Systematisk oversikt
Heroinassistert substitusjonsbehandling for personer med kronisk heroinavhengighet
Systematisk oversikt
|Sist endret
Vi ønsket å vite om heroinassistert substitusjonsbehandling kan gi bedre effekt enn tradisjonell substitusjonsbehandling med metadon for personer med kronisk heroinavhengighet på utfallene tid i behandlingsopplegget (retensjon), dødelighet, bruk av illegale rusmidler, livskvalitet og alvorlige uønskede hendelser.
Hovedbudskap
Bakgrunn
Heroinassistert substitusjonsbehandling for opioidavhengige er ikke tilgjengelig i Norge, men brukes i enkelte andre vestlige land. Vi ønsket å vite om heroinassistert substitusjonsbehandling kan gi bedre effekt enn tradisjonell substitusjonsbehandling med metadon for personer med kronisk heroinavhengighet på utfallene tid i behandlingsopplegget (retensjon), dødelighet, bruk av illegale rusmidler, livskvalitet og alvorlige uønskede hendelser.
Resultater
Vi inkluderte åtte randomiserte, kontrollerte studier, publisert mellom 1980 og 2010. Studiene var utført i Nederland, England, Sveits, Spania, Tyskland og Canada. Deltakerne i studiene var voksne personer med langvarig heroinavhengighet og med flere mislykkede forsøk på rusbehandling, både med og uten legemiddelsubstitusjon. Alle studiene rapporterer utfallsmål på dødsfall og retensjon i behandling.
Kvaliteten på dokumentasjonen er gradert til å være svært lav. På den bakgrunn trekker vi følgende konklusjon om effekt av heroinassistert substitusjonsbehandling sammenlignet med metadonassistert substitusjonsbehandling:
- Det er usikkert om dødelighet påvirkes
- Det er usikkert om retensjon i behandling påvirkes
- Det er usikkert om bruken av illegale rusmidler påvirkes
- Det er usikkert om antall overdoser eller alvorlige uønskede hendelser påvirkes
- Det er usikkert om livskvalitet påvirkes
Konklusjonen kan endres hvis nye robuste effektforskningsresultater blir tilgjengelig.
Sammendrag
Bakgrunn
Heroinassistert substitusjonsbehandling for langvarige heroinavhengige er ikke tilgjengelig i Norge, men brukes i enkelte andre vestlige land. Heroinbrukere har økt risiko for overdosehendelser, overdosedødsfall, helseproblemer, smittsomme sykdommer som hepatitt C og hiv. I Norge har vi hatt en relativt høy andel overdosedødsfall, sammenlignet med andre europeiske land. I underkant av 200 personer dør av overdose hvert år. Behandling av opioidavhengige har som formål å redde liv, forbedre helsesituasjonen, og på lang sikt prøve å hjelpe heroinavhengige personer til å bli kvitt suget etter rusmiddelet. Substitusjonsbehandling benyttes hovedsaklig for de som har misbrukt eller vært avhengig av heroin, eller andre opioider over lang tid. Det er anslått at inntil 10 % av de som mottar konvensjonell substitusjonsbehandling ikke nyttiggjør seg behandlingen. For disse har det vært foreslått å tilby heroinassistert substitusjonsbehandling. Enkelte pasienter er så langvarig og kronisk avhengige at målet om et liv uten opioider hevdes å være uoppnåelig på kort sikt. Denne antagelsen, sammen med ønsket om å tilby et verdig liv, ligger bak tanken om å gi et legemiddel som substitusjonsbehandling for å forhindre bruken av et illegalt rusmiddel. I denne rapporten besvarer vi spørsmålet om heroinassistert substitusjonsbehandling (HAB) kan være en effektiv substitusjonsbehandlingsmetode for personer med kronisk heroinavhengighet, sammenlignet med metadon, buprenorfin, eller annen tradisjonell legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Vi har begrenset oss til følgende problemstillinger: Kan heroinassistert substitusjonsbehandling gi høyere retensjonsrate (tid i behandlingsopplegg) og redusere (overdose) dødsfall? Er heroinassistert substitusjonsbehandling et effektivt tiltak for endepunktene bruk av illegale rusmidler
Metode
Vi har gjort brede og systematiske søk for å identifisere relevant vitenskapelig litteratur på den forhåndsdefinerte problemstillingen. De inkluderte studiene ble kritisk vurdert og informasjonen fra dem presenteres i egen resultatdel av rapporten.
Resultat
Vi har inkludert en systematisk oversikt som rapporterte funn fra fire randomiserte, kontrollerte studier. I tillegg fant vi fire nyere randomiserte, kontrollerte studier. Totalt presenterer vi funn fra åtte randomiserte, kontrollerte studier. Deltakerne i studiene er stort sett personer med hva som er definert som kronisk, langvarig heroinavhengighet. Studiene var utført i Spania (N=62), Tyskland (N=1015), Canada (N=251), Nederland (to studier N= 174 og N=256), Sveits (N=51) og England (to studier N=96 og N=127). Den ene engelske studien er eldst og ble publisert i 1980, mens den andre engelske har den ferskeste publikasjonsdatoen, 29. mai 2010. For øvrig var studiene publisert mellom 1998 og 2009.
