Helserisiko ved snusbruk
Rapport
|Publisert
Folkehelseinstituttet fikk i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å oppdatere rapporten fra 2014 om helserisiko ved snusbruk. Rapporten presenterer oppdaterte tall om snusbruk i Norge, og vurderer eksponering og risiko. Rapporten er begrenset til å omhandle bruk av svensk snus.
Last ned
Sammendrag
Innledning
Folkehelseinstituttet fikk 13. oktober 2017 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å oppdatere rapporten fra 2014 om helserisiko ved snusbruk. «..Departementet ønsker at rapporten oppdateres med senere relevante vitenskapelige publikasjoner om potensielle helseskader ved snusbruk, dokumentert ved ulike metoder (epidemiologiske studier, kliniske studier og dyrestudier). Rapporten skal presentere oppdaterte tall om snusbruk i Norge, samt vurdere eksponering og risiko. Departementet ber også om at resultatene diskuteres opp mot resultater fra det globale sykdomsbyrdeprosjektet (GBD) og dets estimater på tilskrivbar sykdomsbyrde fra snus-bruk i befolkningen. Rapporten bør avgrenses mot spørsmål som skadereduksjon og «gateway», temaer som departementet har fått behørig belyst i andre sammenhenger. Departementet legger for øvrig til grunn at forskning finansiert av eller som på annen måte har koblinger til tobakksindustrien, ikke tillegges vekt.» Vi har begrenset rapporten til å omhandle bruk av svensk snus.
Sammendraget presenterer innledningsvis de hovedfunn vi har kommet frem til som svar på departementets mandat. Deretter presenteres kort utviklingen i snusbruk i Norge, samt en gjennomgang av helseskadene knyttet til innholdsstoffer i snus. Så diskuteres funnene i lys av hverandre og vi konkluderer med svar på mandatets spørsmål før vi avslutter med en redegjørelse for den metoden som er benyttet. Resten av dokumentet redegjør for de enkelte faglige tilnærmingene til mandatets spørsmål i detalj.
Hovedfunn
Helserisiko ved bruk av svensk snus
Basert på systematiske oversikter over forskning på mennesker som bruker svensk snus sammenlignet med mennesker som ikke bruker snus, kunnskap om egenskaper ved innholdsstoffer (TSNA og nikotin), dyrestudier med snus, og på bakgrunn av kunnskap om helseskader ved bruk av andre tobakksprodukter konkluderer vi som følger:
Kreft
Det er sannsynlig at bruk av svensk snus fører til en økt risiko for kreft i spiserør og bukspyttkjertel.
Det er mulig at bruk av svensk snus øker risikoen for kreft i magesekk og endetarm.
Det er mulig at bruk av svensk snus øker dødeligheten etter en kreftdiagnose (alle typer kreft sett samlet og ved prostatakreft spesifikt), både når dødsårsak regnes som kreftrelatert og for alle årsaker.
Det er usikkert om bruk av svensk snus påvirker risikoen for kreft i munnhule og svelg, lunge, inngangsåpningen til magesekk, tykktarm og kreft i anus.
Det er usikkert om bruk av svensk snus påvirker dødelighet etter kreft i tykktarm og endetarm.
Det foreligger ikke studier som undersøker om bruk av svensk snus påvirker risikoen for kreft hos kvinner.
Hjerte- og karsykdommer
Det er sannsynlig at bruk av svensk snus øker risiko for høyt blodtrykk og øker dødeligheten i etterforløpet av hjerteinfarkt og hjerneslag.
Det er mulig at personer som slutter å bruke snus etter inntruffet hjerteinfarkt, kan
halvere risikoen for å dø i løpet av de neste to årene
Det er mulig at bruk av svensk snus reduserer karcellefunksjon og har
umiddelbare effekter på hjertefunksjon (redusert diastolisk funksjon).
Det er usikkert om bruk av svensk snus påvirker risiko for å få hjerteinfarkt,
hjerneslag, atrieflimmer og kronisk hjertesvikt.
Det foreligger ikke studier som spesifikt undersøker om bruk av svensk snus
påvirker risiko for hjerte- og karsykdom hos kvinner.
Psykiske lidelser
Det er mulig at bruk av svensk snus øker risikoen for ikke-affektiv psykose.
