Enterokokkinfeksjon (inkl. vankomycinresistente enterokokker, VRE) – håndbok for helsepersonell

Om enterokokkinfeksjon

Enterokokkslekten inneholder en lang rekke arter, de vanligst forekommende er Enterococcus faecalis og Enterococcus faecium. Enterokokker finnes normalt i tarmfloraen og derfor ofte på huden rundt anus og i urinrøret. Bakteriene forårsaker sjelden sykdom. Dersom infeksjon oppstår, skjer det først og fremst i urinveiene og i sår. I sjeldne tilfelle kan bakteriene forårsake alvorlig infeksjon, for eksempel sepsis. Pasienter med betydelig svekket infeksjonsforsvar er mest utsatte for å få alvorlig enterokokkinfeksjon.

Enterokokker har blitt en alt vanligere årsak til infeksjoner i helseinstitusjoner. Bakteriene spres lett i helseinstitusjoner. Noe av årsaken til dette er at bakteriene har evne til å utvikle resistens mot en rekke antibiotika, og dette gir dem en bedre overlevelsesevne i en helseinstitusjon med høyt antibiotikaforbruk.

Enterokokker brukes som en indikator på fekal forurensning fra mennesker eller dyr i drikke- og badevann. Enterokokker i næringsmidler kan også tyde på fekal forurensing.

Vankomycinresistente enterokokker (VRE)

Enterokokker kan i stor grad være resistente mot ulike typer antibiotika. Viktigst er vankomycinresistente enterokokker (VRE) som vanligvis er E. faecium.

Vankomycinresistens forårsakes vanligvis av to ulike grupper gener kalt vanA og vanB. At enterokokkene har blitt resistente mot vankomycin betyr ikke nødvendigvis at de er mer sykdomsfremkallende enn andre enterokokker. VRE ble først gang identifisert på slutten av 1980-tallet.

VRE kan spres forholdsvis lett i helseinstitusjoner, og pasienter og personell kan bli kolonisert med bakteriene i tarmen uten at de får symptomer. Hovedreservoaret for VRE i helseinstitusjoner er i tarm hos koloniserte personer. Samtidig resistens mot vankomycin og andre typer antibiotika gir en betydelig redusert mulighet for effektiv behandling av infeksjon. Norske helsemyndigheter har som må at bakterier med særlig utfordrende resistensmønstre (som VRE) ikke skal etablere seg og bli endemiske ved norske sykehus og kommunale helseinstitusjoner som sykehjem.

Det første kjente VRE-utbruddet i Norge ble rapportert fra Haukeland universitetssykehus i 2010. Før 2010 var VRE veldig sjelden i norske helseinstitusjoner, men antall utbrudd har økt gjennom årene.

Smittemåte

Enterokokker smitter vanligvis endogent fra egen tarmkanal. I helseinstitusjoner skjer smitteoverføringen fekalt-oralt. Oftest foregår smitteoverføring mellom mennesker via kontakt med kontaminert hud og ulike kontaminerte overflater i pasient- eller behandlingsrom. Vehikkelsmitte gjennom inntak av næringsmidler forekommer sjeldent. Bærerskap med VRE kan vedvare i uker eller måneder.

Inkubasjonstid

Ved næringsmiddeloverført sykdom 6-12 timer.

Symptomer og forløp

De hyppigste enterokokkinfeksjoner er urinveisinfeksjon, og postoperative sårinfeksjoner etter abdominalkirurgi. Bakterien kan også forårsake septikemi og endokarditt som kan være vanskelig å behandle.

Diagnostikk

Ved infeksjon tas prøve til dyrkning fra infeksjonssted. Siden hovedreservoaret for smitte er pasientens tarm, benyttes dyrkning av VRE fra rektal-pensel som metode til å vise kolonisering. VanA og vanB-gener påvises ved molekylærbiologisk metode (f PCR).

Forekomst i Norge

Forekomst av enterokokkinfeksjoner er ukjent. Nominativt meldingsplikt for tilfeller av infeksjon med resistente enterokokker ble innført i 1995. Fra 2005 er også bærertilstand (kolonisering) meldingspliktig til MSIS.

