Sentralvenøse katetre (SVK)
Publisert
SVK er en viktig årsak til blodbaneinfeksjoner. Viktige vurderinger er valg av type kateter, plassering, liggetid for katetret, innleggelsesprosedyre og testing av kateterspiss ved mistanke om kateterassosiert infeksjon.
Oppsummering av anbefalinger
- Sjekkliste eller skriftlig prosedyre, og ferdig tillaget standardisert utstyrspakke, bør brukes ved innleggelse og håndtering av sentralvenøse katetre. 1A
- Innleggelse av sentralvenøse katetre bør utføres i lokaler der aseptisk teknikk kan ivaretas. II
- Bruk assistent ved innleggelse av sentralvenøst kateter. II
- Bruk ultralydveiledning ved innleggelse av sentralvenøse katetre hvis teknologien er tilgjengelig. 1A
- Bruk kateter med færrest mulig løp, men som er tilstrekkelig for å behandle pasienten. 1A
- Bruk fortrinnsvis enkeltløpet kateter for å administrere parenteral ernæring. Brukes et flerløpet kateter, bør ett av løpene dedikeres til parenteral ernæring. II
- Bruk et tunnelert kateter eller veneport til pasienter hvor det er behov for langvarig vaskulær tilgang. 1A
- Vurder bruk av sentralvenøst kateter impregnert med antibakterielle og/eller antiseptiske midler til utvalgte pasienter med høy infeksjonsrisiko, dersom infeksjonskontroll ikke oppnås med relevante infeksjonsforebyggende tiltak. 1A
- Valg av innstikkssted for sentralvenøse katetre må baseres på klinisk behov. 1B
- Velg om mulig tilgang via vena subclavia framfor vena jugularis eller vena femoralis hos voksne pasienter. 1A
- Dersom kateteret skiftes på grunn av mistanke om infeksjon, anbefales nytt innstikksted fremfor å skifte over guidewire. 1A
- Dersom kateteret fjernes på grunn av mistanke om kateterassosiert infeksjon, sendes kateterspissen til bakteriologisk dyrkning. 1A
- Kateterspissen bør ikke rutinemessig sendes inn til bakteriologisk dyrkning, når kateteret fjernes av andre grunner. 1A
Infeksjonsrisiko ved bruk av SVK
SVK brukes til å administrere infusjoner, legemidler og ernæring, i tillegg til hemodynamisk overvåking (1). Slike katetre er en viktig årsak til bakteriemier og intravaskulære blodbaneinfeksjoner. Infeksjonene medfører økt dødelighet, sykelighet, forlenget sykehusopphold og økte kostnader (2,3,4,5). Infeksjonene oppstår fra forurensing rundt innstikkstedet og ved manglende aseptikk ved håndtering av SVK og tilhørende utstyr som infusjonssett, koblinger, propper m.m. Infeksjonsrisikoen knyttet til SVK vil variere avhengig av type kateter, hvor det legges inn og hvor lenge katetret ligger inne (6).
|
Type kateter |
Infeksjonsforekomst |
|
Perifert innlagte midline katetre |
0,2 (95 % KI; 0,0 – 0,5) |
|
Perifere venekanyler |
0,5 (95 % KI; 0,2 – 0,7) |
|
Perifert innlagte sentralvenøse katetre (PICCs) |
1,1 (95 % KI; 0,9 – 1,3) |
|
Veneport og tunnelerte sentralvenøse katetre med cuff |
1,6 (95 % KI; 1,5 – 1,7) |
|
Arterielle katetre til hemodynamisk overvåking |
1,7 (95 % KI; 1,2 – 2,3) |
|
Tunnelerte sentralvenøse katetre uten cuff (ikke impregnerte) Ikke-tunnelerte sentralvenøse katetre uten cuff (ikke impregnerte) |
1,7 (95% KI; 1,2 – 2,3) 2,7 (95 % KI; 2,6 – 2.9) |
|
Arterielle pulmonal katetre |
3,7 (95 % KI; 2,4 – 5,0) |
Sjekklister som smitteforebyggende tiltak ved SVK
CDC har sterk anbefaling om bruk av sjekklister som en integrert del av en sammensatt tiltakspakke. Sjekklister er i tillegg ett verktøy for å kvalitetssikre implementering av korrekt utøvelse ved innleggelse og håndtering av SVK og dermed bedre praksis (2). ASA graderer styrken på anbefalingen lavt, fordi kunnskapsgrunnlaget hovedsakelig bygger på observasjonsstudier (7,8,9).
