Håndbokens kunnskapsgrunnlag
Publisert
Anbefalingene i håndboken er hovedsakelig basert på en sammenstilling av eksisterende anbefalinger fra ulike internasjonale veiledere.
Innledning
Håndbokens anbefalinger er basert på oppsummert kunnskap fra internasjonale, anerkjente veiledere, norske retningslinjer, aktuelle systematiske oversikter og oppslagsverk. Håndboken fokuserer hovedsakelig på infeksjonsforebyggende tiltak knyttet til kirurgi. Tiltak som er akseptert praksis for kirurgi i Norge, men som ikke er infeksjonsforebyggende tiltak, kan bli omtalt som ‘ikke infeksjonsforebyggende’ der det er aktuelt. Dette fordi disse ikke direkte forebygger postoperative sårinfeksjoner (POSI). Dette innebærer ikke nødvendigvis en fraråding av selve tiltaket, men at aktuelt tiltak ikke reduserer risiko for POSI. Eksempler på dette kan være diatermi til kirurgisk incisjon og bruk av dren.
Bruk av skal, må og bør
Norske faglige veiledere (som heretter vil hete håndbøker) har anledning til å benytte «må»/«skal» i en anbefaling kun der denne er gitt i henhold til lov og forskrift (grad IC). Når det står at et tiltak «bør» utføres, er tiltaket å betrakte som en faglig anbefaling. Dette gjelder også faglige anbefalinger som støttes av forskningsbasert kunnskap av høy kvalitet. Temaer hvor det foreløpig ikke finnes tilstrekkelig evidens til å formulere råd og som derfor fortsatt er uavklart, ofte kalt «unresolved issues», vil i liten grad bli omtalt i første versjon av denne håndboken. Eksempel på dette kan være tidspunkt for og antall ganger preoperativ dusjing bør gjennomføres.
Aktuelle veiledere
Anbefalingene i denne håndboken er hovedsakelig basert på en sammenstilling av råd fra eksisterende veiledere fra Centers for Disease Control and Prevention (CDC)1, Verdens helseorganisasjon (WHO)2, Health Protection Scotland (NHSScotland)3 og National Institute for Health and Care Excellence (NICE)4. Når vi i håndboken referer til National Institute for Health and Care Excellence (NICE) skiller vi mellom Full Guideline publisert i 2008, oppdatert i 2020, og NICE guideline [NG125] publisert i 2019, oppdatert i 2020. NICE er tydelig på hva som er gjeldende råd og ikke.4,5 Når vi i håndboken referer til veileder fra Centers for Disease Control and Prevention (CDC), skiller vi mellom selve artikkelen1 og Supplementary Online Content.6 I Supplementary Online Content oppsummeres det i et eget kapittel tidligere anbefalinger som videreføres da de nå anses som akseptert praksis. Der nøkkelreferansene vurderer anbefalinger ulikt, er dette beskrevet i teksten. I disse tilfellene er det gjennomført en granskning av primærstudiene som ligger bak, samt supplert med aktuell forskning og oppsummert forskning. Sistnevnte gjelder også for temaer som i mindre grad er berørt i disse veilederne. Temaer som er beskrevet i andre håndbøker ved Folkehelseinstituttet vil det bli referert til, uten ytterligere omtale. Håndboken er tilpasset norsk helsetjeneste.
Søkeord
Det er utført et overordnet søk etter generelle, overordnede anbefalinger/veiledere for forebygging av POSI, der fire veiledere fra anerkjente organisasjoner ble identifisert. For deltemaer som i mindre grad er berørt i disse veilederne, eller der råd er motstridende i aktuelle veiledere, er det utført supplerende litteratursøk i PubMed, Ovid Medline, Embase, Ovid Nursing, Cinahl og Cochrane. I disse søkene er det benyttet søkeord som: skin disinfect*, preoperative shower*, preoperative showering*, adhesive drapes*, incision drape*, homeostasis*, normothermia*, risk factors*, patient education*, nasal decolonization*, surgical checklists*, environmental control*, ventilation*, reprocessing*, implementation*. Detaljert søkestrategi omtales ikke nærmere i håndboken.
Gradering av anbefalingene
I denne håndboken er det utført en systematisk gjennomgang av de ulike tiltakene, i lys av gradering og kunnskapsgrunnlaget som ligger bak. Anbefalingene er gradert og oppsummert i hvert kapittel, samt oppsummert i kapittelet Oppsummering av anbefalinger med gradering. Gjennom gradering av faglige anbefalinger, tilstrebes det å vise effekt av tiltaket samt graden av tillit til kunnskapsgrunnlaget anbefalingene bygger på.7
De internasjonale veilederne som er nøkkelreferanser i denne håndboken, benytter ulike graderingssystem. Felles for veilederne er at de har utført en grundig vurdering av kvaliteten av kunnskapsgrunnlaget som ligger bak rådene, og at de har en transparent prosess rundt dette.1-4 Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at målgruppen for håndboken skal vite i hvilken grad resultatene i de studiene som håndboken bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å si noe om i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene.8
GRADE er en metode som brukes for å vurdere kvaliteten på dokumentasjonen for hvert tiltak og styrken av anbefalingene. GRADE er anbefalt metode ved utarbeidelse av faglige anbefalinger for norsk helsetjeneste.8 I GRADE benyttes to kategorier for å angi styrke på en anbefaling: kvaliteten på studiene som ligger bak anbefalingen, samt effekten av tiltaket. Det vil si at i GRADE vurderes studiedesign, der randomiserte, kontrollerte studier (RCTer) kan oppsummeres med stor tillit til resultatene, og der for eksempel observasjonsstudier kan utgjøre evidens av lavere kvalitet. Når effekten av tiltak vurderes, kan studiers størrelse medføre tillit til resultatene uavhengig av studiedesign. Jo større effektene er, desto sterkere blir evidensen.9
CDC1 og WHO2, som er sentrale referanser i denne håndboken, har begge tatt utgangspunkt i GRADE knyttet til sine vurderinger av tiltak og anbefalinger. Videre oppsummerer CDC1 og NHSScotland3 tiltakene i henhold til kategoriseringsskjema fra CDC og HICPAC.6 I Supplementary Online Content oppsummeres sterke anbefalinger som anses som akseptert praksis. Disse er vurdert til gradering IB (ev. IC) av arbeidsgruppen. Metoden for utforming og graderingsanbefalinger i NICE er utført ved gjennomgang av tiltakene i en ekspertgruppe. Hvert klinisk spørsmål blir sett på i lys av evidensen som støtter tiltaket, samt tolkning av disse. Forskningsdesign og resultater fra studier blir oppgitt, sammen med oppsummering av aktuelt tiltak som eksplisitt synliggjør evidensen som støtter dem.4
Oppsummering av anbefalinger i denne håndboken er utarbeidet etter en systematisk gjennomgang av alle tiltakene i aktuelle veiledere.1-4 Deretter er det utført en kategorisering og sammenstilling av disse. Gradering av anbefalinger i denne håndboken følger samme graderingskriterier som benyttet i Håndbok for håndhygiene i helsetjenesten.10 Det tilstrebes at graderingskriterier, med unntak av IC, er i henhold til CDC og HICPAC kategoriseringsskjema for anbefalinger.6
Se også anbefalingene i håndboken