Meldte tilfeller av VRE er hovedsakelig diagnostisert i sykehus og de fleste kan knyttes til varslede utbrudd. De fleste personer diagnostisert med VRE antas dermed å være smittet i Norge.

• Helsetjenesteassosierte infeksjoner, antibiotikabruk (NOIS) og antibiotikaresistens (MSIS). Årsrapport 2018

Behandling

Enterokokkinfeksjoner behandles med antibiotika. Bærerskap med VRE kan være langvarig og det er ikke mulig å fjerne bakteriene fra tarmen med behandling.

Sykdom og bærertilstand forårsaket av vancomycinresistente enterokokker er en allmennfarlig smittsom sykdom i smittevernloven. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til behandling med antiinfektive legemidler til systemisk bruk.

Forebyggende tiltak (inkl. gravide)

Det beste forebyggende tiltaket mot enterokokker (inkludert VRE) i helsevesenet er å etterleve basale smittevernrutiner som bl.a. innebærer god og korrekt håndhygiene. Folkehelseinstituttet publiserte i 2011 publiserer nasjonale anbefalinger for håndtering av VRE i helseinstitusjoner. I disse anbefales at følgende pasienter, inkludert gravide, undersøkes for VRE ved innleggelse i sykehus:

• Alle pasienter som i løpet av siste 12 måneder har vært innlagt på helseinstitusjon utenfor Norden.
• Alle pasienter som har vært innlagt på ved norsk eller nordisk helseinstitusjon med pågående VRE-utbrudd

I helsetjenester utenfor sykehus og sykehjem forebygges spredning av VRE gjennom å etterleve basale smittevernrutiner.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ved enkelttilfeller av enterokokkinfeksjoner som ikke er VRE anbefales ingen tiltak i nærmiljøer.

I de nasjonale anbefalinger for håndtering av VRE i helseinstitusjoner som ble publisert av Folkehelseinstituttet i 2011 anbefales det at det gjøres følgende smitteoppsporing ved uventet funn av VRE i helseinstitusjoner:

• Ved funn av VRE hos inneliggende pasient tas prøve av alle inneliggende pasienter på samme avdeling.
• Dersom det blir funnet flere tilfeller av VRE på samme avdeling, utvides prøvetakingen til andre avdelinger der VRE-positive pasienter i løpet av nåværende opphold har vært innlagt.
• Det er ikke anbefalt å ta prøver av personalet.

Som hovedregel er det ikke nødvendig å ta kontrollprøver av en person som har fått påvist VRE. En eller flere negative kontrollprøver utelukker ikke kolonisering, og personen må anses å være kronisk kolonisert.

Håndtering av VRE-pasienter på sykehus og sykehjem

I de nasjonale anbefalinger for håndtering av VRE i helseinstitusjoner som ble publisert av Folkehelseinstituttet i 2011 anbefales følgende håndtering av VRE-positive pasienter på sykehus og sykehjem:

• Håndtering av vankomycinresistente enterokokker (VRE) ved norske sykehus og sykehjem

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS gruppe A-sykdom ved infeksjon eller bærertilstand med vankomycinresistente enterokokker og linezolidresistente enterokokker (LRE).

Kriterier for melding av vankomycinresistente enterokokkerer:

• Isolering av enterokokker med vankomycin MIC > 4 mg/L og påvist overførbar resistenstype​​ (vanA, vanB, vanD, vanE, vanG, vanL, vanM eller vanN)
• Isolering av enterkokker med påvist vanA eller vanB gen (uavhengig av vankomycin MIC)

Unntatt fra meldingsplikt er Enterococcus gallinarum og E. casseliflavus som er iboende resistente mot vankomycin og ikke synes ikke å ha et epidemisk potensiale.

Kriterier for melding linezolidresistente enterokokker er påvisning av enterokokker med linezolid MIC > 4 mg/l og/eller isolater med påvist overførbart linezolidresistensgen uavhengig av linezolid MIC.

Universitetssykehuset i Nord-Norge HF er referanselaboratorium for vankomycyn- eller linezolid-resistente enterokokker.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller ved smitte fra dyr, se varsling av smittsomme sykdommer