Afrikansk trypanosomiasis – sovesyke – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Sovesyke, også kjent som afrikansk trypanosomiasis, er en vektorbåren parasittsykdom som opptrer i to former og er endemisk i deler av Afrika.
Amerikansk trypanosomiasis (Chagas’ sykdom) er en annen sykdom som omtales i eget kapittel:
Om afrikansk trypanosomiasis - sovesyke
Sovesyke (afrikansk trypanosomiasis, engelsk: Human African trypanosomiasis; HAT) forekommer endemisk i deler av Afrika, og skyldes to subspecies av parasitten Trypanosoma brucei. Trypanosoma brucei gambiense forårsaker en sakte progredierende sykdom (i Vest- og Sentral-Afrika) og Trypanosoma brucei rhodesiense forårsaker en raskt progredierende sykdom (i Øst- og sørlige Afrika). Reservoar for T.b.gambiense er hovedsakelig mennesker, sjelden hus- og villdyr. T.b.rhodesiense er en zoonose der reservoar er ville dyr. Vektor for begge er tsetsefluen (glossina).
Sykdommen begynner som en uspesifikk febersykdom som så kan utvikle seg til (meningo)encefalitt. Ubehandlet er sykdommen dødelig.
Sykdommen er klassifisert som en neglisjert sykdom (NTD) av WHO og det er satt inn stor innsats siden starten av 2000-tallet for å bekjempe den. Forebyggende tiltak er blant annet rettet mot diagnostikk, behandling og vektorkontroll. Dette har medført kraftig reduksjon i insidens, men sovesyke gir fortsatt betydelig sykdomsbyrde i endemiske områder (1).
Historisk bakgrunn
Første europeiske beskrivelse av sykdommen var i 1734. Parasitten ble første gang påvist og vektoren identifisert i 1903, de ulike parasittypene ble identifisert i 1910.
Det er beskrevet tre større epidemier; 1896-1902 i Uganda og Kongo som antagelig medførte over 800 000 dødsfall, samt i 1920 og 1970 i flere afrikanske land.
Epidemiologi
Sovesyke rammer både mennesker og dyr. Sykdommen er endemisk i flere land sør for Sahara med høyest forekomst i sentrale deler av Afrika og hovedsakelig i rurale strøk. Sovesyke rammer oftest lokalbefolkningen som sporadiske tilfeller, men kan også opptre epidemisk. Ca. 55 millioner mennesker bor i områder med risiko for smitte, men kun rundt 3 millioner anses å ha moderat til høy risiko. Sykdom hos husdyr medfører store økonomiske tap. Turister blir sjelden smittet.
Siden år 2000 er forekomsten kraftig redusert. I 2016 ble det rapportert 2184 humane tilfeller til WHO, men siden 2018 har det blitt rapportert under 1000 tilfeller årlig, og over 60% av disse meldt fra Den demokratiske republikken Kongo (DRC). Over 95 % av alle tilfellene skyldes T.b. gambiense.
Følgende land har ikke rapportert noen tilfeller siden før 2013: Benin, Botswana, Burundi, Eswatini, Gambia, Guinea Bussau, Liberia, Mali, Mosambik, Namibia, Niger, Rwanda, Senegal, Sierra Leona og Togo.
Forekomst i Norge
Sykdommen er ikke meldingspliktig til MSIS, og det foreligger ingen offisielle tall. Det er minst ett kjent tilfelle i Norge (2).
Smittemåte
Vektorbåren smitte gjennom stikk av tsetsefluen.
Smitter i all hovedsak ikke fra person til person. Smitte via nålestikk kan forekomme. Risikoen for vertikal smitte har ikke vært systematisk undersøkt, men det er kjent at parasitten kan krysse placenta. Det finnes en rapport om seksuell smitte (3).
Om vektoren
Tsetsefluer (Glossina spp.) finnes i store deler av Afrika, og begge kjønn lever av blod fra varmblodige dyr. Det finnes over 30 forskjellige typer og subtyper, med størrelse varierende fra 6 til opp mot 20 mm og forskjellige habitatpreferanser. Kun en liten andel av tsetsefluene er infiserte og kan smitte mennesker/ dyr.
Tsetsefluens munndeler består av en syl med sagtenner som de stikker og skjærer ned i huden. Hos noen arter er den kraftig nok til å stikke gjennom huden på nesehorn og elefanter. Fluene stikker om dagen. De er allsidige og kan finnes i forskjellige habitat, som savanner og langs elveløp, men trives særlig godt i tett buskas.
Eggene utvikles og klekker i tsetsefluen, og kommer ut av hunnen som larver.
