Nasjonal mal for observasjon av håndhygiene

Kartlegging av håndhygienisk atferd er avgjørende for å kunne vurdere etterlevelse av håndhygiene, utarbeide forbedringstiltak og vurdere effekten av tiltakene som iverksettes.

For å sikre at ulike observatører registrerer etterlevelse av håndhygiene på samme måte er det avgjørende å ha et godt, felles rammeverk. Det er viktig at observatørene er erfarne og kompetente, og at registreringene jevnlig valideres opp mot standarden.

Styrker og svakheter ved observasjon av håndhygiene som metode

NOST-modulen “4 indikasjoner” brukes ved direkte observasjoner og regnes som «gullstandard» for observasjon av håndhygiene. Metoden har mange styrker og åpner for:

• Vurdering av etterlevelse opp mot den enkelte indikasjon for håndhygiene.
• Vurdering av teknikk ved utførelse av håndhygiene.
• Umiddelbar tilbakemelding til utøver i de tilfeller det er ønskelig.

Det er også flere svakheter ved metoden man må være kjent med:

• Direkte observasjon er tid- og ressurskrevende.
• Det er risiko for Hawthorne-effekt (helsepersonell kan endre atferd når de vet at de blir observert), slik at resultatene viser høyere etterlevelse enn det som er tilfelle.
• Observasjonen er basert på vurderinger fra den enkelte observatør, og åpner derfor for ulike tolkninger.
• Metodikken avdekker ikke hvorvidt håndhygiene ble utført på en teknisk tilfredsstillende måte.

Les mer om ulike metoder for kartlegging av håndhygiene i kapittelet Implementering av anbefalinger for håndhygiene i Håndbok for håndhygiene. 

Enhver pasientsituasjon er unik. Selv om modellen 4 Indikasjoner for håndhygiene gir en god beskrivelse av ulike pasientsituasjoner hvor det indikasjon for å utføre håndhygiene, vil observatører møte situasjoner som kan være utfordrende å vurdere ut fra modellen alene.

I manualen gis en nærmere beskrivelse av ulike situasjoner som kan oppstå knyttet til de ulike indikasjonene, og hvordan disse bør registreres i NOST. Det er viktig at alle observatører er kjent med  definisjoner, avklaringer, avgrensinger og spesifiseringer rundt modellen. Data som innrapporteres til den nasjonale databanken skal være registrert av observatører som har gjennomgått standardisert opplæring, og i henhold til denne nasjonale malen for observasjon av håndhygiene. 

Manualen må sees i sammenheng med annen informasjon om løsningen gitt i Håndbok for NOST.

Viktige begreper ved håndhygieneobservasjon 

Modellen beskriver når håndhygiene bør utføres i en pasientsituasjon. Modellen bygger på et geografisk konsept hvor enheten deles opp i pasientsonen og helsetjenesteområdet.

Pasientsonen består av pasienten og gjenstander i pasientens umiddelbare nærhet. Dette omfatter blant annet overflater som er berørt av eller er i direkte kontakt med pasienten som seng, nattbord, infusjonsslanger og annet medisinsk utstyr. Andre gjenstander som ofte blir berørte av personalet under pleie av pasienten, og som i en tidsperiode er dedikert til den aktuelle pasienten, inngår også i pasientsonen, for eksempel monitorer, oksygentilførsel og intravenøsstativ. Overflatene i pasientsonen blir raskt kontaminert med mikroorganismer fra pasientens egen flora. Alle gjenstander som tas ut av pasientsonen må derfor rengjøres og eventuelt desinfiseres for å forebygge overføring av disse mikroorganismene til helsetjenesteområdet.

På enerom vil hele rommet utgjøre pasientsonen. På flersengsrom vil pasientsonen bestå av de elementene som er forbeholdt pasienten, som seng, stol, hjelpemidler og nattbord.

Pasientsonen er ikke et statisk geografisk område. Den «følger» pasienten. Dersom pasienten beveger seg ut i fellesområder vil pasienten selv og utstyr pasienten har med seg (rullestol, intravenøsstativ, rullator) utgjøre en midlertidig pasientsone. Tilsvarende vil være gjeldende ved bruk av delt eller felles bad/toalett. Badet vil være pasientsonen til pasienten som oppholder seg der under observasjonen.   

Ved tjenester i hjemmet vil hele huset/leiligheten utgjøre pasientsonen, mens den i ambulante virksomheter (legekontor, tannlegekontor, akuttmottak o.l.) vil omfatte pasienten selv og det utstyr og inventar som er forbeholdt pasienten under oppholdet og som rengjøres mellom hver pasient.

Innenfor pasientsonen finnes definerte punkter med økt risiko for smitte. Ofte vil dette være punkter som både er en inngangsport for smitte til pasienten, og en økt risiko for kontaminering med kroppsvæsker fra pasienten til helsepersonells hender. Kritiske punkter kan være naturlige åpninger som munn og øyne, ulike sår som operasjonssår, trykksår eller leggsår, inngangsport for ulike katetre/dren, eller tekstiler tilsølt med kroppsvæsker.

