Effekter av tiltak for å redusere akutte sykehusinnleggelser fra sykehjem

Sykehjem er i dag først og fremst et tilbud til de av samfunnets eldste med mest svekket helse og nedsatt funksjonsnivå. Flere kroniske sykdommer, høy alder og et lavt funksjonsnivå hos sykehjemsbeboere gjør gruppen sårbar for akutte endringer i helsetilstanden. Avveiing av hvorvidt innleggelse i sykehus er nødvendig eller ikke, er en sentral del av den faglige vurderingen som må gjøres. Flere studier viser at slike vurderinger ofte ender i sykehusinnleggelse av beboeren, også i Norge. Samtidig er det dokumentert at sykehusinnleggelse kan ha uheldig innvirkning på både fysisk og psykisk funksjonsnivå hos eldre med svekket helse. Selv om sykehusinnleggelse kan være nødvendig for å få best mulig helsehjelp i mange tilfeller, antydes det i forskningslitteraturen at også noen sykdomstilfeller burde kunne behandles på sykehjemmet, såfremt sykehjemmet har slik kapasitet. Lokal utredning og behandling så langt som mulig er også i tråd med politiske føringer i Norge i dag. På oppdrag fra Senter for kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen, har vi utarbeidet en oversikt over forskningen som har evaluert effekter av tiltak for å redusere sykehusinnleggelser fra sykehjem.

Vi søkte systematisk etter studier av tiltak for å redusere sykehusinnleggelser fra sykehjem i Cochrane Library, PubMed, MEDLINE, EMBASE, CINAHL og ISI Web of Science i perioden juni-oktober 2012. I tillegg søkte vi etter pågående eller planlagte studier. Alle titler og sammendrag som søkene hadde frambrakt ble gjennomgått av to forskere, for å identifisere de referansene som så ut til å tilfredsstille inklusjonskriteriene. Potensielt relevante publikasjoner ble bestilt i fulltekst og vurdert for inklusjon eller eksklusjon. Alle oversiktsartikler som oppfylte inklusjonskriteriene ble vurdert med Kunnskapssenterets sjekkliste for bedømmelse av kvalitet av systematiske oversikter. Bare oversikter av høy kvalitet ble inkludert. Vi benyttet oversiktsforfatternes vurderinger av risiko for systematiske skjevheter i resultatene for hvert utfall. For primærstudier benyttet vi Cochrane-nettverkets verktøy for å vurdere systematiske skjevheter.  To personer valgte uavhengig av hverandre ut referanser, tok beslutninger om inklusjon og vurderte alle studiene kritisk. Den samlede dokumentasjonen for hvert utfall ble vurdert for kvalitet ved hjelp av GRADE. Graderingen av dokumentasjonen ble først gjort av en person og deretter sjekket av en annen.

Litteratursøkene genererte 5 762 treff og av disse inkluderte vi fire systematiske oversikter av høy kvalitet og fem primærstudier. Til sammen var det elleve ulike tiltak som var evaluert. Vi klassifiserte disse i tre hovedkategorier av tiltak. To oversikter og tre primærstudier klassifiserte vi til kategorien Tiltak for å standardisere behandling og omsorg , to primærstudier til Geriatriske spesialisttjenester og to oversikter til kategorien Influensavaksinering . Bortsett fra i de to oversiktene om influensavaksinering, var innholdet i intervensjonene så ulikt at meta-analyser ikke var aktuelt. Tilgjengelig forskning kan oppsummeres slik:

Tiltak for å strukturere og standardisere behandling og omsorg:

• Fire av syv tiltak for å strukturere og standardisere behandling og omsorg (opplæring av helsepersonell i planlegging av behandling i livets sluttfase som enkeltstående tiltak eller sammensatt med sykehus-i-sykehjem, tiltak for å øke bruken av hospicetjenester og tiltaket standardisert pasientforløp) viste færre sykehusinnleggelser for intervensjonsgruppene, men resultatene for dødelighet var uklare. De tre andre tiltakene der ingen av resultatene var statistisk signifikante, var opplæring av sosialarbeidere i planlegging av behandling i livets sluttfase, opplæringstiltak med støtte av endringsagent for implementering av retningslinje og innføring av behandlingsprotokoll. Kvaliteten av dokumentasjonen ble bedømt til lav eller svært lav.

Geriatriske spesialisttjenester:

• Geriatriske spesialistteam sammenlignet med vanlig praksis viste færre sykehusinnleggelser i intervensjonsgruppene. Kvaliteten av dokumentasjonen ble bedømt til svært lav.

Influensavaksinering:

• Promotering av influensavaksinering av helsepersonell i sykehjem ga uklart resultat for sykehusinnleggelser, men viste færre tilfeller av influensalignende sykdom og færre dødsfall for pasientene i intervensjonsgruppen. Kvaliteten av dokumentasjonen ble bedømt til lav.
• Resultatet for influensavaksinering av sykehjemsbeboere viste færre sykehusinnleggelser og færre tilfeller av influensalignende sykdom og dødsfall for intervensjonsgruppen, men for laboratoriebekreftet influensa var resultatet uklart. Kvaliteten av dokumentasjonen ble bedømt til svært lav.

Denne oversikten viser at det er få studier om effekt av tiltak for å redusere sykehusinnleggelser fra sykehjem. All dokumentasjon i denne rapporten ble vurdert til å være av lav eller svært lav kvalitet. Dette skyldes at primærstudiene som dokumentasjonsgrunnlaget bygger på var få og små, hadde metodologiske svakheter og/eller var mangelfullt rapportert.

Det hevdes av flere i forskningslitteraturen at en del av sykehusinnleggelsene fra sykehjem er unødvendige, selv prosentvise anslag varierer svært.  Dette har muligens bidratt til at de politiske føringene nå peker i retning av mer behandling lokalt i kommunene. Det er imidlertid verdt å merke seg at de tiltakene for å strukturere og standardisere behandling og omsorg som vi har presentert her ikke bare handlet om at man på forhånd bestemte under hvilke betingelser beboeren skulle behandles i sykehjemmet, men også om tilføring av ekstra ressurser i form av undervisning, hospice-team, ekstra personell eller spesialisttjenester.

Flere studier rapporterte at tiltakene medførte færre sykehusinnleggelser. Det er imidlertid viktig å være klar over at dokumentasjonen for disse resultatene er av lav og svært lav kvalitet og at det derfor ikke er mulig å trekke sikre konklusjoner. Hvis man i norsk sammenheng skulle ønske å iverksette noen av disse tiltakene, bør dette gjøres under systematisk monitorering og evaluering og i sammenheng med en helhetlig vurdering av sykehjemmets kapasitet for å gjennomføre slike tiltak som tar sikte på en større grad av lokal behandling.