Anbefalingen støttes av mange internasjonale organisasjoner som utarbeider infeksjonsforebyggende retningslinjer og systematiske oversikter (7,10,11,12,13). Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten understreker at "oppgaver i virksomheten som er særlig risikofylte, krever mer styring i form av skrevne prosedyrer og rutiner enn andre mindre risikofylte oppgaver", og at det er et krav at dokumentasjonen til enhver tid skal være oppdatert og tilgjengelig (14, §5). Arbeidsgruppen for denne håndboken graderer derfor anbefalingen om bruk av sjekklister som en del av en multimodal tiltakspakke for å redusere risiko for intravaskulær kateterassosiert infeksjon, til 1A.
Innleggelse av SVK
Innleggelse av SVK bør utføres i rom eller lokaler der det er mulig å gjennomføre aseptisk teknikk. Anbefalingen er tilpasset fra kilderetningslinjene ASA og epic3, og er konsensusbaserte (3,8). Det teoretiske grunnlaget for anbefalingen er godt, selv om anbefalingen er svakt gradert. Innleggelse av SVK må betraktes som et kirurgisk inngrep, hvilket innebærer at det fortrinnsvis bør gjennomføres på operasjonsstue eller i tilsvarende lokaler (3,15).
Kilderetningslinjen ASA har en svak konsensusbasert anbefaling om å bruke en kompetent assistent ved innleggelse av SVK. Retningslinjen er detaljert på hvilke oppgaver en assistent skal ivareta (8, Appendix 4). Det har ikke lykkes arbeidsgruppen for denne håndboken å finne ytterligere forskning som støtter anbefalingen, men arbeidsgruppens oppfatning er at anbefalingen er relevant, da den anses som god praksis.
To kilderetningslinjer og oppdatert forskning anbefaler ultralydveiledning ved innleggelse av SVK, dersom utstyret er tilgjengelig og det ikke skjer i en hastesituasjon (2,8,10). To-dimensjonal ultralyd gir flere fordeler når det gjelder sikkerhet og kvalitet sammenlignet med bruk av anatomiske landemerker (16). Gevinstene er assosiert med en mer vellykket innleggelsesprosedyre, lavere antall kanyleringsforsøk, kortere prosedyrevarighet og at mekaniske problemer reduseres med 50 %, særlig for tilgang via vena jugularis interna og vena subclavia (5,7,10). Ultralydveiledet innleggelse av SVK bør bare utføres av personell som er opplært i teknikken, og prosedyre gjennomføres med aseptisk teknikk etter at huddesinfeksjon og steril oppdekking er utført (12,17).
Valg av SVK
Anbefalingen om å velge katetre med færrest mulig løp, er sammenfallende i to av kilderetningslinjene, og støttes av oppdatert forskning (2,3,12,18). Katetre med flere løp tillater samtidig administrering av væsker og legemidler, parenteral ernæring og hemodynamisk monitorering hos kritisk syke pasienter. Bruk av katetre med flere løp er assosiert med høyere risiko for kateterassosiert infeksjon enn enkeltløpet kateter. Innstikkstedet for flerløpet kateter kan i større grad være utsatt for infeksjon på grunn av økt traumatisering ved innleggelse, i tillegg til at antallet innganger gir muligheter for økt manipulering av kateteret (3,12,15,18,19).
Anbefalingen om bruk av et dedikert enkeltløpet kateter for å administrere parenteral ernæring, eller at ett løp i et flerløpet kateter bør forbeholdes parenteral ernæring, bygger på et usikkert kunnskapsgrunnlag. CDC gir ingen anbefalinger for bruk av et dedikert løp, eller bruk av et enkelt løpet kateter, og merker dette som uavklart (2). Anbefalinger i kilderetningslinjene epic3 og NICE anbefaler at det fortrinnsvis bør brukes et enkeltløpet kateter eller et dedikert løp for administrering av parenteral ernæring (20,3). Anbefalingen i epic3 bygger på en studie fra 1982, og styrken på anbefalingen er derfor gradert lavt (3,21). Nyere oppsummert forskning viser at det er usikkert hvorvidt infeksjonsrisikoen reduseres ved bruk av et dedikert løp forbeholdt parenteral ernæring, og også om parenteral ernæring i seg selv øker infeksjonsrisikoen (22,23). Arbeidsgruppen har til tross for et usikkert kunnskapsgrunnlag valgt å anbefale bruk av et dedikert løp til parenteral ernæring da dette er en innarbeidet praksis og ikke vil medføre en økt risiko for pasienten (15).
