Rapport fra Hemovigilansgruppen
Overvåking av blod i Norge 2010. TROLL. Transfusjonskomplikasjoner
Rapport
|Oppdatert
En pasient ble smittet av hepatitt C virus ved transfusjon. Dette er det første tilfelle av overføring av hepatitt C siden meldesystemet startet i 2004. Det ble også meldt om overføring av hvite stafylokokker ved blodplatetransfusjon. Dette er det første sikre tilfellet med bakteriell overføring siden meldesystemet startet.
Hovedbudskap
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten driver det lovpålagte hemovigilanssystemet iht. blodforskriften på vegne av Helsedirektoratet. En av oppgavene knyttet til dette er å lage en årlig nasjonal rapport. Denne rapporten er tenkt som et dokumentasjonsgrunnlag for det kontinuerlige forbedringsarbeidet i transfusjonstjenesten. Rapporten for 2010 er delt opp i flere delrapporter. Denne delrapporten handler om bivirkninger ved transfusjon. Bakgrunn og metode er nærmere beskrevet i fjorårets rapport.
Det kom inn 183 meldinger om komplikasjoner ved transfusjon av erytrocyttkonsentrat, trombocyttkonsentrat eller Octaplas® (69 per 100 000 transfusjoner). Milde allergiske reaksjoner er den hyppigst meldte transfusjonskomplikasjonen (25 per 100 000 transfusjoner), etterfulgt av alvorlige febrile ikke hemolytiske transfusjonsreaksjoner (15 per 100 000 transfusjoner). I størrelsesorden 16 % av komplikasjonene er meldt som alvorlige, svarende til 11 per 100 000 transfusjoner.
Kjønnsfordelingen synes å avspeile kjønnsfordelingen for transfunderte pasienter. Transfusjonskomplikasjoner ser ut til å være relativt hyppigere hos yngre enn hos eldre pasienter. Dette kan i hovedsak skyldes en overvekt av allergiske reaksjoner hos barna. Vi mangler imidlertid pålitelige bakgrunnstall for transfunderte pasienter.
Det ble meldt om 19 hendelser der pasienter mottok feil blod. I fem tilfeller fikk pasienter blodprodukt tiltenkt annen pasient og i 13 tilfeller ble det gitt blodprodukt som ikke oppfylte spesifiserte krav. I ett tilfelle ble det gitt blod på feil indikasjon pga. feil ved prøvetaking. Det ble rapportert tre tilfeller av alvorlig hemolytisk transfusjonsreaksjon, to pga. ABO-uforlikelig blod og ett pga. uforlikelig blod innenfor annet blodtypesystem. I alle tilfellene der blod ble gitt til feil pasient var kontrollrutinene ved selve transfusjonen mangelfulle. I tilfellene der det ble gitt blod som ikke oppfylte spesifiserte krav var det ofte gjort feil ved valg og utlevering av blod fra blodbanken. I flere tilfeller var det også feil ved blodbestillingen.
Det ble meldt om sju tilfeller av hemolytisk transfusjonsreaksjon pga. andre antistoff enn ABO, fire med akutt hemolytisk reaksjon og tre med forsinket reaksjon.
En pasient ble smittet av hepatitt C virus ved transfusjon. Dette er det første tilfelle av overføring av hepatitt C siden meldesystemet startet i 2004. Det ble også meldt om overføring av hvite stafylokokker ved blodplatetransfusjon. Dette er det første sikre tilfellet med bakteriell overføring siden meldesystemet startet.
Det ble meldt om seks anafylaktiske reaksjoner, ett tilfelle av TRALI og to tilfeller av hemolyse pga. for varm blodvarmer. Det er heller ikke i 2010 meldt om noen tilfeller av transfusjonsassosiert transplantat-mot-vert-reaksjon eller posttransfusjonspurpura.
Rapporten inneholder kasuistikker som forhåpentligvis er lærerike. For diskusjon, konklusjoner og anbefalinger henvises til fjorårets rapport og øvrige delrapporter (under publisering).