Giardiasis – håndbok for helsepersonell

Om giardiasis

Giardiasis forårsakes av parasitten Giardia duodenalis (også kjent som Giardia lamblia og Giardia intestinalis). Protozoen kan opptre som to ulike former; vegetativ form (trofozoitten) og hvileformen (cysten). Reservoar for protozoen er mennesker og enkelte dyrearter. Infeksjon er vanligvis asymptomatisk og kan gi langvarig bærerskap.

Mennesker blir smittet direkte eller indirekte fra andre personer eller gjennom forurenset drikkevann og matvarer. Protozoen kan også overføres seksuelt. Protozoen ble identifisert i 1859, men det var ikke før på 1970-tallet at parasitten ble anerkjent som en av de vanligste årsakene til diaré og andre mageplager.

Giardia duodenalis omfatter minst åtte genotyper (A-G) som hver deles inn i undertyper. To av genotypene, A og B, har et bredt vertsspektrum og finnes både hos mennesker og en rekke pattedyr, mens de øvrige typene (C-G) bare opptrer hos én eller noen få pattedyrarter og ikke hos mennesker.

Global situasjon

Giardiasis forekommer i alle verdensdeler, men har høyere forekomst i områder med dårlige sanitærforhold og begrenset tilgang på rent drikkevann . Langvarig bærerskap er svært vanlig i mange utviklingsland, men gir vanligvis ikke symptomer hos befolkningen i disse områdene. I industrialiserte land kan parasitten derimot ofte gi diaré. Parasitten er en ikke uvanlig årsak til turistdiare. Giardiasis er de senere år blant de vanligste årsaker til vannbårne utbrudd i industrialiserte land. Flere vannbårne utbrudd er rapportert fra bl.a. Sverige og Russland. I 2022 ble det rapportert 10 894 tilfeller i EU/EØS-området. Gjennomsnittlig forekomst i EU/EØS var 3,9 tilfeller per 100 000 innbyggere. Høyest forekomst per 100 00 innbyggere ble rapportert fra Luxemburg (18,9 tilfeller per 100 000 innbyggere) og Belgia (13,0 tilfeller per 100 000 innbyggere). Ytterligere oversikt over forekomsten av giardiasis i EU/EØS-området finnes i ECDCs overvåkingsatlas for smittsomme sykdommer.

Situasjonen i Norge

Tidligere var de fleste tilfellene som ble meldt til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) smittet utenlands. De siste årene har det imidlertid blitt rapportert omtrent like mange tilfeller med smittested Norge som utenlandssmittede. Reiserestriksjoner under covid-19-pandemien har trolig betydning for tallene for årene 2020 og 2021.

De siste 20 årene har man i Norge sett en gradvis økende insidens av giardiasis. Dette kan trolig delvis skyldes økt innvandring og økt reiseaktivitet til endemiske områder, men kan også skyldes innføring av PCR-diagnostikk som muliggjør undersøkelser av alle innsendte prøver for tarmparasitter, deriblant Giardia. Første dokumenterte vannbårne utbrudd i Norge var i Bergen 2004, der flere tusen personer ble syke etter at en drikkevannskilde ble forurenset med kloakk (1).

• Utbrudd av giardiasis i Norge

En undersøkelse utført av Norges veterinærhøgskole i 1998-99 viste at Giardia ble påvist i 18% av 147 undersøkte drikkevannskilder i Norge. I 11% ble det påvist både Cryptosporidium og Giardia (2). I 2004 undersøkte Norges veterinærhøgskole kloakkprøver fra minst to renseanlegg i alle fylkene i Norge. Giardia ble funnet i vel 90 % av renseanleggene, og Cryptosporidium i 80 % av renseanleggene (3).

