Robotassistert prostatektomi ved prostatakreft: En metodevurdering
Metodevurdering
|Publisert
Hensikten med denne metodevurderingen var å undersøke klinisk effekt og sikkerhet for robotassistert prostatektomi for pasienter med prostatakreft. Tiltaket ble sammenlignet med åpen prostatektomi.
Hovedbudskap
Kreft i prostata er den vanligste kreftformen blant menn i Norge, og om lag 5000 menn får denne diagnosen hvert år. Den vanligste kurative behandlingen er å fjerne hele prostata med sædblærer (radikal prostatektomi). Prostatektomi kan i prinsippet gjøres med åpen kirurgi, konvensjonell laparoskopi (kikkhullskirurgi) eller robotassistert kirurgi. Robotassistert kirurgi har vært den dominerende operasjonsmetoden for prostatakreft i Norge i flere år, men operasjonsmetoden har ikke blitt metodevurdert for prostatakreft eller andre indikasjoner i en norsk sammenheng. I denne metodevurderingen har vi sammenlignet robotassistert og åpen prostatektomi for prostatakreft.
Vi fant at robotassistert prostatektomi:
- Fører til kortere operasjonstid og mindre blodtap
- Gir liten eller ingen forskjell i urin- og erektil funksjon
- Trolig gir kortere liggetid på sykehus og mindre postoperativ smerte
- Trolig medfører bedre overlevelse
- Muligens fører til færre komplikasjoner og reinnleggelser, mindre tilbakefall og mindre behov for tilleggsbehandling
Dette innebærer at robotassistert prostatektomi gir fordeler for operasjonsrelaterte utfall og trolig bedre overlevelse. Samtidig gir robotassistert og åpen prostatektomi sammenlignbare resultater for viktige funksjonelle utfall som urin- og erektil funksjon. Helsegevinstene bør vurderes opp mot kostnader. Arbeidet med en helseøkonomisk vurdering pågår, og vil publiseres i en egen rapport.
Sammendrag
Innledning
Kreft i prostata er den vanligste kreftformen blant menn i Norge, og om lag 5000 menn får denne diagnosen hvert år. Sykdomsforløpet ved prostatakreft varierer betydelig. I mange tilfeller utvikler kreften seg langsomt og pasientene dør av andre årsaker. I andre tilfeller kan sykdommen utvikle seg raskt og spre seg til skjelett og andre organer. Pasienter som ikke har lavrisiko sykdom, og sykdom begrenset til prostata, kan tilbys operasjon der en fjerner prostata og sædblærer (radikal prostatektomi). Prostatektomi kan i prinsippet gjøres med åpen kirurgi, konvensjonell laparoskopi (kikkhullskirurgi) eller robotassistert laparoskopi. Robotassistert kirurgi har vært den dominerende operasjonsmetoden for prostatakreft i Norge i flere år, men operasjonsmetoden har ikke blitt metodevurdert for prostatakreft eller andre indikasjoner i en norsk sammenheng.
Hensikt
Hensikten med denne metodevurderingen var å undersøke klinisk effekt og sikkerhet for robotassistert prostatektomi for pasienter med prostatakreft. Tiltaket ble sammenlignet med åpen prostatektomi. I tillegg utarbeides en modellbasert helseøkonomisk evaluering som vil publiseres i egen rapport.
Metode
Vi gjennomførte et systematisk litteratursøk i relevante databaser. To prosjektmedarbeidere leste titler, sammendrag og relevante artikler i fulltekst og vurderte publikasjonene mot inklusjonskriteriene. Vi benyttet det digitale verktøyet EPPI-Reviewer i seleksjonsprosessen, og brukte maskinlæringsfunksjoner for å effektivisere prosessen. Én prosjektmedarbeider hentet ut og analyserte data fra de inkluderte studiene, og en annen kontrollerte datauthentingen. To prosjektmedarbeidere vurderte risiko for systematiske skjevheter i primærstudiene og vurderte tilliten til hvert resultat ved hjelp av GRADE. Vi vurderte også overføringsverdi til norsk sammenheng. Vi innhentet informasjon om organisering av robotkirurgi ved tre norske sykehus fra kliniske fageksperter (Haukeland universitetssykehus, Universitetssykehuset Nord-Norge - Tromsø, og Akershus universitetssykehus).
