HbA1c som diagnostisk kriterium for diabetes type 2

De nasjonale retningslinjene for diabetes er nylig blitt oppdatert. Oppdateringen gjelder også de anbefalte diagnostiske kriteriene, som etter endringene også omfatter HbA1c.

I forbindelse med disse endringene fikk Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i oppdrag fra Helsedirektoratet å oppsummere bruk av HbA1c som diagnostisk kriterium for diabetes type 2.

HbA1c (glykosylert hemoglobin A1c) er en blodprøve som påviser gjennomsnittlig blodsukker de siste 6 til 8 ukene før prøven er tatt. Bruk av HbA1c gjør at man unngår problemer forbundet med de daglige variasjonene i glukoseverdier, i tillegg til at man unngår å måtte faste før blodprøvetaking. Dette er hovedargumentene for innføring av HbA1C som diagnostisk kriterium for diabetes.

Målet med denne hurtigoversikten var å oppsummere og kvalitetsvurdere to systematiske oversikter som er benyttet som dokumentasjonsgrunnlag for anbefalinger vedrørende bruk av HbA1c som diagnostisk kriterium for diabetes.

Vi utførte et enkelt håndsøk i mars 2012 etter diabetesretningslinjer og identifiserte to systematiske oversikter, som er benyttet som henholdsvis grunnlag for at Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler at HbA1c kan brukes som diagnostisk kriterium og som grunnlag for at National Institute for Health and Care Excellence (NICE) anbefaler at HbA1c kan brukes i risikovurdering for å forebygge diabetes type 2 i Storbritannia. Disse to oversiktene er oppsummert og kvalitetsvurdert ved hjelp av Kunnskapssenterets sjekkliste for systematiske oversikter.

Systematisk oversikt utført for WHO

Denne oversikten ble utført av Boden Institute of Obesity, Nutrition and Exercise, The University of Sydney i Australia i 2011, og er dokumentasjonsgrunnlag for de nye WHO-retningslinjene for diabetes. Ifølge Kunnskapssenterets kriterier for metodisk kvalitet av systematiske oversikter, har vi vurdert oversikten til å være av høy kvalitet. Forskningsspørsmålet oversikten skulle besvare var: “Hva er den diagnostiske nøyaktigheten av HbA1c-testing for å diagnostisere type 2 diabetes basert på påvisning og det å kunne predikere mikrovaskulære komplikasjoner (herunder retinopati)?”. Det ble søkt i databasene Medline, Embase, PubMed, Cinahl, PsycInfo og Cochrane Library etter kohortstudier som evaluerte sammenheng mellom HbA1c nivåer og prevalens og/eller insidens av mikrovaskulære komplikasjoner forbundet med diabetes, herunder diabetisk retinopati.

Oversikten inkluderte til sammen 9 studier. Syv studier av moderat til høy kvalitet vurderte HbA1c, FPG og OGTT terskelverdier i forhold til prevalensen av retinopati. Her spant de optimale HbA1c terskelverdiene seg fra 6,0 til 7,6 %, med sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 68 til 87 % og 77 til 100 %, mens for FPG gikk de fra 6,4 til 8,5 mmol/l med sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 81 til 87 % og 77 til 100 %, og for OGTT gikk de fra 9,8 til 14,4 mmol/l med sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 83 til 90 % og 76 til 100 %. To studier, én av moderat og én av høy kvalitet i følge The Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC) kriteriene for diagnostiske studier, vurderte HbA1c- og FPG terskelverdier i forhold til insidensen av retinopati, men bare den av høy kvalitet rapporterte sensitivitet og spesifisitet. Her spant de optimale HbA1c terskelverdiene seg fra 6,0 til 7,6 %, med sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 68 til 87 % og 77 til 100 %, mens for FPG gikk de fra 6,4 til 8,5 mmol/l med sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 81 til 87 % og 77 til 100 %, og for OGTT spant de seg fra 9,8 til 14,4 mmol/l med sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 83 til 90 % og 76 til 100 %. Kvalitet på dokumentasjonen for estimatene for sensitivitet og spesifisitet var lav til moderat, ved bruk av GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-verktøyet. Det vil si at det er sannsynlig at videre forskning kan påvirke estimatet, og dermed vår tillit til resultatene.