Smittemåte og smitteførende periode

Fekal-oral smitte, spesielt ved uhygieniske forhold. Ofte indirekte smitte gjennom inntak av kontaminert vann eller gjennom kontaminerte matvarer, særlig grønnsaker, frukt og bær som er forurenset med avføring fra smittebærere, kanskje også fra dyr. Parasitten kan også overføres gjennom svelging av vann i forurensete svømmebasseng eller ved ferskvannsbading. Lav smittedose. Ofte forekommer sekundærtilfeller innen barnehager og familier. Seksuell smitte gjennom oral-anal kontakt kan forekomme. Pasientene er smitteførende så lenge det er cyster i avføringen.

Inkubasjonstid

5-25 dager, vanligvis 7-10 dager.

Symptomer og forløp

Ofte asymptomatisk infeksjon med langvarig bærerskap. Ved akutt sykdom vanntynne diaréer, øvre mage-tarmplager med magesmerter og luftoppstøt med råtten lukt. Symptomene forsvinner forsvinner for de fleste i løpet av 2 til 4 uker. 5-10% av de smittede har imidlertid fortsatt plager etter behandling selv om Giardia ikke kan påvises ved avføringsprøve. Kroniske plager skyldes antagelig en immunologisk betinget malabsorbasjonstilstand (4). Det forekommer ingen spredning av cyster til organer utenfor tarmen.

Diagnostikk

Agenspåvisning ved nukleinsyrepåvisning (PCR-diagnostikk). Undersøkelse for Giardia inngår for mange laboratorier som del av panelet for tarmpatogene agens ved utredning for diarétilstander (multiplex-PCR). Tidligere var mikroskopi av avføring med påvisning av cyster mye benyttet. Ved kraftig diaré kan avføring undersøkes for bevegelige trofozoitter. Avføringsprøver til mikroskopi og PCR skal ikke tilsettes formalin.

Forekomst i Norge

Giardiasis har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975.

Vanligste rapporterte smitteland til MSIS i perioden 2014-2023 var India (141 tilfeller), Uganda (103 tilfeller), Syria (81 tilfeller), Eritrea (69 tilfeller) og Spania (69 tilfeller).

Les mer om giardiasituasjonen i Norge:

• Overvåkning av infeksjonssykdommer som smitter fra mat, vann og dyr, inkludert vektorbårne sykdommer. Årsrapport 2023 

Behandling

Ved påvist akutt giardiasis anbefales behandling med metronidazol, se nasjonal faglig retningslinje Antibiotika i primærhelsetjenesten (Helsedirektoratet). Opptil 20 % kan få residiv etter behandling og må ofte behandles med andre medikamenter. Flere av de aktuelle midlene har ikke markedsføringstillatelse i Norge, og må søkes om på godkjenningsfritak.

Giardiasis er ikke en allmennfarlig smittsom sykdom i smittevernloven, og utgifter til behandling må derfor dekkes av pasienten selv. For asylsøkere i mottak kan Utlendingsdirektoratet ev. dekke noe av utgiftene.

Forebyggende tiltak

Ved utenlandsreiser til områder med dårlige hygieniske forhold anbefaler Folkehelseinstituttet følgende forebyggende tiltak:

• bruk bare kokt vann eller vann som selges på flasker til drikke, tannpuss o.l
• unngå ukokte grønnsaker og uvasket salat og frukt
• vask alltid hender etter toalettbesøk og før matlaging og måltider

Rutineundersøkelse av avføring hos innvandrere uten symptomer anbefales normalt ikke. Sjansen for å påvise patogener av klinisk betydning er liten, prøvene er ressurskrevende og faren for smittespredning liten. De fleste kvitter seg med tarmparasitter og tarmpatogener over tid uten behandling. For anbefalinger om undersøkelse av barn som skal begynne i barnehager, se avsnittet Barnehager under.

For undersøkelse av tarmparasitter bør det helst tas 3 prøver tatt forskjellige dager. Én prøve vil avdekke ca. 70% av tilfellene.