Resultater
Vi inkluderte én RCT med 326 deltakere og 16 ikke-randomiserte studier med til sammen 138 162 deltakere. Studiene ble gjennomført i Australia, Sverige, USA, Tyskland, Frankrike, Østerrike, Storbritannia og Canada. Alle studiene sammenlignet robotassistert prostatektomi med åpen prostatektomi for pasienter med prostatakreft. Vi fant at robotassistert prostatektomi fører til kortere operasjonstid, mindre blodtap og liten eller ingen forskjell i urin- og erektil funksjon (Oppsummeringstabell). Robotassistert prostatektomi gir trolig også kortere liggetid på sykehus, mindre postoperativ smerte og bedre overlevelse enn åpen prostatektomi (Oppsummeringstabell). Videre kan robotassistert prostatektomi muligens gi mindre komplikasjoner, færre reinnleggelser, lavere kortidsmortalitet, mindre anastomosestriktur, færre tilbakefall, mindre behov for tilleggsbehandling og liten eller ingen forskjell i risiko for lyskebrokk sammenlignet med åpen prostatektomi. Basert på tilgjengelig dokumentasjon er det ikke mulig å avgjøre om robotassistert prostatektomi påvirker risiko for positive kirurgiske marginer og arrbrokk.
|
Oppsummeringstabell |
||||||
Utfall |
Forventede absolutte effekter (95 % KI) |
Relativ effekt |
Antall deltakere (studier) |
Tillit til effektestimatet |
|
|
|
Åpen kirurgi |
Robotassistert teknikk |
Kommentarer |
||||
|
Operasjonsrelaterte utfall |
||||||
|
Operasjonstid
|
234 min |
MD 32,3 min lavere |
- |
308 (1 RCT) |
⨁⨁⨁⨁ |
|
|
Blodtap |
1338 ml |
MD 894 ml lavere |
- |
308 (1 RCT) |
⨁⨁⨁⨁ |
2 ikke-RCT (n = 10610) rapp. utfallet, begge pekte i samme retning |
|
Liggetid på sykehus |
3,27 dager |
MD 1,72 dager lavere |
- |
308 (1 RCT) |
⨁⨁⨁◯ |
2 ikke-RCT (n = 29275) rapp. utfallet, begge pekte i samme retning |
|
Funksjonelle utfall |
||||||
|
Urinfunksjon (12 mnd) |
90,8 |
MD 0,77 lavere |
- |
281 (1 RCT) |
⨁⨁⨁⨁ |
3 ikke-RCT (n = 13270) rapporterte utfallet, ingen fant effekt |
|
Erektil funksjon (12 mnd) |
42,3 |
MD 0,23 høyere |
- |
281 (1 RCT) |
⨁⨁⨁⨁ |
3 ikke-RCT (n = 9870) rapporterte utfallet, ingen fant effekt |
|
Postoperativ smerte (24 t) |
5,83 |
MD 1,23 lavere |
- |
303 (1 RCT) |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Onkologiske utfall |
||||||
|
Overlevelse (risiko for død) |
57 per 1 000 |
15 færre per 1 000 (20 færre til 11 færre) |
HR 0,73 |
26 944 (2 ikke-RCT) |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
KI: konfidensintervall; MD: gjennomsnittsforskjell; n: antall deltakere; RCT: randomisert studie; HR: hazard ratio Vi har nedgradert tilliten til effektestimatene for: a: bredt KI; b: moderat risiko for systematisk skjevhet Urinfunksjon og erektil funksjon ble målt med spørreskjemaet Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC). Skalaen går fra 0 til 100 og høye verdier innebærer god funksjon. Smerte ble målt med Surgical Pain Score, en skala fra 0-10 der 10 indikerer verst tenkelige smerte. For overlevelse gjengir forventet absolutt effekt risikoen for død, beregnet fra risikoen i kontrollgruppe (ujustert) og hazard ratio (justert). |
||||||
Robotkirurgisystemene ble delt mellom ulike fagdisipliner ved alle de tre eksempelsykehusene. Fordeling av operasjonstid og antall operasjoner varierte mellom sykehusene. To av sykehusene brukte samme oppsett av operasjonsteam for robotassistert og tradisjonell kirurgi, mens det siste sykehuset erstattet en av to kirurger med en spesialutdannet operasjonssykepleier ved robotassistert prostatektomi og hysterektomi. Dette tiltaket var ressursbesparende og frigjorde kirurgkapasitet.