Det er usikkert om bruk av svensk snus påvirker risikoen for schizofreni.
Det foreligger ikke studier som undersøker om bruk av svensk snus påvirker risikoen for psykiske lidelser hos kvinner.
Diabetes type 2, fedme og metabolsk syndrom
Det er sannsynlig at høyt forbruk (> fire bokser snus per uke) av svensk snus blant menn gir stor økning i risikoen for diabetes type 2 og for metabolsk syndrom.
Vi vet ikke om et lavt forbruk (< fire bokser snus per uke) av svensk snus blant menn påvirker risikoen for type 2 diabetes og metabolsk syndrom.
Det er mulig at bruk av svensk snus blant menn fører til vektøkning og øker risikoen for fedme.
Ikke-maligne forandringer i munnhulen
De studiene som foreligger er ikke entydige med hensyn til en eventuell sammenheng mellom kariesforekomst og snusbruk. Bruk av snus gir forandringer i slimhinnen i munnhulen.
Andre helseutfall
Det er mulig at bruk av svensk snus reduserer risikoen for Parkinsons sykdom.
Det er usikkert om bruk av svensk snus påvirker risikoen for å gjennomgå operasjon for lyskebrokk.
Det er usikkert om bruk av svensk snus påvirker risikoen for revmatoid artritt, eller risiko for å utvikle multippel sklerose (MS).
Svangerskapsutfall
Det er sannsynlig at bruk av svensk snus øker risiko for tidlig fødsel.
Det er mulig at bruk av svensk snus øker risiko for dødfødsler, liten for gestasjonsalder, redusert fødselsvekt, keisersnitt, kortvarig pustestans og leppe/ ganedefekter, og øker kotinin-nivå i urin hos barnet.
Det er usikkert i hvilken grad bruk av svensk snus påvirker antall dødsfall i første leveuke, antall hjerterytmeforstyrrelser og antall mødre som får svangerskapsforgiftning.
Snusbruk i Norge
Knapt 20 % av voksne menn og litt over 5 % av voksne kvinner bruker snus daglig. I tillegg bruker rundt 5 % av menn og litt under 5 % av kvinner snus av og til.
Bruk av snus er mest vanlig blant unge voksne. 25 % av menn og 15 % av kvinner i alderen 16-24 år bruker snus daglig.
Bruken av snus økte på slutten av 1990-tallet blant menn og ca. ti år senere blant kvinner. Veksten i andelen som bruker snus har avtatt blant unge voksne av begge kjønn. Imidlertid øker andelen fortsatt blant menn i alderen 25-49 år.
Snusbrukere foretrekker i stadig større grad porsjonssnus framfor løssnus. I perioden 2015-2017 svarte nesten 70 % av mennene og nesten alle kvinnene at de kun brukte porsjonssnus. Åtte prosent av mennene og nesten ingen kvinner svarte at de kun brukte løssnus i samme tidsrom.
Snusen som ble solgt på det norske markedet i 2015 inneholdt i gjennomsnitt mer nikotin per gram enn den som ble solgt i 2005. Samtidig er det en stadig større variasjon i porsjonsstørrelsene. Dette medfører at graden av nikotineksponering avhenger av type snus som brukes.
Det er få av tobakksbrukerne som både røyker og bruker snus samtidig. Av dem som hadde brukt snus noen gang, og som ble intervjuet i perioden 2016-2018, hadde 33 % av mennene og 40 % av kvinnene ingen tidligere erfaring med røyking. Dette er en økning fra perioden 2004-2006; da hadde 23 % av menn og 12 % av kvinner som hadde brukt snus, ikke røykt tidligere.
Ved gjennomgang av litteraturen for beregning av global sykdomsbyrde (GBD) er det foreløpig ikke funnet tilstrekkelig dokumentasjon til å produsere sykdomsbyrdeestimater på snus etter GBD sine kriterier. I den nyeste foreliggende versjonen av GBD var ingen beregninger av sykdomsbyrden av snusbruk inkludert (GBD, 2017).