Giardia er resistent mot klor, og den drepes derfor ikke ved vannbehandlingen i de fleste store norske vannverk. Parasitten holdes derimot effektivt tilbake av membranfilteranlegg og anlegg med kjemisk felling på sandfiltre. UV-bestråling av drikkevann inaktiverer oocystene. Parasitten kan ikke formere seg i vannsystemer.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ved enkelttilfelle anbefales undersøkelse av nærkontakter med symptomer. Det er sjelden indisert med videre undersøkelser. Ved flere tilfeller med mistanke om innenlands felleskildeutbrudd oppklaring av utbrudd i samarbeid med det lokale Mattilsynet og ev. Folkehelseinstituttet. Ytterligere informasjon om håndtering av utbrudd finnes i Utbruddshåndboka.

Kontroll og oppfølging

For personer som har fått påvist Giardia duodenalis (G. lamblia eller G.intestinalis) og som tilhører smittefaregruppe 1 eller 2 har Folkehelseinstituttet særskilte smittevernanbefalinger (se under).

Gruppe 1 – Forebygge smittespredning til mange personer: Personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming. Dette gjelder bl.a. ansatte i næringsmiddelvirksomhet og serveringssteder, samt ansatte i barnehager og institusjoner som tilbereder eller serverer mat.

Gruppe 2 – Forebygge smittespredning til spesielt sårbare personer: Helsepersonell som har direkte kontakt med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l.

Folkehelseinstituttet anbefaler at personer som tilhører disse gruppene ikke bør utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer og før 48 timer etter symptomfrihet.

Anbefalingen for personer utenom disse yrkene er at de kan vende tilbake til arbeidet ved symptomfrihet.

Kontrollprøve er vanligvis ikke nødvendig, men dersom man ønsker å forvisse seg om smittefrihet bør kontrollprøve tas tidligst to uker etter behandlingsslutt.

• Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner

Personer utenom disse yrkene kan vende tilbake til arbeidet ved symptomfrihet. Kontrollprøve er vanligvis ikke nødvendig, men dersom man ønsker å forvisse seg om smittefrihet bør kontrollprøve tas to uker etter behandlingsslutt.

Barn i barnehager og lavere trinn i barneskolen

Folkehelseinstituttet anbefaler at barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager) bør være hjemme fra barnehagen frem til behandling er igangsatt og to døgn etter symptomfrihet. Kontrollprøve anses ikke nødvendig.

Barn som skal begynne i barnehage eller i lave trinn i barneskolen kort tid (ca. 3 md.) etter avreise fra tidligere hjemland og som har symptomer eller som har levd under kummerlige forhold, kan vurderes for undersøkelse for flagellater (for eksempel Giardia duodenalis), intestinale amøber (for eksempel Entamoeba histolytica) og innvollsmark. Barna behøver ikke holdes hjemme i påvente av prøvesvar dersom de er asymptomatiske.

Tiltak i helseinstitusjoner

Folkehelseinstituttet anbefaler basale smittevernrutiner og kontaktsmitteregime dersom pasienten har ukontrollerbar diaré eller ikke kan ivareta sin personlige hygiene. Pasienten bør uansett ha eget toalett.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av Giardia duodenalis (synonym G. lamblia eller G.intestinalis) i avføring, duodenalvæske eller tynntarmsbiopsi i form av cyster, trofozoitter, antigen- eller nukleinsyrepåvisning.

Kliniske kriterier er minst én av følgende symptomer: diaré, magesmerter, oppblåsthet, tegn på malabsorpsjon.

Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, eksponering for forurenset mat eller vann der Giardia duodenalis (synonym G. lamblia eller G.intestinalis) er påvist eller eksponering for andre faktorer i miljøet.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overføring med næringsmidler. Ytterligere informasjon om varsling finnes i kapittelet Varsling av smittsomme sykdommer (fhi.no).

Alfred Giard (1846-1908, Frankrike), Wilem Lambl (1824 -1895, Tsjekkia)