Fastlegenes avlønningsform og insentiver: Konsekvenser for portvokterrollen

Denne rapporten undersøker hvorvidt dagens finansiering av fastlegeordningen understøtter fastlegenes portvokteroppgaver. Vi har tatt utgangspunkt i fastlegers inntjening fra takster for å belyse i hvilken retning insentivene i dagens finansieringssystem trekker. Vi har undersøkt sammenhengen mellom fastlegenes inntjening og forskrivning av antibiotika, vanedannende legemidler, henvisning til MR-undersøkelser, henvisninger til spesialisthelsetjenesten og sykmeldinger.

Det er betydelig variasjon i næringsdrivende fastlegers inntjening per time i kjernearbeidstiden. De viktigste forklaringene på denne variasjonen er at legene som tjener mest har flere og kortere konsultasjoner. Det er generelt en høyere bruk av skjønnsbaserte takster blant de næringsdrivende legene som tjener mest. Til tross for at de bruker mindre tid med hver pasient i løpet av et år, fører de også flere takster per pasient. Dette inkluderer takster som man ville forvente krever lengre tidsbruk, slik som takst for samtaleterapi og takst for forlenget konsultasjon (tidstakst).

For næringsdrivende fastleger finner vi en tydelig sammenheng mellom høyere inntjening og hyppigere forskrivning av antibiotika, vanedannende legemidler, sykmelding, samt hyppigere henvisning til MR-undersøkelser og avtalespesialister. Unntaket er henvisninger til offentlige sykehus og psykiatri, hvor vi ikke finner en slik sammenheng. Det ser altså ut til at insentivene i dagens finansieringsordning for næringsdrivende fastleger kan bidra til svakere portvokting, og trekker i motsatt retning av offentlige anbefalinger og anbefalingene i Legeforeningens «Gjør kloke valg»-kampanje.

Vi har også sammenlignet fastlønnede og næringsdrivende leger for de samme utfallsmålene. Næringsdrivende fastleger forskriver mer antibiotika, vanedannende legemidler, sykmeldinger, og henviser til flere MR-undersøkelser enn fastlønnede leger. Fastlønnede henviser oftere til offentlig psykisk helsevern, men vi finner ingen forskjell i henvisninger til offentlige sykehus og avtalespesialister. Disse funnene indikerer også at de økonomiske insentivene for næringsdrivende fastleger kan bidra til svakere portvokting på flere områder.

I tillegg har vurdert konklusjonene i en rapport fra 2022, skrevet av Helsedirektoratet i samarbeid med Oslo Economics og Universitetet i Oslo. Rapporten estimerer kostnader ved fast ansettelse (fastlønn) i kommunehelsetjenesten, med konklusjon om at en overgang fra næringsdrift til fast ansettelse for alle fastleger vil koste mellom 2,3 og 8 milliarder kroner årlig. Vår vurdering er at disse utregningene er basert på feilaktige antakelser som overestimerer kostnadene. Rapporten tar ikke tilstrekkelig høyde for at fast ansatte fastleger i større grad utfører annet legearbeid eller at takster brukes ulikt av fastlønnede og næringsdrivende leger. I tillegg er det ikke tatt hensyn til indirekte kostnader. Ved å benytte listepasienter som mål på legens kapasitet, i stedet for selvrapportert arbeidsmengde eller takstbruk, estimerer vi et betydelig lavere årsverksbehov med tilhørende kostnader. Dersom man i tillegg tar høyde for merkostnader knyttet til mer liberal portvokting blant næringsdrivende sammenlignet med fastlønnede leger, vil konklusjonen trolig bli motsatt. Våre funn tyder altså på at det kan være mer samfunnsøkonomisk lønnsomt med fastlønn enn med næringsdrift.