Systematisk oversikt utført for NICE

Denne oversikten ble utført av Universitet i Sheffield, School of Health and Related Research (ScHARR) i England i 2011, som dokumentasjonsgrunnlag for NICE-retningslinjene for diabetes. Ifølge Kunnskapssenterets kriterier for metodisk kvalitet av systematiske oversikter, har vi vurdert oversikten til å være av høy kvalitet. Vedrørende bruk av HbA1c som diagnostisk kriterium, var målet med denne systematiske oversikten å besvare følgende forskningsspørsmål: “Hva er kunnskapsgrunnlaget for effekt av HbA1c-måling for å påvise prediabetes”? Det ble søkt i Medline, Embase, British Nursing Index and Archive, Cinahl, PsycInfo, Science Citation Index, EPPI Centre Databases og Cochrane Library.  

Oversikten inkluderte til sammen 18 studier som hadde vurdert ulike strategier ved bruk av blodsukkerindikatorer, inkludert HbA1c. Fire av studiene omhandlet HbA1c alene, hvor optimale cut-off verdier var 5,8 % hos europeerne og 6,0 % i den asiatiske populasjonen, og hvor begge var relativt sensitive og spesifikke (≥ 61 %). Åtte studier hadde vurdert HbA1c sammenlignet med fastende blodsukker, og seks studier hadde vurdert strategier som innebar flere trinn og minst to ulike diagnostiske tilnærminger. I følge QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Studies) kriteriene var én studie av høy kvalitet og én var av lav kvalitet, mens de andre 16 studiene var av moderat kvalitet. Det var betydelig variasjon mellom studiene med hensyn til sensitivitet og spesifisitet, men usikkerheten knyttet til resultatene ble redusert ved måling av flere risikofaktorer i kombinasjon med blodprøver. Det var ikke gjort noe vurdering av styrken på dokumentasjonen med hensyn til spesifisitet eller sensitivitet i denne oversikten.

De to systematiske oversiktene er vurdert til å være av høy metodisk kvalitet, men vi har ikke undersøkt hvordan WHO og NICE har vektlagt resultatene fra oversiktene i sine anbefalinger i retningslinjene. Vi har heller ikke tatt standpunkt til om anbefalingene fra WHO og NICE er overførbare til norske forhold.

For påvisning av mikrovaskulære komplikasjoner (herunder retinopati) har HbA1c med en terskelverdi på 6,5 % en treffsikkerhet (diagnostisk nøyaktighet) som er sammenlignbar med oral glukose toleransetest og test av fastende blodsukker (venøs plasmaglukose), men det er usikkerhet knyttet til styrken på dokumentasjonen.

Med hensyn til å identifisere “prediabetes” eller økt risiko for å utvikle diabetes type 2 har HbA1c med en terskelverdi på 5,8 % for europeere og 6,0 % for asiater en relativ god treffsikkerhet. Treffsikkerheten ved bruk av HbA1c er sammenlignbar med test av fastende blodsukker (venøs plasmaglukose) for å påvise “prediabetes”.

Ingen konklusjoner blir trukket med henblikk på bruk av HbA1c alene for å diagnostisere “prediabetes”, men det påpekes at usikkerheten reduseres ved at risikofaktorer fastslås først (alder, blodtrykk, midjestørrelse osv), videre fulgt av mål av HbA1c-nivå (eller fastende blodsukker eller oral glukosetoleransetest).

Langtids prospektive studier trengs for alle store etniske grupper for mer presist å kunne fastslå nivåer av HbA1c og plasmaglukose som er prediktive for mikrovaskulære og makrovaskulære komplikasjoner.