Omtale av Cochrane-oversikt
Tonsillektomi kan redusere tonsillitt
Forskningsomtale
|Oppdatert
Kirurgisk fjerning av mandlene hos barn med tilbakevendende betennelse i mandlene reduserer antall episoder og antall dager med sår hals. Det viser en systematisk oversikt fra Cochrane-samarbeidet.
Hovedbudskap
Hva er tonsillitt?
Akutt tonsillitt innebærer betennelse i mandlene forårsaket av virus eller bakterier. Symptomene består vanligvis i sår hals, svelgesmerter, belegg på mandlene, hovne lymfeknuter på halsen, feber og allmennsymptomer. I de fleste tilfeller går symptomene tilbake i løpet av noen dager med eller uten behandling med antibiotika. Akutt tonsillitt kan være tilbakevendende (residiverende) eller kronisk med vedvarende svelgesmerter og eventuelt feber.
Hva er tonsillektomi?
Tonsillektomi (kirurgisk fjerning av mandlene) og adeno-tonsillektomi (kirurgisk fjerning av mandlene og falske mandler i samme prosedyre) er vanlige inngrep hos barn. I følge Norsk helseinformatikk er det noe mindre vanlig enn før å fjerne mandlene, men det er fortsatt en av de vanligste operasjonene som utføres, særlig hos barn. Det er enighet i de norske fagmiljøene om at tonsillektomi er indisert ved obstruktivt søvnapnésyndrom, men nytten av tonsillektomi ved residiverende akutt tonsillitt, kronisk tonsillitt og residiverende ”sår hals” er omdiskutert.
Det er flere grunner til å fjerne mandlene hos barn, som for eksempel når barn har så store mandler at de har puste eller svelgeplager, tilbakevendende kraftige betennelser flere ganger over minst to år og ved tilbakevendende episoder av halsbyller. Risiko ved tonsillektomi omfatter blødning i tilknytning til selve inngrepet, postoperativ infeksjon og risiko knyttet til anestesi (bedøvelse). De som har blødningstilstander og de som ikke tåler anestesi skal ikke opereres. I Up to Date er det retningslinjer både om tonsillektomi for barn og for voksne og det er lagt ut pasientinformasjon . I en nylig publisert HTA-rapport formidles indikasjonskriterier, ulike kirurgiske teknikker og risikoer ved inngrepet i mer detalj (pdf).
Hva sier forskningen?
Den systematiske oversikten oppsummerer funn fra fire randomiserte kontrollerte studier om barn og én randomisert kontrollert studie om voksne som har undersøkt effekten av tonsillektomi med og uten adenotomi sammenlignet med antibiotika, smertestillende eller ingen behandling ved residiverende akutt tonsillitt og kronisk tonsillitt. Bare resultater fra de fire studiene på barn vil presenteres i denne formidlingen. Totalt 719 barn var inkludert i disse studiene.
For alvorlig affiserte barn viste studiene:
Adeno-/tonsillektomi kan forhindre tre uforutsigbare episoder av sår hals (alle typer) inkludert en episode med moderat til alvorlig sår hals i løpet av det første året etter inngrepet.
For mindre alvorlig affiserte barn viste studiene:
Adeno-/tonsillektomi kan redusere antall dager med sår hals fra 22 til 17 i løpet av det første året etter inngrepet. Hos disse pasientene kan adeno-/tonsillektomi redusere antall episoder av sår hals (alle typer) fra tre til to i løpet av det første året etter operasjon. Mange pasienter i denne gruppen har aldri hatt en episode av alvorlig sår hals, og adeno-/tonsillektomi medfører en beskjeden reduksjon i risikoen for å få en slik episode.
Forfatterne av denne systematiske oversikten konkluderer med at adeno-/tonsillektomi kan redusere antall episoder med sår hals og antall dager med sår hals, og at effekten er størst hos alvorlig affiserte barn. Ifølge forfatterne fremstår det videre klart at noen barn blir bedre uten kirurgisk behandling. Kirurgisk fjerning av mandlene vil alltid forhindre nye episoder med tonsillitt, men inngrepets effekt på sår hals som følge av faryngitt er mindre klarlagt.