Helseeffekter av innholdsstoffer i snus
Tobakksspesifikke nitrosaminer (TSNA)
De tobakksspesifikke nitrosaminene NNN (N-nitrosonornikotin), NNK (4-(N-methyl-N-nitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanon) og NNK-nedbrytningsproduktet NNAL 4-(N-methyl-N-nitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butan-1-ol) er blant de viktigste og mest potente kreftfremkallende stoffene i tobakk. En rekke studier har entydig vist at forsøksdyr utvikler kreft etter eksponering for NNN, NNK og NNAL. I mange celletyper blant annet i lever, lunger og munnhulen kan disse nitrosaminene omdannes til reaktive produkter av aktiverings- eller avgiftningsenzymer. Disse omdanningsproduktene kan binde seg til DNA og gi irreversible skader. Dette kan være et tidlig trinn i kreftutvikling. Både celler fra dyr og mennesker kan danne slike DNA-bindingsprodukter. Dette tyder på at virkningsmåten ved kreftutvikling hos mennesker har likheter med den man ser i forsøksdyr. International Agency for Research on Cancer (IARC) klassifiserer NNK og NNN som kreftfremkallende for mennesker. Dette er basert på kunnskap fra studier i cellelinjer og dyreforsøk, og befolkningsstudier som har vist sammenheng mellom graden av eksponering for NNK og NNN og kreftrisiko hos røykere.
Nikotin
Nikotin er et av de viktigste virkestoffene i tobakk og har et betydelig vanedannende potensial. Nikotin virker primært ved å stimulere nikotinkolinerge reseptorer og sekundært ved økt frigivelse av forskjellige signalmolekyler i og utenfor sentralnervesystemet. De nikotinkolinerge reseptorene aktiverer flere cellulære signalveier involvert i fysiologiske funksjoner. Nikotins aktivering av disse reseptorene vil imidlertid også formidle mange av nikotinets uønskede effekter.
Nikotin og avhengighet: Nikotin er sterkt avhengighetsskapende og det stoffet som utløser avhengighet ved tobakksbruk. Abstinenssymptomer ved forsøk på røykestopp er det typiske tegn på at bruk av nikotin fører til fysisk avhengighet. Bruk av nikotin fører også til en fysisk toleranseutvikling for nikotin. Hos noen individer kan nikotinavhengighet utvikle seg meget raskt. Det er holdepunkter for at forskjeller i nikotinavhengighet i befolkningen kan være relatert til genetisk predisposisjon.
Nikotin og kreft: Samlet sett gir ikke de dyreeksperimentelle studiene grunnlag for med sikkerhet å fastslå eller avvise at nikotin er kreftfremkallende i seg selv. Det er vist i celleforsøk at nikotin aktiverer en rekke signalsystemer i cellene som er relevante mht. om nikotin kan fremme kreftutvikling (promotor effekt) når slik utvikling først er igangsatt av kjente kreftfremkallende stoffer. De dyreeksperimentelle studiene indikerer at nikotin kan være en promotor, det vil si at nikotin kan fremme allerede initiert kreftutvikling. Det er i dyreforsøk vist at nikotin kan redusere effekten av kreftbehandling i form av vekstfaktor reseptorblokade, kjemoterapi og stråleterapi
Lungeutvikling: Under graviditet vil inntak av nikotin føre til at det ufødte barnet også utsettes for nikotin. Flere dyrestudier har vist at nikotineksponering under svangerskapet har skadelige effekter på lungeutvikling og lungefunksjon etter fødsel.
Immunsystemet: Nikotin har en rekke immunologiske effekter av både stimulerende og dempende karakter. Effektene vil sannsynligvis påvirkes av mengde og varighet av eksponering, eksponeringsvei, organsystemer involvert i immunresponsen, stadium og type sykdom samt graden av involvering av autoimmune og inflammatoriske mekanismer. Kjønn, alder og sykdomsmanifestasjoner kan påvirke effekten av nikotin.
Hjerte- og kar-effekter: Nikotineksponering gir økt hjertefrekvens og blodtrykk. Nikotin kan redusere følsomheten for insulin, noe som kan øke risikoen for åreforkalkning. Samlet kan dette tenkes å bidra til økt risiko for kardiovaskulær sykdom hos både røykere og snusbrukere.