Kilderetningslinjen epic3 er den eneste av de fire kilderetningslinjene som gir anbefalinger relatert til kirurgiske implanterte tunnelerte katetre (3). Et tunnelert kateter legges vanligvis inn i vena subclavia eller vena jugularis via en subkutan tunnel, oftest på thorax. Tunneleringen gjør at avstanden fra hud til den sentrale venen blir større (15). Veneporten består av et titan- eller plastkammer med en injeksjonsmembran av silikon som opereres inn i en subkutan lomme under huden, som oftest på thorax. Kateteret som utgår fra kammeret plasseres i vena jugularis eller vena subclavia. Veneporten fungerer da som et sentralt venekateter. Membranen i en veneport kan punkteres ca. 2000 ganger (24). Bortsett fra det kirurgiske snittet i den postoperative perioden etter at veneporten er implantert, krever veneporten minimalt med stell eller annet tilsyn når den ikke er i bruk. Dette gir pasienten muligheter til å kunne leve et tilnærmet normalt liv og pasienten påvirkes mindre kosmetisk, sammenlignet med bruk av andre sentralvenøse katetre. Kirurgisk implanterte sentralvenøse katetre er foretrukne ved administrering av langvarig kjemoterapi og parenteral ernæring, og i noen grad også for transfusjoner og blodprøvetaking. Det finnes ingen presis definisjon på et langtidskateter (15). Kilderetningslinjen epic3 bygger sin anbefaling på flere studier som sammenligner hyppigheten av infeksjoner assosiert med langtids tunnelerte sentralvenøse katetre og/eller implanterte veneporter med ikke-tunnelerte katetre. De fleste studier konkluderer med at implanterte katetre gav lavere forekomst av blodbaneinfeksjoner enn tunnelerte og ikke-tunnelerte (3).
Tre kilderetningslinjer og oppdatert forskning har sammenfallende anbefalinger om at SVK impregnert med antimikrobielle eller antiseptiske midler ikke bør brukes rutinemessig, kun til utvalgte pasienter. Bruk av SVK med antiseptiske og/eller antibakterielle midler kan ikke erstatte infeksjonsforbyggende tiltak. Katetre som er impregnert med antimikrobielle midler som minosyklin/rifampicin, eller impregnert med antiseptiske midler som klorheksidin/sølvsulfadiazin, er tilgjengelig på markedet (2,3,7,8,25).
Katetre impregnert med antimikrobielle eller antiseptiske midler reduserer forekomst av kateterrelaterte blodbaneinfeksjoner hos voksne og barn (6,25-30). En systematisk oversikt viser at katetre impregnert med minosyklin/rifampicin reduserer risikoen for intravaskulære infeksjoner sammenlignet med ordinære SVK (10,31). Forskning på bruk av antimikrobielle katetre hos voksne, viser at effekten varierer etter hvilken avdeling studiene er utført i, og effektene er størst i intensivavdelinger (7,25).
Hos nyfødte er effekten av katetre impregnert med antimikrobielle midler usikker (25,32). En stor randomisert kontrollert multisenterstudie "Catheter Infections in Children" (CATCH), sammenlignet impregnerte katetre med standard SVK. Studien konkluderte med at bruk av antimikrobielle SVK reduserte risikoen for blodbaneinfeksjon sammenlignet med standard SVK og hepariniserte SVK. Effekten var til stede også på avdelinger med lav infeksjonsrate (33).
"UpToDate" anbefaler bruk av antimikrobielle katetre, særlig i intensivavdelinger hvor raten av intravaskulære blodbaneinfeksjoner er større enn i andre enheter (6). Det er bekymringer knyttet til langtidseffekter av antimikrobielle/antiseptiske katetre, både bivirkninger som allergi og utvikling av antibiotikaresistens, selv om resistensutvikling foreløpig ikke er påvist i kliniske studier. Rifampicin benyttes i Norge til behandling av MRSA-infeksjoner og proteseinfeksjoner, der det er få alternative midler. Resistens mot minosyklin kan medføre resistens også mot terapeutisk brukte tetrasykliner som tigesyklin. Klorheksidin er et potensielt allergifremkallende antiseptikum (7,34-36).
