Fastlønnede fastleger er mer restriktive portvoktere enn sine næringsdrivende kollegaer

Omtrent fire av fem fastleger i Norge er næringsdrivende og er avlønnet etter en modell som gir inntjening etter antall konsultasjoner og prosedyrer, samt antall pasienter på legens pasientliste. Omtrent en av fem fastleger er kommunalt ansatte og får en fast lønn uavhengig av aktivitet eller antall pasienter. Det er kommunene som selv bestemmer om nye fastlegehjemler skal være organisert ved fastlønn eller næringsdrift.

– Næringsdrivende fastleger tjener bedre om de har mange og korte konsultasjoner. Det tar lengre tid å si nei enn ja til pasienter som ønsker antibiotika, vanedannende medisiner, sykmeldinger og henvisninger til MR. En sentral del av fastlegens jobb er å være portvokter, altså å si nei til slike pasientønsker nå det ikke er medisinsk indikasjon. Derfor var vi nysgjerrig på hypotesen om at disse insentivene svekker fastlegens portvokterrolle, sier seniorforsker i Folkehelseinstituttet, professor Arnstein Mykletun.

Han er prosjektleder for forskergruppen som har utarbeidet rapporten.

• Rapporten Fastlegenes avlønningsform og insentiver: Konsekvenser for portvokterrollen

Avlønningsform

Resultatene støtter hypotesen. Pasientene til næringsdrivende fastleger hadde høyere forbruk av de fleste undersøkte utfallsmålene enn pasientene til fastlønnede fastleger. Dette gjaldt forbruk av antibiotika, vanedannende legemidler, sykmeldinger og MR-undersøkelser. Forskjellene var betydelige.

– Når vi tok hensyn til pasientsammensetningen på listen, fant vi blant annet at næringsdrivende forskrev 14 % flere resepter med antibiotika og 42 % mer vanedannende legemidler, sier Mykletun.

For henvisninger til spesialisthelsetjenesten var bildet noe mer sammensatt. Det var ingen forskjell i henvisninger til somatiske sykehus eller avtalespesialister, mens fastlønnede leger i større grad henviste til psykisk helsevern.

Inntjening per time

Forskerne har også undersøkt hvordan takstbruken gir slik variasjon i inntekt.

– Hele poenget med innsatsstyrt finansiering, altså takstsystemet for fastleger, er å påvirke hvordan fastlegene skal utføre jobben sin. Det er rimelig å forvente at fastleger som innretter seg etter insentivene i Normaltariffen, også tjener mer. Det har vært lite fokus på eventuelle utilsiktede effekter av disse insentivene, og det er hele poenget med vårt prosjekt. Vi finner at insentivene i Normaltariffen faktisk ser ut til å svekke portvokterrollen. Næringsdrivende fastleger som tjener godt, er dårligere portvoktere. Nåværende takstsystem belønner næringsdrivende fastleger som forskriver mer vanedannende medisiner, sykmelder flere pasienter, forskriver mer antibiotika, og henviser mer til unødvendige MR-undersøkelser, fortsetter Mykletun.

Dette må på ingen måte tolkes som at fastlegene er umoralske eller uetiske, men noen av dem responderer godt på insentivene de får, og det gir altså disse uheldige og utilsiktede effektene. Det er viktig å understreke at det ikke er fastlegene det er noe i veien med her, det er takstsystemet som har en utilsiktet innretning.

Forskerne fant ingen sammenheng mellom inntjening og henvising til sykehus og avtalespesialister.

– Totalt sett indikerer funnene våre at dagens økonomiske insentiver ser ut til å svekke fastlegenes portvokterrolle, sier Mykletun.

Analysene bygger på registerdata som er koblet sammen fra en rekke kilder, slik som Kontroll og utbetaling av helserefusjoner (KUHR), Fastlegedatabasen, Norsk pasientregister, Legemiddelregisteret og data fra Statistisk Sentralbyrå.

Det empiriske grunnlaget i rapporten viser assosiasjoner mellom avlønningsform og inntjening på den ene siden og utfallsmålene på den andre. Det kan derfor ikke utelukkes at andre faktorer kan påvirke sammenhengene. Det er derfor tatt høyde for at fastleger har noe ulike pasientlister, og at det kan påvirke både portvokterrollen og inntekten til fastlenegene.

Kostnader til fastlønn

Forskerne har også undersøkt tidligere beregninger av samfunnets kostnader ved fastlønnede versus næringsdrivende fastleger. Tidligere publiserte analyser har estimert at fastlønnede fastleger er dyrere for samfunnet fordi de angivelig jobber langsommere og har færre pasienter.

- Vår rapport viser at disse beregningene bygger på noen uriktige premisser. Fastlønnede fastleger har færre konsultasjoner med pasientene, men bruker mer tid på hver konsultasjon, slik at pasientene til fastlønnede fastleger faktisk får mer tid med legen sin i løpet av et år, sammenlignet med næringsdrivende. Når vi tar hensyn til at fastlønnede fastleger er mer restriktive portvoktere, kan det sannsynligvis være billigere for samfunnet å ha fastlønnede fastleger enn næringsdrivende, sier Mykletun.