Resultattabell
|
Utfall |
Ingen kirurgi |
Adeno-tonsillektomi |
Kvalitet på dokumentasjonen |
|
Antall episoder av sår hals (ikke i forbindelse med inngrepet, men i løpet av ett år) |
Gjennomsnittlig ca 3 episoder
|
Gjennomsnittlig 1.4 færre episoder (fra -1.74 til -1.07 færre episoder) |
++ Lav |
|
Antall dager med sår hals (i løpet av ett år etter inngrepet) |
Gjennomsnittlig 19 til 25 dager |
Gjennomsnittlig 4.7 færre dager (fra -8.14 til -1.25 færre dager) |
+++ Middels |
|
Utfall |
Ingen kirurgi |
Adeno-tonsillektomi + kombinert tonsillektomi |
Kvalitet på dokumentasjonen |
|
Antall episoder av sår hals (ikke i forbindelse med inngrepet, men i løpet av ett år) |
Gjennomsnittlig ca 3 episoder
|
Gjennomsnittlig 1.39 færre episoder (fra -1.69 til -1.08 færre episoder) |
+++ Middels |
|
Antall dager med sår hals (i løpet av ett år etter inngrepet) |
Gjennomsnittlig 19 til 25 dager |
Gjennomsnittlig 4.26 færre dager (fra -7.29 til -1.23 færre dager) |
+++ Middels |
|
*Tallene i parentes viser en spennvidde for tiltakets effekt. Det er 95 % sannsynlig at effekten ligger et sted innenfor denne spennvidden. |
|||
Begrensninger ved dokumentasjonen
Vi vurderer kvaliteten på dokumentasjonen for hvert utfall. Når vi vurderer kvaliteten på dokumentasjonen, ser vi blant annet på følgende forhold:
- Hvilken type studier som er tatt med i oversikten
- Hvordan studiene er planlagt og gjennomført
- Hvorvidt resultatene fra de enkelte studiene peker i samme retning
- Om deltakerne, tiltaket som prøves ut og de utfall som måles i studiene er i overensstemmelse med spørsmålet oversikten skal besvare
- Om studiene har tilstrekkelig med data
- Om det er mulighet for at det kan foreligge publikasjonsskjevhet
Dokumentasjonen kan være av høy, middels, lav eller svært lav kvalitet. Jo høyere kvalitet, jo sikrere kan vi være på at effekten av et tiltak er presist anslått. Forskere i Kunnskapssenteret har vurdert dokumentasjonen for hvert av utfallene fra sammenligningene i denne systematiske oversikten til å være av middels og lav kvalitet. Studiene var gjennomgående av god kvalitet, men det er en liten risiko for at systematiske skjevheter kan ha oppstått som en følge av at blinding ikke var utført. Vi valgte ikke å gradere ned resultatene for dette. Vi graderte dokumentasjonen ned til middels og lav kvalitet fordi det var få og små studier, noe som påvirker hvor robust effektestimatene og konfidensintervallet er.
Mer om den systematiske oversikten
Forfatterne søkte systematiske etter randomiserte kontrollerte studier og fant fire om barn og én om voksne. De inkluderte studiene om barn var publisert mellom 1984 og 2004. Den inkluderte studien om voksne var fra 2007 og det er registrert en pågående studie med barn over 16 år med tilbakevendende sår hals. Vi kan ikke si med sikkerhet om det har kommet nyere enkeltstudier om dette temaet.
Diagnosene residiverende akutt tonsillitt (definert som minst to episoder de siste 12 måneder) og kronisk tonsillitt (definert som symptomvarighet minst tre måneder) ble stilt klinisk av primærlege eller spesialist uten krav om mikrobiologisk diagnose. Aktuelle primære utfall var reduksjon i varighet og alvorlighet av akutte episoder av tonsillitt, varighet av sår hals, sykelighet og dødelighet av tonsillektomi. I tillegg ble utfallene skolefravær samt forbruk av smertestillende medisiner og antibiotika vurdert. Barna som var med i de fire inkluderte studiene ble delt inn i undergruppene alvorlig affiserte og mindre alvorlig affiserte pasienter (basert på ”Paradise kriteriene”).