I Norge er hovedregelen at bruk av katetre impregnert med antiseptiske eller antimikrobielle midler frarådes, med mindre infeksjonsforebyggende tiltakspakker er godt implementert og det likevel ikke har vært mulig å redusere infeksjonsraten. Antiseptiske eller antimikrobielle katetre kan vurderes for pasienter som trenger langtidskatetre, og som har en klinisk tilstand som innebærer reduserte muligheter for å legge inn PVK for å få intravaskulær tilgang, f.eks brannskadepasienter. Da kan bruk av slike katetre være siste utvei for å bevare kateteret.
Valg av innstikksted for SVK
Ved valg av innstikksted for SVK må risiko for infeksjon og mekaniske komplikasjoner som for eksempel pneumothorax og punksjon av arteria subclavia, blødning og tromboserisiko vurderes (2,3). Infeksjonsrisiko er relatert til den tilstedeværende mengden av hudflora på innstikkstedet.
Oppsummert forskning er entydig på at innleggelse av SVK via vena femoralis så langt som mulig bør unngås, da disse blir hurtigere kolonisert enn katetre innlagt i vena subclavia og vena jugularis interna. Flere studier påviste også en høyere rate av intravaskulære infeksjoner (2,3,5,8,12). I tillegg er katetre innlagt i vena femoralis forbundet med økt risiko for dyp venetrombose, sammenlignet med intravaskulær tilgang via vena jugularis interna eller vena subclavia (2,3). Timsit et al. henviser til en multisenterstudie som omfattet 2532 sentralvenøse kateteriseringer i vena subclavia, i vena jugularis interna og vena femoralis, som sammenlignet den venøse tilgangen med hensyn på mekaniske komplikasjoner ved innleggelse, tromboser og infeksjonskomplikasjoner. Studien viser at både tilgang via vena jugularis interna og vena femoralis øker risikoen for kateterassosierte infeksjoner sammenlignet med tilgang via vena subclavia (10,37).
Det er ikke faglig enighet om valg av innleggelsessted for kortvarige SVK med hensyn på infeksiøse og ikke-infeksiøse komplikasjoner (7,8,26). Kilderetningslinjen ASA viser til uenighet mellom gruppene "Task Force Members" og "Expert consultants" om hvorvidt vena subclavia er å foretrekke fremfor vena jugularis interna, og anbefaler vene i overkroppen som innstikkssted for å minimere risikoen for infeksjon. En kunnskapsoppsummering fra Kunnskapssenteret kunne ikke konkludere med hensyn på hvorvidt sentral tilgang via vena jugularis interna sammenlignet med vena subclavia medfører færre kateterrelaterte infeksjoner, da dokumentasjonen som forelå var av svært lav kvalitet (26). Flere retningslinjer fremhever at vena femoralis bør unngås hos voksne overvektige personer, så sant dette er mulig, og at kateteret bør legges inn under kontrollerte forhold, fordi risikoen for infeksjon er større (2,3,7). Et perifert innlagt sentralvenøst kateter kan være et alternativ til subclavisk eller jugular tilgang.
I motsetning til hos voksne har studier av pediatriske pasienter vist at femorale katetre har lav forekomst av mekaniske problemer, og kan ha like lav infeksjonsrate som for ikke-femorale katetre (2,7).
Metaanalyse viser at skifte av SVK over guidewire, øker forekomsten av kateterassosierte infeksjoner (2,3,8,12). Skifte av kateter over guidewire har vært mye brukt når et kateter ikke fungerer. Grunnen er at metoden er assosiert med mindre ubehag, og mindre mekaniske komplikasjoner, enn å legge inn et kateter på et nytt sted. For noen pasienter kan det være vanskelig å finne et nytt innleggelsessted for kateteret. Skifte av kateter over guidewire på grunn av en blodbaneinfeksjon er ikke en optimal strategi, fordi kilden til infeksjonen vanligvis er kolonisering av hudkanalen fra innstikkstedet til den sentrale venen (15).
Fjerning av SVK
Dersom et sentralvenøst kateter fjernes på grunn av mistanke om infeksjon, bør katetertuppen sendes til mikrobiologisk dyrkning og ytterligere blodprøver tas i henhold til diagnostiske kriterier (12,38). Ikke fjern kateteret på grunnlag av feber alene, men vurder klinisk om en ev. infeksjon kan være relatert til andre steder, eller om det er en ikke-infeksiøs tilstand som er årsak til feberen (5,12). Den kumulative risikoen for infeksjon øker med antall dager SVK er inneliggende. Det er derfor obligatorisk å fjerne SVK så snart behovet for kateteret ikke lenger er til stede.