Diskusjon
Vi har sannsynligvis identifisert alle studier som oppfyller inklusjonskriteriene med vårt systematiske søk og seleksjon. Vi inkluderte bare én RCT, men inkluderte i tillegg 16 ikke-randomiserte studier som hadde justert resultatene sine for viktige konfunderende faktorer. RCT-en og de ikke-randomiserte studiene ble sammenstilt hver for seg (i separate metaanalyser), men resultatene fra de to studietypene pekte i samme retning og kompletterte hverandre. Vi ekskluderte ikke-randomiserte studier uten tilstrekkelig justering for viktige konfunderende faktorer. Dette innebærer at kunnskapsgrunnlaget i metodevurderingen er basert på de sikreste, tilgjengelige resultatene. Det er imidlertid en svakhet at det bare er gjennomført én RCT som oppfyller inklusjonskriteriene våre.
Resultatet av kirurgiske inngrep kan påvirkes betydelig av kirurgens erfaring og ferdigheter. Både ved robotassistert og åpen prostatektomi gjennomgår kirurger en opplæringsfase, og dette kompliserer sammenligning av operasjonsmetodene. Vi ekskluderte studier der kirurger åpenbart var i opplæringsfase, men flere av de inkluderte ikke-randomiserte studiene beskrev ikke kirurgenes erfaring. I disse studiene er det nærliggende å anta at både erfarne kirurger og kirurger i opplæringsfase er inkludert. Siden de fleste studiene ble gjennomført i den første tiårsperioden etter innføring av robotassistert kirurgi, kan kirurgene ha hatt mindre erfaring med robotassistert enn åpen teknikk. Dette kan innebære at fordeler ved robotassistert prostatektomi er underdrevet i denne metodevurderingen.
Robotassistert kirurgi er fullstendig dominerende som operasjonsmetode for behandling av prostatakreft i Norge, og har vært det i flere år. I vår metodevurdering fant vi at robotassistert prostatektomi gav fordeler for både operasjonsrelaterte og onkologiske utfall, og sammenlignbare resultater for viktige funksjonelle utfall. Fordelene kan ha stor betydning for den enkelte pasient, og kan også redusere ressurs- og tidsbruk knyttet til pasientoppfølging i helsevesenet.
Det er en nasjonal og internasjonal trend at robotassistert kirurgi tas i bruk for stadig flere indikasjoner. Vår metodevurdering om robotassistert prostatektomi for prostatakreft kan sammenlignes med kunnskapsgrunnlaget for andre indikasjoner. Slike sammenligninger kan være nyttig ved beslutninger om å innføre robotassistert kirurgi for nye indikasjoner, og for å prioritere tilgang til robotkirurgisystemer mellom allerede godkjente indikasjoner.
Konklusjon
Robotassistert prostatektomi gav fordeler for operasjonsrelaterte og onkologiske utfall og sammenlignbare resultater for viktige funksjonelle utfall, når operasjonsmetoden ble sammenlignet med åpen prostatektomi for pasienter med prostatakreft.
Fordelene bør vurderes opp mot kostnader. Arbeidet med en helseøkonomisk vurdering av robotassistert prostatektomi pågår, og vil publiseres i en egen rapport.
