Rapport fra Hemovigilansgruppen
Overvåking av blod i Norge 2008. TROLL. Blodtransfusjonstjenesten i Norge
Rapport
|Oppdatert
All behandling med blod og blodprodukter medfører risiko. For å begrense denne, har myndighetene regulert tjenesten gjennom en egen forskrift, blodforskriften. Forskriftens formål er å sikre et høyt beskyttelsesnivå for blodmottakere og blodgivere. Hensikten med hemovigilanssystemet er å ha oversikt over bivirkninger og uønskede hendelser, analysere disse og foreslå tiltak.
Last ned
Sammendrag
Blodoverføring er en helt nødvendig del av moderne medisinsk behandling. All behandling med blod og blodprodukter medfører risiko, til dels stor risiko. For å begrense denne, har myndighetene regulert blodoverføringstjenesten gjennom en egen forskrift, blodforskriften (1). Forskriftens formål er å sikre et høyt beskyttelsesnivå for blodmottakere og blodgivere, herunder å hindre overføring av smitte og trygge sikkerheten og kvaliteten på humant blod og blodkomponenter uansett anvendelsesformål.
Ett av kravene i blodforskriften er at det skal være et hemovigilanssystem. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fikk i 2007 i oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet å drive det lovpålagte hemovigilanssystemet. Man valgte å bygge videre på det frivillige systemet som Norsk forening for immunologi og transfusjonsmedisin hadde drevet fra 2004. En av oppgavene knyttet til oppdraget er å lage denne årlige nasjonale rapporten.
Hensikten med hemovigilanssystemet er å ha oversikt over bivirkninger og uønskede hendelser, analysere disse og foreslå tiltak. På denne måten kan skadevirkninger begrenses og en kan lære av feilene for å hindre gjentakelse. Læring skjer lokalt, men for at flest mulig andre også skal kunne lære, lages det en nasjonal årsrapport som inneholder en tallmessig fremstilling, utvalgte enkeltkasuistikker og Hemovigilansgruppens anbefalinger. Hemovigilansgruppen lager også en kort årsrapport til EU og Europarådet.
Arbeidet for overvåking av blod, kalt hemovigilansarbeidet, omfatter alt fra blodgiveren gir blod til pasienten får blodet. Hemovigilansarbeidet er basert på et elektronisk meldesystem der helsepersonell melder om bivirkninger og uønskede hendelser, Hemovigilansgruppen analyserer meldingene og foreslår tiltak, og gir tilbakemelding til helsepersonell og myndigheter for å skape forbedring.
Hvert sykehus har en kontaktperson for hemovigilans. Som regel er dette en ansatt ved blodbanken. Kontaktpersonen skal bl.a. være bindeledd mellom Hemovigilansgruppen og sykehusene og lokal pådriver i hemovigilansarbeidet. Kontaktpersonenes innsats har vært helt avgjørende for hemovigilansarbeidet. I 2008 ble det for tredje gang arrangert dagsseminar i hemovigilansarbeid for kontaktpersoner og andre interesserte.
Meldinger om bivirkninger og uønskede hendelser sendes elektronisk fra vår hjemmeside www.hemovigilans.no . Praktisk talt alle meldingene i 2008 kom elektronisk. Det er tre ulike meldeskjemaer - ett for blodgiverkomplikasjoner, ett for bivirkninger ved blodoverføring og ett for andre uønskede hendelser. Hver melding får et unikt ID-nummer som letter videre oppfølging. Ved behov kan Hemovigilansgruppen sende ut tilleggsskjemaer for å få ytterligere opplysninger. Meldeskjemaene inneholder ikke personidentifiserbare opplysninger, kun alder og kjønn på pasient/blodgiver. Melderen foretar altså en avidentifisering. Helsepersonellet som er involvert i hendelsen kan heller ikke identifiseres av Hemovigilansgruppen.
En viss redigering av innkomne data må gjøres av Hemovigilansgruppen for å kvalitetssikre disse, fordi det kan være feil og mangler, hovedsakelig pga. manglende opplysninger om endelig diagnose og problemer med å tolke definisjoner av bivirkninger.
Felles, publiserte definisjoner gjør det enklere å trekke konklusjoner om komplikasjonstype, alvorlighetsgrad og sannsynlig eller bekreftet årsak til komplikasjonene som meldes. Det pågår et internasjonalt arbeid for å bli enige om definisjoner.
Insidensen av rapporterte hendelser oppgis både som antall og som rater, som regel per 100 000 blodgivninger/blodoverføringer. Bruk av rater er nødvendig for å kunne gjøre sammenlikninger mellom forskjellige land.
Det kom inn 797 meldinger; 459 meldinger relatert til blodoverføringer, 246 meldinger relatert til blodgivning og 92 meldinger om andre uønskede hendelser. Praktisk talt alle blodbanker sendte inn meldinger i 2008. Blodbanker som ikke sendte noen meldinger representerer mindre enn 1 % av blodgivningene og transfusjonene i Norge.
Hemovigilanssystemet mottok i 2008 29 rapporter om 30 pasienter som fikk feil blod, 14 tilfeller der blodproduktet ble gitt til feil pasient og 17 tilfeller der blodproduktet ikke oppfylte spesifiserte krav. I to tilfeller var det en kombinasjon av begge kategorier og i ett tilfelle ble blodet gitt på feil indikasjon.
I Norge gjennomføres det årlig ca 215 000 blodgivninger og ca 270 000 overføringer av blod og blodprodukter. Det ble meldt om 40 alvorlige transfusjonskomplikasjoner (inkl. feil blod transfundert uten klinisk reaksjon). Dette svarer til 15 per 100 000 transfusjoner. Det er meldt om to dødsfall i tidsmessig relasjon til blodtransfusjon. Begge skyldtes høyst sannsynlig pasientens grunnsykdom og ikke transfusjonen. Dette viser at blodtransfusjon, som potensielt er meget farlig, er blitt en svært trygg behandlingsform. Det er ikke meldt om fatale eller livstruende komplikasjoner ved blodgivning, og bare 14 tilfeller (6,5 per 100 000 givninger) av komplikasjoner som varte mer enn en uke. En viss underrapportering må man beregne.
Det er vårt inntrykk at det i Norge er strenge indikasjoner for å overføre blod og at bare pasienter som virkelig trenger det, får blodoverføring. Dette bidrar også til å hindre komplikasjoner.
Hemovigilansarbeidet er kontinuerlig og meldinger for inneværende år samles fortløpende inn og analyseres. Hemovigilansgruppen holder på med et prosjekt for å identifisere årsaker til at noen blodgivere besvimer etter at de har forlatt blodbanken etter blodgivning. Målet er å kunne gjøre enkle tiltak for å hindre at blodgivere besvimer.
International Haemovigilance Network (IHN, tidligere EHN) driver et Rapid alert-system, men dette har knapt fungert. Hemovigilansgruppen mener at vi bør ha et rapid alert-system også i Norge og vurderer hvordan dette bør organiseres.
Hemovigilansgruppen har som mål å arrangere årlige seminarer for kontaktpersoner og andre som er interessert i hemovigilansarbeidet.