Deltakerne hadde tidligere avbrutte substitusjonsbehandlingsforsøk bak seg og var hovedsaklig voksne menn. I syv av de åtte studiene fikk deltakerne injisert heroin og kontrollgruppa fikk stort sett metadon eller annen tradisjonell substitusjonsbehandling. Totalt sett er det meste av informasjonen om utfallsmålene fra studier med lav risiko for systematisk feil/skjevhet. Resultatene fra studiene kunne ikke sammenstilles kvantitativt i meta-analyser fordi det var for mange ulikheter mellom de inkluderte studiene når det gjaldt populasjon, behandlingsrammeverk, intervensjon og utføringen av utfallsmålingene.
Alle studiene rapporterer utfallsmål på dødsfall og retensjon i behandling. Resultatene er ikke entydige for dødelighet og retensjon, men i all hovedsak går de i favør av heroinassistert substitusjonsbehandling. For de andre utfallene presenterer i ikke alle studiene effektestimater. For livskvalitet totalt sett er det lite som tyder på at den ene behandlingsformen er bedre enn den andre. Det rapporteres om flere alvorlige uønskede hendelser som overdoser, epileptiske anfall og pustestopp blant deltakerne i heroinassistert substitusjonsbehandling. Resultatene er ikke entydige for bruk av illegale rusmidler, men hovedsakelig er reduksjonen i bruk av illegal gateheroin større i gruppen som mottar heroinassistert substitusjonsbehandling sammenlignet med metadonassistert substitusjonsbehandling. Kvaliteten på denne dokumentasjonen er gradert til kategorien svært lav og effektestimatene må tolkes som usikre.
Diskusjon
Til tross for at vi fant åtte randomiserte, kontrollerte studier kan vi ikke si noe entydig om hvorvidt heroinassistert substitusjonsbehandling er bedre enn tradisjonell substitusjonsbehandling med metadon for personer med langvarig eller kronisk heroinavhengighet. Behandlingsinnhold og konteksten varierer mellom alle studiene. Studiene har i hovedsak en selektert målgruppe og klinikkene som brukes er satt opp utenfor vanlig klinisk praksis. Totalt gjør dette at overførbarheten til norske kliniske forhold er usikkert. Studiene var heller ikke pragmatiske, i den forstand at de skiller seg ut ved å i all hovedsak gi tilbud om mer behandling (psykososial behandling og støtte) enn det som ville vært tilfelle i en virkelig klinisk kontekst.
Vi valgte å støtte oss til resultatene fra fire randomiserte, kontrollerte studier presentert i en systematisk oversikt av høy kvalitet publisert i 2005 og fire nyere randomiserte, kontrollerte studier. Vi tror det er liten sannsynlighet for at vi har oversett relevant publisert forskningslitteratur om vår problemstilling. Det er imidlertid en tendens til at resultater fra studier som ikke har dokumentert signifikante positive effekter, ikke blir publisert i samme grad som forskning som kun dokumenterer positive effekter.
Konklusjon
Resultatene er usikre og ikke konsistente. Det er derfor vanskelig å konkludere i favør av det ene eller det andre behandlingsalternativet.
På grunn av at tilgjengelig kvalitet ble gradert til å være svært lav trekker vi følgende konklusjoner om effekten av ulike former for heroinassistert substitusjonsbehandling sammenlignet med metadonassistert substitusjonsbehandling:
- Det er usikkert om dødelighet påvirkes
- Det er usikkert om retensjon i behandling påvirkes
- Det er usikkert om bruken av illegale rusmidler påvirkes
- Det er usikkert om antall overdoser eller alvorlige uønskede hendelser påvirkes
- Det er usikkert om livskvalitet påvirkes
Effektestimatene fra alle enkeltstudiene må derfor tolkes som usikre. Konklusjonen kan endres ved at nye robuste effektforskningsresultater blir tilgjengelig.
I konklusjonen fra den inkluderte systematiske oversikten fra 2005 argumenteres det med behov for mer forskning på denne problemstillingen i ulike sosiale kontekster. Selv om fire nye studier er blitt utført siden den tid, mener vi at det stadig er behov for mer forskning for å bli sikrere på hvilken type heroinassistert substitusjonsbehandling som bør tilbys til hvilken type pasientpopulasjon.
Selv om kvaliteten på tilgjengelig forskning er gradert ned til svært lav, betyr ikke det at tiltakene ikke virker. Det betyr bare at vi vanskelig kan si hvilke av tiltakene som er best for hvilke målgrupper i norsk klinisk kontekst.