Hopp til innhold

Systematisk oversikt

Buprenorfin sammenlignet med metadon for gravide kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR): systematisk oversikt

  • Utgitt: 2019
  • Av: Folkehelseinstituttet
  • Forfattere: Kornør H, Sandberg H, Muller A, Dahm KT.
  • ISBN ELEKTRONISK: 978-82-8406-034-7
Forside Bup vs Metadon.jpg

Vi har oppsummert forskning om effekter av buprenorfin sammenliknet med metadon for kvinner som har vært i LAR gjennom hele eller deler av svangerskapet og for foster og barn som har vært eksponert for et av LAR-legemidlene før fødsel.

Nedlastbar som PDF. På Norsk. Engelsk sammendrag.

Bestill

Last ned:

Hovedbudskap

Helsedirektoratet skal revidere «Nasjonal faglig retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)». Folkehelseinstituttet har oppsummert forskning om effekter av buprenorfin sammenliknet med metadon for kvinner som har vært i LAR gjennom hele eller deler av svangerskapet og for foster og barn som har vært eksponert for et av LAR-legemidlene før fødsel.

  • Vi inkluderte 38 studier fordelt på 64 publikasjoner: tre randomiserte studier (N=177) og 35 obser­va­sjons­studier (N=1314).
  • Ingen av studiene omfattet kvinner som var i LAR hele svanger­ska­pet, som er det vanligste i Norge.
  • Studiene inkluderte utfall hos kvinnene (røyking og rus­mid­del­bruk under svangerskapet), fosterutfall (fosterdød, dødfødsel, intrauterin vekst­hem­ning) og ny­fødtutfall (forekomst av abstinenssyndrom, liten for gestasjonsalder og for tidlig fødte, behand­lings­va­righet, vekt, lengde, hodeomkrets og gestasjonsalder).
  • Tre av studiene rapporterte lang­tids­utfall.
  • Effektestimatene syntes å peke i retning av bedre utfall blant nyfødte med buprenorfin enn med metadon.
  • Vi er svært usikre på hvor nære disse effektestimatene er de sanne effektene.

Funnene i denne systematiske oversikten føyer seg til funn i andre oppsummeringer som sammenlikner buprenorfin med metadon hos gravide: i den grad det er for­skjel­ler i behandlingseffekt, er de muligens til fordel for buprenorfingruppen. Dessverre er stu­diene for metodisk svake til å kunne konkludere sikkert om effektenes størrelse og retning.

Sammendrag

Innledning

Helsedirektoratet skal revidere «Nasjonal faglig retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)». De bestilte i juni 2018 en systematisk oversikt fra Folkehelseinstituttet om effekter av bruk av buprenorfin sammenliknet med metadon på utfall hos kvinner som har vært i LAR gjennom hele eller deler av svangerskapet og på utfall hos foster og barn som pre­natalt har vært eksponert for et av LAR-legemidlene.

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er et tiltak for personer med opiatavhengighetssyndrom (kode F11.2 i det internasjonale klassifiseringssystemet ICD-10) for å redusere bruk av illegale rusmidler og hol­de pasientene i rehabilitering lenger enn ved rehabilitering uten bruk av legemidler(1;2)(1;2)(1;2).

De siste ti årene har antallet barn født av kvinner i LAR ifølge tall fra Medisinsk fødselsregister variert mellom 30 og 60 per år. I 2016 ble det født 32 barn av kvinner i LAR. De fleste kvinnene var allerede i LAR da de ble gravide. Den eksisterende nasjonale faglige retningslinjen for gra­vide i LAR anser, i likhet med internasjonale retningslinjer, buprenorfin og metadon for å være likeverdige legemidler.

Den hyppigst rapporterte uønskete effekten ved mors behandling med buprenorfin og metadon hos barnet er neonatalt abstinenssyndrom (NAS). Rundt halvparten av nyfødte som har vært eksponert for buprenorfin eller metadon i fosterlivet får abstinens­symp­tomer når tilførselen av LAR-medikamentet brått stopper opp ved fødsel.

Denne systematiske oversikten har som hensikt å sammenlikne effekter av buprenorfin med effekter av metadon på utfall hos kvinner som har vært i LAR gjennom hele eller deler av svanger­skapet og på utfall hos foster og barn som prenatalt har vært eksponert for et av LAR-legemidlene.

Metode

En forskningsbibliotekar utviklet søkestrategien med innspill fra prosjektgruppen. En annen forskningsbibliotekar fagfellevurderte søkestrategien. Vi søkte systematisk i følgende databaser: MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), PsycINFO (Ovid) og CINAHL.

Vi vurderte alle treffene i litteratursøket opp mot forhåndsbestemte inklusjons­kriterier, først på grunnlag av titler og sammendrag, så på fulltekstnivå. Fra hver inkluderte studie hentet vi ut forhåndsbestemte data og vurderte risiko for skjevheter (metodisk kvalitet). Inklusjon, datauthenting og vurdering av risiko for skjevheter ble utført av to medarbeidere uavhengig av hverandre.

Vi slo sammen effektestimater fra de inkluderte i metaanalyser der det var mulig, og to medarbeidere vurderte vår tillit til effektestima­tene ved hjelp av Grading of Recommendations Assessment, Develop­ment and Evaluation (GRADE).

Resultater

Vi identifiserte 760 unike referanser i databasesøket. Av disse ble 106 vurdert som valgbare og lest i fulltekst, men ytterligere 42 referanser ble ekskludert. Vi inkluderte 38 studier fordelt på 64 publikasjoner: tre randomiserte kontrollerte studier (RCTer) (N=177) og 35 obser­va­sjons­studier (N=1314).

