Gjennomgang av nyere legemidler til behandling av type 2-diabetes

Hovedbudskap

Hva er type 2-diabetes?
Type 2-diabetes er en sykdom hvor sukkerinnholdet i blodet er høyere enn normalt. Kroppen klarer ikke å produsere nok insulin eller den reagerer for svakt på det insulinet som finnes, såkalt insulinresistens. Det gjør at sukker i mindre grad flyttes inn i cellene hvor det skal brukes som energi eller lagres. Diabetesforbundet, anslår at ca. 350 000 personer i Norge har type 2-diabetes, og at om lag halvparten av disse ikke er klar over det selv. Forekomsten av type 2-diabetes er økende, med en firedobling de siste 50 årene (1). I 2009 kom det nasjonale faglige retningslinjer om diabetes – forebygging, diagnostikk og behandling (2). Retningslinjene foreligger også i en kortversjon og en brukerversjon.

For høyt blodsukker over tid kan gi skader på de små blodårene i kroppen (mikrovaskulær sykdom) og skader på øyets netthinne (retinopati). Dette kan igjen føre til blindhet, skader på nerver (nevropati), skader i nyrene (nefropati) og nyresvikt. I tillegg har pasienter med diabetes økt risiko for hjerte- og karsykdommer.

Behandling av type 2-diabetes
Den vanligste behandlingen av type 2-diabetes er knyttet til kosthold, mosjon og livsstil. I tilfeller hvor denne behandlingen ikke er tilstrekkelig, er det vanlig å gi blodsukkersenkende legemidler i tillegg. Det finnes flere ulike typer legemidler som virker på forskjellige måter. Legemidlene finnes både som tabletter og som sprøyter.

De norske retningslinjene anbefaler at man først prøver legemiddelet metformin. Dersom dette ikke er tilstrekkelig anbefaler de at man legger til et sulfonylureapreparat eller et middels langtidsvirkende insulin (NPH-insulin). Variable doser med hurtigvirkende insulin kan også være aktuelt. Alternative legemidler kan være glitazon, megliptinider, GLP-1 analoger og gliptiner (DPP-4 hemmere) (2).

Hva sier forskningen?

Den systematiske oversikten utført av det Nord-Amerika-baserte The Drug Effectiveness Review Project har undersøkt effekt og sikkerhet knyttet til nyere diabetesmedisiner, tiazolidindioner/glitazoner og ulike kombinasjonslegemidler hos pasienter med type 2-diabetes (4). Med nyere diabetesmedisiner mener de amylin agonister (har ikke markedsføringstillatelse i Norge/EU), DPP-4 hemmere og GLP-1 analoger. Legemidlene er sammenliknet med eldre diabeteslegemidler, med hverandre og med placebo.

Studiene viste at:

• De fleste studiene undersøkte intermediære endepunkter som HbA1c og vekt, mens datagrunnlaget for endelige helseutfall som død og makrovaskulær sykdom var mer sparsomt.
• Få studier varte i mer enn 6 måneder
• Sitagliptin reduserte HbA1c noe mindre enn metformin eller glizipide (monoterapisammenlikninger, lav dokumentasjonsstyrke)
• De fant ingen studier med saxagliptin og aktiv sammenlikning som møtte inklusjonskriteriene
• Vildagliptin var ikke undersøkt i oversikten
• Gjennomgang av dokumentasjon for linagliptin starter september 2012
• De fant ingen forskjell i nedgang i HbA1c mellom exenatid og insulin, når begge grupper i tillegg fikk orale antidiabetika (moderat dokumentasjonsstyrke)
• Liraglutid kan gi mer vekttap enn glimepirid, og ga enten noe bedret eller ingen forskjell i HbA1c (henholdsvis moderat og ikke tilstrekkelig dokumentasjonsstyrke)
• For nedgang i HbA1c var det ingen signifikant forskjell mellom pioglitazon og metformin eller sulfonylurea/(henholdsvis moderat og høy dokumentasjonsstyrke)
• Det var større frafall og frafall grunnet bivirkninger med exenatid enn med insulin (moderat dokumentasjonsstyrke)
• Det var flere gastrointestinale bivirkninger, men færre hypoglykemier, med liraglutid sammenliknet med glimepirid (henholdsvis høy og moderat dokumentasjonsstyrke)
• For glitazonene er risiko for hypoglykemier på nivå med for metformin, men lavere enn for sulfonylurea

Mer om den systematiske oversikten
Forskere i The Drug Effectiveness Review Project (DERP) gjorde systematiske søk i aktuelle forskningsdatabaser frem til juli 2010, gjorde håndsøk og var i kontakt med produsenter av diabeteslegemidler. De tok med 209 referanser fra tidligere DERP prosjekter om diabetes og fant ytterligere 107 studier som de inkluderte i oversikten. De vurderte validiteten til den enkelte studie og en overordnet styrke på dokumentasjonen. Det sier noe om hvor sikre de er på at ny forskning ikke vil endre effektestimatene, delt i høy, moderat, lav og utilstrekkelig styrke/tiltro til dokumentasjonen. Studier med lav kvalitet ble ekskludert fra oppsummeringen.

Forfatterne bak den systematiske oversikten har forsøkt å svare på følgende tre spørsmål:

1. Hva er den komparative effekten av nyere diabeteslegemidler, tiazolidindioner/glitazoner og kombinasjonsbehandling (både i kombinasjonstabletter og tatt som to eller flere legemidler)
2. Hva er den komparative tolerabilitet og bivirkningshyppighet av nyere diabeteslegemidler, tiazolidindioner/glitazoner og kombinasjonsbehandling (både i kombinasjonstabletter og tatt som to eller flere legemidler)
3. Er det subgrupper av pasienter hvor effekt eller bivirkninger avviker fra totalpopulasjonen

Kilder

1. Type 2 diabetes. Diabetesforbundet. lest 2011-09-20
2. Nasjonale faglige retningslinjer om Diabetes – forebygging, diagnostikk og behandling, 2009. 
3. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes: A Patient-Centered Approach Diabetes Care June 2012 vol. 35 no. 6 1364-1379. 

4. Jonas D, Van Scoyoc E, Gerrald K, Wines R, Amick H, Runge T, Triplette M. Drug class review: Newer diabetes medications, TZDs, and combinations. 

Sammendrag