prøvetaking av vannkilde. Koking av vann anbefales ved mistenkt drikkevannsutbrudd. For håndtering av utbrudd, se Utbruddshåndboka.

Kontroll og oppfølging

Folkehelseinstituttet anbefaler at personer som har fått påvist Cryptosporidium spp. og som tilhører smittefaregruppe 1 eller 2 (se under) ikke bør utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer. Det bør gå 48 timer etter symptomfrihet før de returnerer til arbeidet. Kontrollprøver er  ikke nødvendig.

Gruppe 1 – Forebygge smittespredning til mange personer: Personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat (inkl. ansatte i næringsmiddelvirksomhet, serveringssteder og ansatte i barnehager og institusjoner med slikt ansvar) og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming

Gruppe 2 – Forebygge smittespredning til spesielt sårbare personer: Helsepersonell som har direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l.

Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager) anbefales å være hjemme fra barnehagen inntil det har gått 48 timer etter symptomfrihet.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:

• Cryptosporidium ssp. i avføring (oocyster) eller
• Cryptosporidium ssp. i duodenalvæske/tynntarmsbiopsi eller
• Cryptosporidium ssp. nukleinsyre eller antigen i avføring.

Kliniske kriterier er minst én av følgende symptomer: diaré, magesmerter.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra dyr til mennesker, overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, eksponering for forurenset mat eller vann eller eksponering for andre faktorer i miljøet.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller smitte fra dyr, se artikkelen Varsling av smittsomme sykdommer.

Gresk: crypto (skult, uklar), sporos (sæd, frø)