Tsetsefluene bruker hovedsakelig luktesansen når de jakter, men tar også synet til hjelp når de er nær byttet (ca. 10 m) (4). Tsetsefluer tiltrekkes av luktstimuli fra kropp og pust fra dyr og mennesker. Noen studier har vist at lukter som aceton og andre løsemidler også tiltrekker fluene. Slike lukter kan derfor brukes i feller.
Inkubasjonstid
T.b. rhodesiense: 3 dager til 3 uker. T.b. gambiense: uker til måneder.
Symptomer og forløp
Sovesyke har to faser: hemolymfatisk sykdom (fase 1) og CNS-sykdom (fase 2).
I første fase (hemolymfatisk sykdom) sirkulerer parasitten i blodet og lymfesystemet, og har ennå ikke infiltrert sentralnervesystemet. Det første tegnet på infeksjon kan være et smertefullt, kløende sår (tryposomal sjanker) som kan minne om kleggbitt. Dette kan hos noen oppstå på stikkstedet ca. en uke etter stikket. Det sees sjelden ved T.b. gambiense. Deretter utvikles uspesifikke, influensalignende symptomer, som varierer i alvorlighetsgrad avhengig av parasittemi. En rekke andre symptomer som lymfadenopati, nevrologiske/psykiatriske endringer, vekttap, oppkast, samt nevroendokrine og kardielle forstyrrelser kan forekomme. «Winterbottoms tegn» (lymfeglandelhevelse i nakken) er karakteristisk ved T.b. gambiense-infeksjon. Pasienter med T.b. rhodesiense har ofte mer alvorlige symptomer i innledende fase, og kan utvikle koagulopatier med blødninger og multiorgansvikt.
I andre fase (CNS-sykdom) infiltrerer parasittene sentralnervesystemet og pasientene utvikler meningo-encefalitt (betennelse i hjernen og hjernehinnene). Det mest karakteristiske symptomet er søvnforstyrrelser, derav navnet sovesyke. Det innebærer alvorlige forstyrrelser i den normale døgnrytmen med insomni om natten og somnolens med ukontrollerte søvnepisoder på dagtid. Forstyrrelser i søvnmønsteret kan inntre allerede i fase 1, altså før parasitten infiltrerer sentralnervesystemet. CNS-symptomer inkluderer også hodepine, konsentrasjonsvansker, tremor, psykoser, ataksi m.m. og fører noen ganger til alvorlig underernæring.
Dødelighet uten behandling er nærmere 100%. Sykdomsforløp over flere år for T.b.gambiense, vanligvis under 6 mnd. for T.b.rhodesiense (5).
Diagnostikk
Direkte agenspåvising ved mikroskopi av blod, lymfeknutebiopsi eller spinalvæske. Dette er særlig viktig ved mistanke om T.b. rhodesiense fordi man trenger raskt prøvesvar.
Påvisning av parasitt-DNA (nukleinsyreamplifikasjonstest, PCR) av blod, lymfeknutebiopsi eller spinalvæske kan benyttes for begge subspecies. Prøver sendes Nasjonal referansefunksjon for molekylærbiologisk parasittdiagnostikk, Oslo Universitetssykehus.
Antistoffpåvisning/serologi. Serokonversjon skjer ca. to uker etter bitt med tsetsefluer. Dette er særlig nyttig ved mistanke om T.b. gambiense-infeksjon. Prøver sendes Nasjonalt referanselaboratorium for parasitt-serologi, UNN Tromsø.
Behandling
Behandling av sovesyke bør iverksettes så raskt som mulig og er en spesialistoppgave. Behandlingen er komplisert, vanskelig tilgjengelig og kan ha alvorlige bivirkninger.
Forebyggende tiltak
Den eneste måten å beskytte seg mot sovesyke er å unngå stikk av tsetsefluer. Myggmidler har ingen effekt. Det er alltid et godt råd å dekke til huden, men det er alene ikke nok til å beskytte seg mot tsetsestikk. Fargen på klærne er av mindre betydning enn tidligere antatt. Fluene stikker om dagen. De trives særlig godt i tett buskas. Lokalbefolkningen vet som regel hvor det er mest tsetsefluer, slik at man til en viss grad kan unngå fluene ved å følge lokale råd.
Det finnes ingen vaksine.
Ved mistanke om sovesyke bør man snarest ta kontakt med lege for undersøkelse og diagnostikk. Dersom man får påvist trypanosomiasis, må behandling startes så raskt som mulig.
Tiltak ved enkelttilfelle
Ingen spesielle smitteverntiltak ved enkelttilfeller.
Meldings- og varslingsplikt
Ikke meldingspliktig til MSIS. Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra medisinsk utstyr eller blod eller ved påvist smitte hos blodgiver, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Tsetse: Flue (Tswana, et bantuspråk fra det sørlige Afrika)