Helsetjenesteområdet omfatter alle flater utenfor pasientsonen. Dette inkluderer andre pasienter og deres pasientsoner og det øvrige fysiske miljøet i helseinstitusjonen. Helsetjenesteområdet er karakterisert av nærvær av forskjellige og tallrike mikrobearter, inkludert multiresistente mikrober. Alle gjenstander som tas med fra helsetjenesteområdet og inn i pasientsonen bør derfor være rengjort og ev. desinfisert for å forebygge overføring av mikroorganismer.

Basert på dette geografiske konseptet og i tråd med modellen for håndhygiene, bør håndhygiene alltid utføres:

• Indikasjon 1; før kontakt med pasienten eller pasientens omgivelser (pasientsonen).
• Indikasjon 2; før en ren/aseptisk oppgave.
• Indikasjon 3; etter kontakt med kroppsvæsker.
• Indikasjon 4; etter kontakt med pasienten eller pasientens omgivelser (pasientsonen). 

Korrekt forståelse av flere konstruerte begrep i modellen er avgjørende for riktig bruk av modellen og av registreringsverktøyet NOST.

Indikasjon for håndhygiene er en årsak til hvorfor håndhygiene skal utføres. Modellen for håndhygiene bygger rundt fire definerte indikasjoner (årsaker) for når håndhygiene skal utføres.

Anledning er en situasjon hvor man bør utføre håndhygiene fordi én eller flere indikasjoner er til stede. Det er en anledning for å utføre håndhygiene, basert på én eller flere indikasjoner. Når man observerer håndhygiene, gjør man én registrering per anledning for håndhygiene per person.

Eksempel: dersom man går inn til en pasient kun for å hilse på (håndhilse), og så går ut av rommet igjen for å utføre andre oppgaver, vil det være to anledninger for håndhygiene i løpet av situasjonen. Når man går inn på pasientrommet  og skal håndhilse på pasienten skal håndhygiene utføres før første fysiske kontakt med pasienten eller gjenstander i pasientsonen, i dette tilfelle at man håndhilser. Det oppstår da en anledning til å utføre håndhygiene, basert på indikasjon 1 (Før kontakt med pasient). Når man forlater pasienten vil det være en ny anledning for håndhygienen, basert på indikasjon 4 (Etter kontakt med pasient).

I noen situasjoner kan en anledning for håndhygiene være basert på to eller flere indikasjoner. Ett eksempel på dette er en situasjon hvor man avslutter en oppgave hos en pasienten og derette går direkte til en annen pasient. Det er da bare behov for å utføre håndhygiene en gang (en anledning for håndhygien), men det er to indikasjoner knyttet til anledningen - etter pasientkontakt (pasient A) og før pasientkontakt (pasient B). 

Les mer om disse begrepene og andre viktige begreper i artikkelen Begreper i NOST.   

Modellen 4 indikasjoner for håndhygiene 

Indikasjon 1: Før kontakt med pasienten eller pasientens omgivelser (pasientsonen)

Håndhygiene skal alltid utføres før man berører en pasient eller gjenstander i pasient­sonen.

Ved mangelfull håndhygiene før kontakt kan potensielt sykdomsfremkallende mikroorganismer overføres direkte til pasienten fra helsepersonellets hender, eller indirekte ved at helsepersonellet kontaminerer gjenstander i pasientsonen som senere overføres videre til pasienten. Eksempel på arbeidsoppgaver kan være håndtrykk, stell/pleie, sette på 02- maske, rydde nattbord, måle puls eller blodtrykk.

Eksempler på scenarioer for indikasjon 1: 

Indikasjon 2: Før rene/aseptiske oppgaver

Dette er indikasjonen hvor det erfaringsvis er størst tolkningsrom, og hvor det er størst behov for å etablere en felles forståelse av hvordan situasjonen skal registreres.

Rene og aseptiske oppgaver omfatter aktiviteter som innebærer direkte eller indirekte kontakt med slimhinner, ikke-intakt hud og invasivt medisinsk utstyr.* Hensikten er å hindre overføring av mikroorganismer via kritiske inngangspunkter som naturlige åpninger (f.eks. munn og øyne), ulike sår (f.eks. operasjonssår, trykksår eller leggsår), eller inngangsport for ulike katetre/dren (f.eks. intravaskulære katetre, urinkateter, dren osv.).

* Invasivt medisinsk utstyr er utstyr som helt eller delvis føres inn i kroppen, enten gjennom en kroppsåpning eller gjennom kroppens overflate.

Aseptiske oppgaver

Håndhygiene bør alltid utføres umiddelbart før en aseptisk oppgave for å forhindre smitteoverføring til pasienten fra helsetjenesteområdet, fra pasientsonen eller fra mindre rene områder på pasientens kropp. 

Ved aseptisk teknikk benyttes utstyr som er sterilt, og det bør arbeides med metoder som sikrer at utstyret som benyttes ikke kontamineres under prosedyren.

Fra håndhygiene er utført til prosedyren iverksettes berøres ikke annet utstyr enn det som er helt nødvendig som en del av prosedyren. Dersom annet inventar eller utstyr, pasientens hud eller klær berøres, bør håndhygiene utføres på ny før prosedyren iverksettes.

