Systematisk oversikt
Effekt av tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern for voksne
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Denne systematiske oversikten har oppsummert forskning på tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern hos voksne.
Hovedbudskap
Det er rapportert geografiske forskjeller i Norge med tanke på bruk av tvang i psykisk helsevern. Samtidig er det konstatert forskjeller mellom de enkelte institusjonene. Det arbeides med nasjonale strategier for å oppdatere ”Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern” fra 2006, og resultatene fra denne rapporten vil kunne bidra inn i dette arbeidet.
Denne systematiske oversikten har oppsummert forskning på tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern hos voksne.
Rapportens hovedfunn:
- Bruk av kriseplan kan redusere antall pasienter som blir tvangsinnlagt, men dokumentasjonen er av lav kvalitet.
- Systematisk risikovurdering av pasienter som er innlagt ved akutt psykiatrisk avdeling kan redusere bruk av tvangsmidler, men dokumentasjonen er av lav kvalitet.
- For de andre tiltakene (blant annet nettverk og samhandling, tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold og personlig støtte av advokat for inneliggende pasienter) var dokumentasjonen av for lav kvalitet til at det kunne trekkes konklusjoner.
Det trengs mer forskning for å kunne trekke sikrere konklusjoner om effekt av tiltak for å redusere bruk av tvang. Ingen av de 12 studiene vi inkluderte er gjennomført i Norge. Studiene har imidlertid undersøkt effekt av tiltak som er i bruk i Norge, som kriseplan, systematisk risikovurdering, aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT -team),
akutt- kriseteam og behandlingskontrakter.
Sammendrag
Bakgrunn
Behandling og undersøkelse av pasienter i helsevesenet er først og fremst basert på frivillighet fra pasientens side. Dette gjelder både for behandling av somatiske og psykiske lidelser. Pasientenes selvbestemmelse og autonomi er ivaretatt gjennom Pasientrettighetsloven. Bruk av tvang er således et brudd på dette grunnprinsippet. Anledningen til å anvende tvang i psykisk helsevern er lovfestet i Lov om psykisk helsevern.
Det ser ut til at det er store geografiske forskjeller i Norge i bruk av tvang i psykisk helsevern, i tillegg til forskjeller institusjonene imellom. Det arbeides med nasjonale strategier for å oppdatere Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern fra 2006, og resultatene fra denne rapporten vil kunne bidra inn i dette arbeidet.
Kunnskapssenteret har fått i oppdrag fra Norsk Psykologforening å lage en systematisk oversikt over effekt av tiltak som er ment å redusere bruk av tvang i psykisk helsevern.
Metode
Vi søkte systematisk etter forskningslitteratur i følgende databaser: Medline, Embase, PsycINFO, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane CENTRAL, CRD DARE, CRD HTA, SveMed+, Norart, CINAHL, ISI Social Sience/Science Citation Index og TvangsPub. Søk etter studier ble avsluttet juni 2012. Vi gjorde også søk etter pågående og upubliserte studier i WHO International Clinical Trials Registry Platform februar 2012.
Inklusjonskriterier for studiene var:
Studiedesign : Systematiske oversikter av høy kvalitet, randomiserte kontrollerte studier, prospektive kontrollerte studier og avbrutte tidsserier.
Populasjon: Voksne pasienter med alvorlige psykiske lidelser (over 18 år, under
65 år), som for eksempel schizofreni, bipolare lidelse eller alvorlige personlighetsforstyrrelser definert i henhold til ICD-10 og DSM-IV, (aldersdemenstilstander ekskludert). Pasienter med dobbeltdiagnoser, som for eksempel rus og psykiske
lidelser, hvor primærdiagnosen er en psykisk lidelse. Voksne pasienter som er tvangsinnlagt ved behandlingsinstitusjon og pasienter som er frivillig innlagt, men som utsettes for tvang når de er innlagt (for eksempel ved bruk av belter,
holding, medisinering og skjerming).
Tiltak: Alle typer tiltak som skal redusere bruk av tvangsinnleggelse eller redusere bruk av tvang når pasienten er innlagt. Vi har delt tiltakene inn i følgende undergrupper:
- Organisering av tjenesten: Økt tilgjengelighet ved akutte kriser, ambulante team, bedring av rutiner for oppfølging, endring av lokaler og romløsninger.
- Personale: Personellkompetanse, opplæringsprogrammer, adferdsendringer/holdningsendringer.
- Pasienter: Brukermedvirkning med vekt på autonomi.
Utfall:
Primært: Antall tvangsinnleggelser, bruk av tvangsbehandling/tiltak, tvangsmidler og tvangsmedisinering.
Sekundært: Sosial fungering (for eksempel aggresjonsvurdering), bruk av medikamenter, livskvalitet, pasienttilfredshet, opplevelse av krenkelse, liggetid, reinnleggelser, kriminalitet og skadelige effekter for eksempel selvmord, skader på personale og episoder med vold.