Ingen av studiene omfattet kvinner som var i LAR hele svangerska­pet, som er det vanligste i Norge. Studiene inkluderte utfall hos kvinnene (røyking og rus­mid­del­bruk under svanger­skapet), fosterutfall (fosterdød, dødfødsel, intrauterin vekst­hem­ning) og nyf­ødtutfall (forekomst av NAS, liten for gestasjonsalder og for tidlig fødte, behand­lingsvarighet, vekt, lengde, hodeom­krets og gestasjonsalder). Tre av studiene rapporterte lang­tids­utfall.

Studiene fant sted i Australia, USA, Frankrike, Storbritannia, Tsjekkia, Østerrike, Danmark, Sverige og Norge. Studiene omfattet mellom 18 og 129 kvinner i de randomiserte studiene gjennomført i perioden 2005-2006 og mellom 51 og 615 kvinner i observasjonsstudiene gjennomført i perioden 2008 og 2018.

Vi har svært liten tillit til effektestimatene fra RCTene, som antydet at flere kvinner i buprenorfingruppen enn i metadongruppen brukte rusmidler under svangerskapet og opplevde fosterdød, mens færre nyfødte i buprenorfingruppen ble født for tidlig og fikk NAS-diagnose. Dette gjelder også effektestimatene fra RCTene som antydet at de nyfødte i buprenorfingruppen hadde høyere gestasjonsalder og større vekt, kroppslengde og hodeomkrets, og trengte kortere behandlingstid enn de nyfødte i metadongruppen. Det er altså usikkert hvor nære disse effektestimatene ligger de sanne effektene.

Vi har også svært liten tillit til effektestimatene fra observasjonsstudiene, som antydet at færre kvinner i buprenorfingruppen enn i metadongruppen røkte og brukte rusmidler under svangerskapet. Det så ikke ut til å være noen forskjell mellom gruppene i fosterdød, dødfødsel og intrauterin veksthemming. Videre antydet effektestimatene fra observasjonsstudiene at nyfødtutfallene var noe bedre i buprenorfingruppen enn i metadongruppen. Det er altså usikkert hvor nære disse effektestimatene ligger de sanne effektene.

Diskusjon

Funnene i denne systematiske oversikten føyer seg til funn i andre oppsummeringer som sammenlikner buprenorfin og metadon hos gravide: i den grad det er forskjeller i behandlingseffekt, er de muligens til fordel for buprenorfingruppen, men stu­diene er for metodisk svake til å kunne konkludere sikkert om effektenes størrelse og retning. I de in­kluderte studiene observasjonsstudiene var ofte kvinnene i buprenorfingruppen yngre og mindre belastet enn kvin­nene i metadongruppen. En slik seleksjonsskjevhet kan ha påvirket retningen og størrelsen på effektestimatene. Denne typen skjevheter gjør det krevende å konklu­dere om hva slags effekt man kan forvente av å bruke buprenorfin versus metadon under svanger­skapet.

Det er uklart hvor sammenlikn­bar norsk LAR-praksis er med praksis i andre land, særlig når det gjelder hvor tett oppfølging kvinnene får både når det gjelder rusrelaterte spørsmål og svanger­skapsomsorg. Et annet problem med generaliserbarheten, er at i Norge er de fleste kvinnene allerede i LAR før de blir gravide, mens de fleste deltakerne i de inkluderte studiene var gravide da de begynte i LAR, eller vi mangler informasjon om eksponeringstid. Sparsomme bakgrunns­opp­lysninger om deltakerne i studiene gjør det også vanskelig å vurdere overførbar­heten til den norske populasjonen av gravide kvinner i LAR.

Denne systematiske oversikten er basert på et nylig og grundig litteratursøk ved hjelp av en eksplisitt søkestrategi og parvise, uavhengige vurderinger av studienes valgbarhet. Det er lite sannsynlig at vi ikke har fanget opp relevante studier om effekt av buprenorfin sammenliknet med metadon under svanger­skapet. Vi har vurdert den metodiske kvaliteten ved de inkluderte studiene og vår tillit til effektestimatene basert på GRADE. Videre har vi kvalitetssikret den systematiske oversikten ved å inkludere fagfellevurderinger fra eksterne og interne eksperter på LAR og gravide.

Det er en styrke ved denne oversikten at våre inklusjonskriterier omfattet observasjonsstudier i tillegg til RCTer, som mange systematiske oversikter begrenser seg til for å svare på effektspørsmål. Likevel er det viktig å understreke begrens­ningene ved slike studiedesign. Små, metodisk svake observasjonsstudier gir en betydelig risiko for systematiske skjevheter i resultatene.

Resultatenes betydning for praksis

Resultatene i denne systematiske oversikten gir et uklart bilde av hva som er sannsynlige effek­ter av buprenorfin sammenliknet med metadon hos kvinner som blir gravide mens de er i LAR. Funnene fra denne systematiske oversikten må ses i en sammenheng med den erfarings­baserte kunnskapen, brukerkunnskapen og konteksten før en beslutning om endring i retnings­linjen tas.

Konklusjon

Det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget er så usikkert at vi ikke kan svare på spørsmålet om det er noen forskjell i effekt på utfall hos kvinnen, fosteret eller barnet når vi sammenlikner bruk av buprenorfin med bruk av metadon hos gravide i LAR.