Kognitive funksjoner og mental helse: Dyreforsøk og humane studier har vist at nikotin kan forårsake endringer i kognitive funksjoner. Dette gjelder særlig ved eksponering i svangerskapet via mors nikotinbruk, samt i barne- og ungdomstiden hvor hjernen er under utvikling og dermed ekstra sårbar. Det er fremsatt hypoteser om at nikotinbruk kan lindre psykiske lidelser (selvmedisineringshypotesen), mens andre data peker i retning av at nikotin kan være en risikofaktor for mentale sykdommer siden de påvirker noen av de samme biologiske mekanismene som ligger bak slik sykdom. Det foreligger også studier som indikerer at det er felles gener som gir sårbarhet for nikotinavhengighet og for psykiske lidelser.
Dyreeksperimentelle studier på snus
Snus gir endringer i munnslimhinnen (snus-indusert lesjon) hos rotte, samt økt antall tilfeller av kreft utenfor munnhulen sammenlignet med det man fant hos dyr som ikke var eksponert for snus. I dyreforsøk med mus synes eksponering for snus eller nikotin alene å påvirke blodårenes evne til reparasjon og sårtilheling. Eksponering for snus i dyreforsøk påvirker immunsystemet i form av redusert antall hvite blodceller og endrede nivåer av ulike betennelsesmarkører. Slike endringer kan ha betydning for kroppens forsvar og reparasjon når man utsettes for sykdommer eller skadelig påvirkning.
Diskusjon
Vi har utarbeidet systematiske oversikter over tilgjengelig forskning om helserisiko ved bruk av svensk snus. Mange av studiene var inkludert i rapporten om snus fra Folkehelseinstituttet fra 2014. De nye studiene har styrket konklusjonene fra den tidligere rapporten om at bruk av snus mulig øker risikoen for noen alvorlige helseskader og noen mindre alvorlige helseskader, som vist i resultatseksjonen.
Innholdsstoffenes kreftfremkallende egenskaper, som vist i dyreforsøk og cellestudier, underbygger de resultatene som er funnet i befolkningsstudiene.
Tilgjengelige studier, som vi har basert våre konklusjoner på, har varierende utforming og oppfølgingstid. Alle oppfølgingsstudiene kartla tobakksvanene ved start av studiene, det vil si om deltakerne brukte eller hadde brukt snus, om de røykte eller hadde røykt, om de hverken røykte eller brukte snus, eller både brukte snus og røykte (avvekslende eller samtidig).
Vi vet sjelden hvor lenge individene som svarte at de brukte snus, hadde brukt snus før de ble opptatt i studien. Vi vet heller ikke hvor mange det var som fremdeles brukte snus ved oppfølgingstidspunktet blant dem som brukte snus ved start av studien. Noen kan ha sluttet, noen kan ha endret til høyere/lavere forbruk og noen kan ha byttet til røyk eller begynt å røyke i tillegg til å bruke snus. De som ved studiestart sa at de ikke brukte snus eller andre tobakksprodukter, kan også ha begynt senere, og kan derved ha brukt snus (eller røyk, eller både snus og røyk) i mange år før risikoanalysen ble foretatt.
For noen helseutfall (kreft i pankreas, tykktarm og endetarm) har vi en oppfølgingstid på opptil 36 år, og det er mulig at noen ville ha svart annerledes på spørsmål om sine tobakksvaner ved slutten av studien enn det de gjorde ved oppstart av studien. For flere av de helseutfallene som vi vurderer risiko for, vil det ta lang tid før sykdommen har utviklet seg så langt at man får diagnosen. For eksempel er over halvparten av de som får diagnostisert kreft i bukspyttkjertel (pankreas), tykktarm og endetarm, over 70 år. Det er også slik at jo eldre man blir, jo større er sjansen for å dø av andre årsaker, slik at risikoen er vanskeligere å måle i høyere alder. Lang oppfølgingstid vil derfor ha både styrker og svakheter. Vi må også huske at personer som velger å bruke snus, kan være forskjellige fra de som velger å ikke bruke snus i mange andre henseende. Vi har ikke fullstendig oversikt over hvilke faktorer det kan dreie seg om, og dermed heller ikke oversikt over om og eventuelt hvordan disse faktorene vil kunne påvirke de samme helseutfallene.
Konklusjon
Det har vært en økning i bruk av svensk snus i Norge de siste tiårene, særlig blant unge voksne, og spesielt blant unge kvinner i det siste tiåret. Flertallet av personer som bruker snus er tidligere røykere, men det har de siste 15 årene vært en økning i andelen snusbrukere uten forutgående røykeerfaring. I perioden 2016-2018 hadde 33 % av menn og 40 % av kvinner ikke røykt før de begynte med snus. Dette er en økning fra perioden 2004-2006, da 23 % av menn og 12 % av kvinner som hadde brukt snus noen gang aldri hadde røykt.
Dyrestudier og forsøk med celler har vist at tobakksspesifikke nitrosaminer er kreftfremkallende. Nikotin har en rekke effekter som kan ha uønskede helsemessige konsekvenser av varierende alvorlighetsgrad.
Forskning på helserisikoen ved bruk av svensk snus hos mennesker, kommer hovedsakelig fra observasjonsstudier med de begrensninger som ligger i slike studier. Basert på systematiske oversikter over forskning på mennesker som bruker svensk snus sammenlignet med mennesker som ikke bruker snus, kunnskap om egenskaper ved innholdsstoffer (TSNA og nikotin), dyrestudier med snus, og på bakgrunn av kunnskap om helseskader ved bruk av andre tobakksprodukter konkluderer vi at:
- det er sannsynlig at bruk av snus øker risikoen for kreft i spiserøret og bukspyttkjertelen, og det er mulig at svensk snus øker risikoen for kreft i magesekk og endetarm
- det er mulig at bruk av svensk snus øker dødeligheten etter en kreftdiagnose (alle typer kreft samlet og spesifikt ved prostatakreft ), både når dødsårsak regnes som kreftrelatert og for alle dødsårsaker
- det er sannsynlig at bruk av svensk snus øker risikoen for høyt blodtrykk.
- det er sannsynlig at risikoen for å dø i ukene etter gjennomgått hjerteinfarkt og hjerneslag er økt, og det er mulig at det er en økt risiko for å dø også på lengre sikt etter hjerneslag
- det er mulig at risikoen for å dø etter hjerteinfarkt halveres dersom man slutter å bruke snus etter hjerteinfarktet.
- det er mulig at bruk av svensk snus øker risikoen for ikke-affektiv psykose, vektøkning og fedme
- det er sannsynlig at høyt forbruk av svensk snus øker risikoen for diabetes type 2 og metabolsk syndrom
Dersom kvinner bruker svensk snus i svangerskapet er det sannsynlig at det er økt risiko for:
- prematur (for tidlig) fødsel
Dersom kvinner bruker svensk snus i svangerskapet er det mulig at det er økt risiko for:
- dødfødsel
- keisersnitt
- at den nyfødte er liten for gestasjonsalder, har redusert fødselsvekt, får kortvarig pustestans, har leppe-/ganedefekter og økt mengde nedbrytningsprodukter av nikotin i urinen
En studie fant at bruk av svensk snus reduserte risikoen for å få Parkinsons sykdom.
For mange andre helseutfall var det for lite informasjon til å konkludere om snus påvirker risikoen for helseutfallet.
De nye studiene har styrket konklusjonene fra folkehelseinstituttets rapport fra 2014 om at bruk av snus øker risikoen for noen alvorlige helseskader og noen mindre alvorlige helseskader.
Metode
Vi har beskrevet utbredelsen av bruk av snus i Norge. Videre har vi presentert effekter (og mulige mekanismer for disse) av de viktige innholdsstoffene nikotin og tobakksspesifikke nitrosaminer (som er kreftfremkallende stoffer) samt dyreeksperimentelle studier av svensk snus.
Vi har utarbeidet systematiske oversikter om helserisikoen ved å bruke svensk snus sammenlignet med det å ikke bruke tobakksprodukter. Systematiske litteratursøk har identifisert nye studier i tillegg til studier inkludert i Folkehelseinstituttets rapport om snus fra 2014. Vi har beskrevet studiene, og vurdert og presentert studienes interne validitet (kvalitet/ risiko for skjevheter). Dersom det hadde vært mulig ville vi ha utført metaanalyser. Vi har gradert og presentert vår tillit til effektestimatene i de ulike studiene.
Siden det er kjent at snus inneholder kreftfremkallende stoffer er det uetisk å utføre randomiserte kontrollerte langtidsstudier. Derfor er observasjonsstudier, og helst prospektive kohortstudier, den beste tilgjengelige forskningen vi kan finne om helserisiko ved bruk av snus, Når vi oppsummerer helserisiko i henhold til internasjonale standarder for systematiske oversikter, graderer vi vår tillit til effektestimatene ved hjelp av GRADE-metoden.
Etter denne metoden er det slik at observasjonsstudier starter på og sjeldent oppnår høyere vurdering enn «lav tillit» til effektestimatet. Derfor blir de fleste resultatene om helserisiko i denne rapporten- som jo er fra observasjonsstudier – omtalt som at vi har lav tillit til effektestimatet (ifølge GRADE), og konklusjoner blir tilsvarende formulert med ordene «Det er mulig at bruk av snus fører til..». Men det betyr IKKE at de kohortstudiene som har vurdert helserisikoen ved bruk av svensk snus, er mindre tillitsvekkende enn kohortstudier generelt. Vi kan for eksempel minne om at informasjonen vi har om risikoen ved å røyke og risikoen ved luftforurensning også kommer fra observasjonsstudier.
Noen av risikoestimatene viser stor effekt og noen andre resultater har påvist en dose-respons sammenheng (det betyr at større dose gir større respons). I disse tilfellene har vi oppgradert til «moderat tillit» til effektestimatet, med tilsvarende konklusjoner formulert som «det er sannsynlig at bruk av snus øker risiko for..».
Mange av risikoestimatene for bruk av svensk snus har brede konfidensintervaller, og omfatter både mulighet for betydelig reduksjon i risiko og betydelig økning i risiko. Da er vi usikre på om, og eventuelt i hvilken retning, bruk av snus påvirker det aktuelle utfallet, og nedgraderer til svært lav tillit til effektestimatet. Det er veldig viktig å skille mellom resultater der vi har så brede konfidensintervaller at vi ikke vet om, eller eventuelt i hvilken retning utfallet påvirkes, og resultater der det er et smalt konfidensintervall som betyr liten eller ingen påvirkning. Den endelige konklusjonen bygger videre på de statistiske resultatene, da vurderingen av om noe er viktig også påvirkes at hvilket utfall som vurderes (for eksempel er det forskjell på å føle kvalme og utvikle kreft). Hvor mange som blir påvirket av en økt risiko avhenger av bakgrunnsrisikoen i befolkningen. Vi har forklart våre vurderinger i de relevante kapitlene, og viser en forenklet tabell med formuleringene vi benytter under.
|
GRADE Vurdering |
Studier |
Formulering |
Kommentar |
|
Høy ⨁⨁⨁⨁ |
Godt utført RCTer eller flere gode observasjonsstudier som er oppgradert to ganger |
Eksponeringer fører til… |
|
|
Moderat ⨁⨁⨁◯ |
RCTer som er nedgradert eller flere gode observasjonsstudier som er oppgradert |
Det er sannsynlig at eksponeringen fører til/ Eksponeringen fører trolig til… |
|
|
Lav ⨁⨁◯◯ |
Observasjonsstudier eller RCTer som er nedgradert to ganger |
Det er mulig at eksponeringen fører til../ Eksponeringen fører muligens til… |
De fleste estimater fra observasjonsstudier vil være i denne kategorien. |
|
Svært lav ⨁◯◯◯ |
Observasjonsstudier som er nedgradert eller RCTer som er nedgradert tre ganger |
Vi er usikre på om/ Vi vet ikke om eksponeringen påvirker… |
|
RCT: randomisert kontrollert studie, se mer om RCT og observasjonsstudier i Innledningen
Nedgraderingsreglene (begrensninger i studiedesign, mangel på samsvar mellom studiene, direkthet, presisjon eller rapporteringsskjevheter)
Oppgraderingsregler (store eller svært store effekter, dose-respons sammenhenger, konfunderingsvurderingene)
Vi har også redegjort for status for tidligere forsøk på å beregne sykdomsbyrden av bruk av snus gjennom det internasjonale sykdomsbyrdeprosjektet, Global Burden of Disease (GBD).
Norge er i dag det eneste landet ved siden av Sverige innenfor EU/EØS området hvor det er tillatt å selge snus. Samtidig som vi har hatt en nedgang i tobakksrøyking, har vi i Norge hatt en økning i snusbruk. I kapittel 15 diskuteres hvilke data vi trenger for å kunne vurdere de samlede helsekonsekvensene ved økt snusbruk blant ikke-røykere og blant personer som i utgangspunktet røyker.