Språk : Sammendragene må være på engelsk eller et av de skandinaviske språkene.
To prosjektmedarbeidere gjorde uavhengige vurderinger av oversikter og enkeltstudier for inklusjon og av de inkluderte studienes kvalitet. Til dette brukte vi sjekkliste for metodisk kvalitet av systematiske oversikter og sjekkliste for å vurdere
risiko for systematiske feil i primærstudiene.
Vi oppsummerte resultatene i tekst og tabeller. Vi brukte GRADE for å gradere kvaliteten på dokumentasjonen for hvert utfall. Den samlede kvaliteten beskrives som høy, middels, lav eller svært lav. Se Kunnskapssenterets håndbok ”Slik oppsummerer vi forskning”.
Resultat
Vi identifiserte 3361 unike referanser i søket etter systematiske oversikter og enkeltstudier. Etter å ha vurdert tittel og/eller sammendrag til alle referansene, samt vurdert metodisk kvalitet, inkluderte vi 12 enkeltstudier i denne rapporten. Ettersom
både tiltakene og formene for tvang vil arte seg forskjellig avhengig av hva som vurderes som pasientens behov har vi valgt å dele tiltakene inn i tre hovedkategorier:
Tiltak til A) polikliniske (utskrevne) pasienter, B) inneliggende pasienter og C) utskrivningsklare pasienter. Hovedresultatene indikerte at:
Tiltak av kategori A:
Bruk av kriseplan kan redusere antall pasienter som blir tvangsinnlagt, men dokumentasjonen er av lav kvalitet. Vi kan ikke konkludere om bruk av ACT- team reduserer tvangsinnleggelser, tvangsmedisinering og bruk av tvangsmidler for unge pasienter med debut av schizofreni.
Tiltak av kategori B:
Systematisk risikovurdering av pasienter som er innlagt på akutt psykiatrisk avdeling kan redusere bruk av tvangsmidler, men dokumentasjonen er av lav kvalitet. Vi kan ikke konkludere om rehabilitering på sykehus reduserer antall tvangsinnleggelser, tvangsmedisinering og bruk av mekaniske tvangsmidler for unge pasienter med debut av schizofreni.
Tiltak av kategori C:
Vi kan ikke konkludere om behandlingskontrakter for utskrivningsklare pasienter som har vært tvangsinnlagt reduserer antall nye tvangsinnleggelser.
Diskusjon
Det har vært et ønske om å redusere bruk av tvang i psykisk helsevern. Denne rapporten viser at det finnes lite forskning på hvilke tiltak som er effektive for dette formålet. I alt er resultater fra 12 primærstudier oppsummert i denne rapporten.
Bruk av individuelt utformet kriseplan fremstår som et hovedfunn og kan ha en positiv effekt på å redusere antall tvangsinnleggelser. Det ser også ut til at systematisk risikovurdering av pasienter som er innlagt ved akuttpsykiatrisk avdeling kan redusere bruk av tvangsmidler. Når det gjelder andre tiltak for å redusere tvangsbruk er den forskningsmessige dokumentasjonen om effekt mer usikker.
Å utarbeide en kriseplan krever et nært samarbeid mellom pasient, pårørende og helsepersonell. Det trengs videre forskning både for å kunne uttale seg med større sikkerhet om effekt og for å avklare hvilke faktorer som styrker et slikt samarbeid og
hva som har betydning for en så sammensatt intervensjon.
Selv om kvaliteten på tilgjengelig forskning viser seg å være lav og svært lav betyr ikke dette nødvendigvis at tiltaket ikke virker, men at det er stor usikkerhet forbundet med resultatene.
Vi har gjennomført et bredt systematisk søk i internasjonale databaser, inkludert skandinaviske. Ingen av studiene vi fant er gjennomført i Norge. Studiene har imidlertid undersøkt effekt av tiltak som er i bruk i Norge slik som kriseplan, systematisk risikovurdering, aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT- team), akutt kriseteam og behandlingskontrakt.
Konklusjon
Bruk av kriseplan kan redusere antall tvangsinnleggelser for polikliniske pasienter og systematisk risikovurdering av pasienter innlagt på akuttpsykiatrisk avdeling kan redusere bruk av tvangsmidler, men dokumentasjonen er av lav kvalitet. Basert på foreliggende dokumentasjon kan vi derfor ikke med sikkerhet si hva som er effektive tiltak for å redusere bruken av tvangsinnleggelser og tvangsmidler, fordi det enten ikke er undersøkt eller studiene har for dårlig kvalitet. Det trengs robuste studier på hva som reduserer bruk av tvang i psykisk helsevern.
Det er generelt behov for flere komparative studier som er relevante for norske forhold, for eksempel studier som evaluerer effekten av kriseplan, aktivt oppsøkende behandlingsteam, akutt- kriseteam og behandlingskontrakter.