Eksempler på aseptisk oppgaver: 

• innleggelse av urinkateter
• tilberede intravenøse væsker
• koble til intravenøs væske
• stell av kirurgiske sår
• sette injeksjoner
• innleggelse og stell av intra­vaskulære katetre

Rene oppgaver

Ved rene oppgaver benyttes ren teknikk slik at mikrobiell forurensning begrenses. Utstyret som benyttes trenger ikke være sterilt.

Håndhygiene bør også utføres før rene oppgaver, men her er det rom for faglig vurdering – basert på hva som har vært berørt før oppgaven påbegynnes. Det er ikke nødvendig å utføre håndhygiene inne i pasientsonen før en ren oppgave dersom forutgående oppgave vurderes som renere eller like ren.  

Dersom man skal utføre en renere oppgave enn den foregående, bør håndhygiene utføres mellom oppgavene inne i pasientsonen. 

Eksempler på rene oppgaver:  

• øyedrypping
• tannpuss
• vaginal- eller rektalundersøkelse
• undersøkelser med berøring av slimhinner i munn eller nese
• sette stikkpille/vagitorie
• suge slim fra luftveiene
• bandasjere sår
• påføre salve på sår hud  
• tilberede mat/drikke
• håndtere invasivt medisinsk utstyr. F.eks.: oksygentilførsel, ernæringssonde/PEG, endotrakealtuber, sugekateter, urinkateter, tømme urinpose, måle øre eller rektaltemperatur
• håndtere medisiner, forstøver

Hansker påvirker ikke behovet for håndhygiene. Dersom hansker benyttes ved en ren eller aseptisk oppgave, utføres håndhygiene før hanskene tas på.

Eksempler på scenarioer  for indikasjon 2:

Indikasjon 3: Etter kontakt med kroppsvæsker 

Kroppsvæsker som luftveissekret/spytt, urin og avføring inneholder ofte mikroorganismer som potensielt er sykdomsfremkallende, også for pasienten selv ved overføring til andre deler av kroppen. For å forhindre overføring av mikroorganismer fra kroppsvæsker til pasienten selv, pasientsonen eller helsetjenesteområdet, bør helsepersonell alltid utføre håndhygiene umiddelbart etter å ha vært i kontakt med kroppsvæsker. Hanskebruk påvirker ikke behovet for håndhygiene. Om hansker benyttes bør håndhygiene derfor utføres umiddelbart etter at hanskene tas av.  

Ved enkelte prosedyrer ansees risikoen for å få kroppsvæsker på hendene så stor, at håndhygiene anbefales uavhengig av om hender/hansker er synlig tilsølt eller ikke.

Dette omfatter blant annet:

• tømming av urinposer/drensposer
• stell og tømming av stomipose
• tann-/munnstell
• suging i luftveier
• aerosolgenererende prosedyrer
• nedentilstell
• håndtering av bleier med synlig innhold
• håndtering av sengetøy/tekstiler synlig tilsølt med kroppsvæske
• direkte kontakt med sår eller slimhinner
• håndtering av større mengder synlige kroppsvæsker, selv om papir eller annet er benyttet mellom hånd/hanske og kroppsvæske

Eksempler på scenarioer for indikasjon 3:

Indikasjon 4: Etter kontakt med pasienten eller pasientens omgivelser

Helsepersonellets hender blir kontaminert med mikroorganismer ved kontakt med pasient eller gjenstander i pasientsonen. For å forhindre kryssmitte som følge av overføring av mikroorganismer fra pasientsonen, inkludert antibiotikaresistente bakterier, bør helsepersonell alltid utføre håndhygiene etter å ha berørt pasienten eller gjenstander i pasientsonen. Dette gjelder også ved kortvarig berøring som håndtrykk og berøring av seng eller nattbord.

Eksempler på scenarioer for indikasjon 4: 

Hva kan og hva kan ikke registreres i NOST 

Håndbok for håndhygiene gir generelle anbefalinger for når håndhygiene bør utføres. 

Modellen “4 Indikasjoner” gir bare anbefalinger for når man bør utføre håndhygiene i en pasient-situasjon. 
Håndhygiene utenfor pasientsituasjonen er også avgjørende for godt smittevern, men NOST er bare utformet til bruk ved observasjon etter modellen “4 indikasjoner” for håndhygiene.

For å få gode tall er det viktig at registreringene er riktige og like, og derfor må vi ha noen felles kjøreregler for observasjon og registrering.  

Ikke registrer din observasjon:    

• om du er usikker på om din observasjon er riktig
• dersom du ikke observerte om håndhygiene ble utført eller ikke
• hvis håndhygiene ble utført uten indikasjon
• i situasjoner der håndhygiene er nødvendig, men ikke inngår i modellen for håndhygiene  

Enkelte situasjoner vil være vanskelig å standardisere i NOST og trenger derfor ikke registreres ved håndhygieneobservasjon. Det betyr IKKE at det ikke er nødvendig å utføre håndhygiene i noen av disse situasjonene. 

Eksempler på observasjoner som ikke registreres i NOST: