Varicellavaksine (vannkopper), herpes zoster-vaksine (helvetesild) og varicella-zoster immunglobulin - håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Anbefalinger om vannkoppevaksine, vaksine mot helvetesild og varicella-zoster immunglobulin.
Vannkopper (varicella) og helvetesild (herpes zoster)
Varicella-zoster-virus tilhører herpesvirusfamilien og forårsaker utslettsykdom med to forskjellige sykdomsbilder: vannkopper ved primærinfeksjon og helvetesild ved senere reaktivering av latent infeksjon/vannkoppevirus i et nerveganglion.
Selv om infeksjonene oftest gir ufarlig sykdom, forekommer alvorlige komplikasjoner.
Vaksiner mot vannkopper og helvetesild
I Norge har vi godkjent levende vaksine mot vannkopper, og både levende og inaktivert vaksine mot helvetesild:
- Levende vaksine mot vannkopper og levende vaksine mot helvetesild består av svekket Varicella-zostervirus (Oka-stamme) dyrket i humane diploide celler i kultur. Vaksinen mot helvetesild har ca. 14 ganger høyere virustiter per dose enn vannkoppevaksinen Denne vaksinen er nå utgått, og det vil ikke tas inn flere doser. Det finnes fortsatt noen doser tilgjengelig..
- Inaktivert (ikke-levende) vaksine mot helvetesild er en rekombinant subenhetsvaksine, se eget avsnitt lenger ned i teksten.
Vannkoppevaksine
Levende svekket vannkoppevaksine ble utviklet på 1970-tallet og ble raskt tilgjengelig på spesielt godkjenningsfritak. Den fikk markedsføringstillatelse i Norge i 1997.
Det har vært en diskusjon om vaksinasjon kan bidra til økt forekomsten av helvetesild i befolkningen. Etter gjennomgått vannkoppeinfeksjon ligger vannkoppeviruset «hvilende» i nerveknuter. Virusene kan reaktiveres og gi helvetesild. Risikoen for dette øker blant annet med økende alder [1]. Det er grunn til å tro at kontakt med personer som har vannkopper bidrar til å opprettholde immunitet og reduserer faren for slik reaktivering (eksogen boostring). Det har derfor vært en bekymring at en høy grad av vaksinasjon mot vannkopper, som fører til lav forekomst av vannkopper i befolkningen, kunne øke forekomsten av helvetesild betydelig. Oppfølgingsstudier der vaksinen er innført og nyere
modelleringsstudier tyder imidlertid på at en økning av helvetesild vil være mye mindre enn tidligere antatt.
Det er flere land som har vannkoppevaksine i barnevaksinasjonsprogram. USA var det første landet som tok vannkoppevaksine inn i program, og har brukt det siden 1996 . Blant de nordiske landene er vaksinen tatt inn i barnevaksinasjonsprogrammet på Island (2020) og i Finland (2017). Sverige leverte høsten 2024 forslag om at vannkoppevaksine inkluderes i barnevaksinasjonsprogrammet. Vaksinen inngår ikke i det norske barnevaksinasjonsprogrammet.
Vaksinen har ATC-kode J07BK01 og SYSVAK-kode VAR01. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.
Indikasjoner for vannkoppevaksine
Vaksinen brukes for å forebygge vannkopper hos personer fra 9 måneders alder.
Folkehelseinstituttet anbefaler vaksinen til følgende personer:
- Ikke-immune personer med alvorlig underliggende sykdom som medfører risiko for alvorlig vannkoppesykdom. Dette inkluderer personer som skal starte immunsupprimerende behandling eller har behandlingspause, og personer som skal gjennomgå organtransplantasjon. Vaksinen bør gis i god tid før immunsuppresjon og/eller transplantasjonen.
- Ikke-immune nærkontakter til personer som har risiko for alvorlig forløp av vannkopper hvis de smittes. Nærkontakter omfatter foreldre, barn, søsken og helsepersonell. Vaksinasjon av nærkontakter er særlig viktig hvis vaksinen er kontraindisert til pasienten selv.
- Hivpositive personer uten immunsvikt som ikke har gjennomgått vannkopper.
- Friske, ikke-immune tenåringer og voksne, spesielt kvinner som planlegger å bli gravide, helsepersonell og personer som jobber i barneomsorg.
- Ikke-immune personer som har vært utsatt for vannkoppesmitte (posteksponeringsprofylakse). Vaksinen bør da gis innen 3-5 dager etter smitteeksponering.
I vår del av verden er over 95 % av alle voksne immune mot vannkopper og mange av disse er ikke selv klar over at de har gjennomgått sykdommen. For å unngå unødvendig vaksinering, kan det være aktuelt å ta antistoffprøve av personer som ikke vet om de har gjennomgått vannkopper for å bekrefte at de er seronegative før vaksinasjon. Det er ikke skadelig å gi vannkoppevaksine til personer som tidligere har gjennomgått sykdommen.
Kontraindikasjoner mot vannkoppevaksine
- Medfødt eller ervervet immunsvikttilstand (unntatt akutt lymfatisk leukemi i stabil remisjon og hivpositive personer uten immunsvikt), se spc
- Massiv immunsuppressiv behandling eller behandling med høye steroiddoser (se kapittel om Vaksinasjon ved immunsvikt)
- Neomycinallergi (unntatt kontakteksem)
- Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C
Tilførsel av normalt immunglobulin eller andre blodprodukter de siste tre månedene kan hemme vaksineresponsen (gjelder ikke monoklonale antistoffer som Synagis).
Graviditet og vannkoppevaksine
Levende vannkoppevaksine skal ikke gis til gravide kvinner. Det frarådes å bli gravid den første måneden etter vannkoppevaksinasjon. Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).
Bivirkninger vannkoppevaksine
- Lokalreaksjoner (vanligvis lette).
- Systemisk reaksjon i form av en lett vannkoppelignende sykdom, med debut fra få dager til flere uker etter vaksinasjon.
- I likhet med sykdommen gir vaksinen en vedvarende infeksjon som kan føre til helvetesild senere i livet, men risikoen er lavere enn etter vannkoppesykdom [2].
Anbefalt vaksinasjonsregime mot vannkopper
Basisvaksinasjon består av to doser. Intervallet mellom dosene bør være minst 3 måneder for spedbarn i alderen 9 - 12 måneder. Intervallet mellom dosene etter 12 måneders alder bør være minst 6 uker, men kan gjerne være lenger, og ikke under noen omstendigheter mindre enn 4 uker.
For høyrisikopasienter, som beskrevet i preparatomtale, kan det være behov for mer enn to doser, og vaksinasjonen bør hos dem følges opp med måling av antistofftiter to måneder etter andre dose. Revaksinasjon anbefales hvis antistofftiteret er under beskyttende nivå. Høyrisikopasienter som ikke har oppnådd beskyttende antistoffnivå må vurderes som ubeskyttet hvis de eksponeres for vannkoppevirus. De bør tilbys posteksponeringsprofylakse etter gjeldende retningslinjer for den aktuelle pasientgruppen.
Beskyttelse etter vaksinasjon og behov for revaksinasjon mot vannkopper
Alle studier viser en viss forekomst av gjennombruddsinfeksjoner, men den er lav etter to doser. En dose gir mellom 65-80 % beskyttelse mot all vannkoppesykdom, og over 90 % beskyttelse mot moderat og alvorlig sykdom. To doser gir omtrent 95 % beskyttelse mot all vannkoppesykdom, og over 99 % beskyttelse mot moderat og alvorlig sykdom [3].
Det er vist at beskyttelsen etter to doser fortsatt er høy etter 10 år [4]. Varigheten av immunitet i en befolkning uten naturlig boostring er usikker og mulig behov for boosterdose er ikke klarlagt []. Vaksinerte personer som får vannkopper, får oftest mildt sykdomsforløp.
Vaksine mot helvetesild
Både levende svekket vaksine ikke-levende rekombinant vaksine mot helvetesild har vært godkjent i Norge. Den levende svekkete vaksinen er nå utgått. Det vil ikke tas inn mer av denne vaksinen, men det er fortsatt noen doser tilgjengelig..
|
Levende svekket vaksine |
Ikke-levende rekombinant vaksine |
|
Kan gis til voksne over 50 år |
Kan gis til voksne over 50 år og personer over 18 år med økt risiko for helvetesild |
|
Kan ikke gis til immunsupprimerte |
Kan gis til immunsupprimerte |
Levende svekket vaksine mot helvetesild
Levende svekket vaksine mot helvetesild og postherpetisk nevralgi (PHN) fikk markedsføringstillatelse i Norge i 2006 til bruk for personer over 50 år uten svekket immunforsvar. I en stor placebokontrollert studie ble det vist at vaksinen hadde en samlet effekt på om lag 60 % mot sykdomsbyrde, ved å halvere forekomsten av helvetesild og i tillegg redusere forekomst og varighet av PHN [4]. Årsak til effekten antas å være økt cellemediert immunitet mot varicella zoster-virus. Vaksine mot helvetesild benyttes ikke som behandling vedutbrudd av helvetesild eller PHN.
Vaksinen har ATC-kode J07BK02 og SYSVAK-kode VAR02. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.
Indikasjoner og målgrupper for levende svekket vaksine mot helvetesild
Vaksinen brukes for å forebygge helvetesild og PHN hos personer over 50 år
Folkehelseinstituttet har ikke utarbeidet særskilte anbefalinger om bruk av vaksinen til spesifikke målgrupper utover det som angis i preparatomtalen.
De fleste personer over 50 år har gjennomgått vannkopper. Personer som ikke husker om de har hatt vannkopper kan også vaksineres mot helvetesild. Folkehelseinstituttet anser det ikke som nødvendig å ta laboratorieprøve på immunitet mot vannkopper før vaksinering.
Kontraindikasjoner mot levende svekket vaksine mot helvetesild
- Medfødt eller ervervet immunsvikttilstand
- Massiv immunsuppressiv behandling eller behandling med høye steroiddoser
- Neomycinallergi (unntatt kontakteksem)
- Aktiv ubehandlet tuberkulose
Graviditet og levende svekket vaksine mot helvetesild
Levende svekket vaksine mot helvetesild skal ikke gis til gravide kvinner.
Bivirkninger levende svekket vaksine mot helvetesild
- Lokalreaksjoner (vanligvis lette)
- Systemiske symptomer som hodepine forekommer
Anbefalt vaksinasjonsregime med levende svekket vaksine mot helvetesild
Vaksinasjon består av én dose.
Beskyttelse etter vaksinasjon og behov for revaksinasjon med levende svekket vaksine mot helvetesild
Varigheten av beskyttelse er vurdert gjennom langvarig oppfølging av personer som deltok i beskyttelsesstudiene. Beskyttelsen angitt over gjelder ved tre års observasjonstid. Beskyttelsen er klart dårligere etter fem år, særlig hos personer som var 70 år eller mer på vaksinasjonstidspunktet, og faller ytterligere etter det. Det finnes ingen kunnskap om eventuell effekt av boosterdoser.
Inaktivert vaksine mot helvetesild
Vaksinen, som er en rekombinant subenhetsvaksine, ble godkjent i Norge i 2018.
Vaksinen leveres i form av et hetteglass med pulver og et hetteglass med oppløsningsvæske. En dose ferdig oppløst vaksine (0,5 ml) inneholder 50 mikrogram varicella zoster virus glycoprotein E antigen. : I kliniske studier har vaksinen vist over 97 % beskyttelse mot helvetesild hos personer over 50 år, og rundt 90 % hos personer over 70år [6, 7]. I immunsupprimerte grupper er det vist rundt 70 % beskyttelse hos personer som har gjennomgått autolog stamcelletransplantasjon, og 87 % beskyttelse hos personer med hematologisk kreft [8]. I studiene som ligger til grunn for godkjenning av vaksinen ble det vist beskyttelse i rundt 3 år [6, 7]. Oppfølgingsstudier viser at beskyttelsen avtar noe over tid, men at den fortsatt er >70% opptil 10 år etter vaksinasjon [9, 10].
I studieneble det også vist god effekt mot en rekke komplikasjoner, slik som postherpetisk nevralgi (PHN), herpes zoster vaskulitt, disseminert sykdom og zoster ophtalmicus. Vaksinen har ATC-kode J07BK03 og SYSVAK-kode VAR03. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Direktoratet for medisinske produkters nettsider.
Indikasjoner og målgrupper for inaktivert vaksine mot helvetesild
- Beskyttelse mot helvetesild og postherpetisk nevralgi for personer over 50 år.
- Beskyttelse mot helvetesild og postherpetisk nevralgi for personer over 18 år med økt risiko for helvetesild.
Voksne med nedsatt immunforsvar grunnet sykdom eller immunsupprimerende behandling vil kunne ha god nytte av en slik beskyttelse, og Folkehelseinstituttet vurderer at vaksinen er særlig aktuell til personer som:
- Har gjennomgått stamcelletransplantasjon (iht. vurdering av behandlende spesialist)
- Har gjennomgått, eller skal gjennomgå, organtransplantasjon
- Har hematologisk kreft
- Har malign solid svulst
- Er HIV-positive
- Behandles med JAK-hemmere
- Har primær immunsvikt som skyldes B- og/eller T-cellesvikt. Hovedsakelig vil dette gjelde pasienter som er under oppfølging i spesialisthelsetjenesten.
De fleste personer over 50 år har gjennomgått vannkopper. Personer som ikke husker om de har hatt vannkopper kan også vaksineres mot helvetesild, og Folkehelseinstituttet anser det ikke som nødvendig å ta laboratorieprøve på immunitet mot vannkopper før vaksinering.
Kontraindikasjon mot inaktivert vaksine mot helvetesild
- Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine
- Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen
- Akutt infeksjon med feber over 38 °C
- Alder under 18 år fordi sikkerhet og effekt ikke er dokumentert hos barn og unge
Graviditet, amming og inaktivert vaksine mot helvetesild
Det er ikke gjort systematiske studier av inaktivert vaksine mot helvetesild til gravide. Dyrestudier gir ikke noen mistanke om at vaksinen har skadelig effekt på svangerskapsforløp, foster eller utvikling. Ut fra et føre-var- prinsipp bør vaksinen ikke gis til gravide. Inaktivert vaksine mot helvetesild kan gis til kvinner som ammer Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).
Bivirkninger inaktivert vaksine mot helvetesild
De fleste bivirkningene er kortvarige og varer vanligvis 2-3 dager. Vanlige bivirkninger er:
- Rødhet, ømhet og hevelse på injeksjonsstedet
- Systemiske bivirkninger i form av hodepine, muskelsmerter, tretthet, feber, kvalme/oppkast, diare og magesmerter.
Allergiske reaksjoner er rapportert, men anafylaktiske reaksjoner forekommer svært sjelden.
Det er etter markedsføring rapportert svært sjeldne tilfeller av Guillain-Barré syndrom (GBS) etter vaksinasjon [8, 11, 12].
For mer informasjon om bivirkninger, se fullstendige preparatomtaler ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på www.legemiddelsok.no
Anbefalt vaksinasjonsregime inaktivert vaksine mot helvetesild
Basisvaksinasjon består av to doser. Anbefalt intervall mellom dosene er 2 måneder, og kan ved behov forlenges til 6 måneder. For personer som er eller snarlig kommer til å bli immunsupprimerte på grunn av sykdom eller behandling, kan doseintervallet reduseres til mellom 1 og 2 måneder, men skal ikke under noen omstendigheter være mindre enn 4 uker.
Varighet av beskyttelsen og behov for revaksinasjon med inaktivert vaksine mot helvetesild
Det er foreløpig vist beskyttelse i opptil 10 år etter vaksinasjon [10]. Det foreligger ikke data om behov for revaksinasjon.
Vaksinering av personer som tidligere har gjennomgått helvetesild
Det er ikke mye data på effekt av vaksine etter tidligere gjennomgått helvetesild.
For rekombinant vaksine, vises det i SPC til en liten studie med i underkant av 100 personer som tidligere har hatt helvetesild og som deretter ble vaksinert. Studien indikerte en noe øket forekomst av helvetesild i gruppen som fikk vaksine, men studien er for liten til å kunne konkludere [8]. Land som USA har anbefalinger om rekombinant vaksine mot helvetesild til personer uavhengig av om de har gjennomgått helvetesild eller ikke [13, 14].
Det er ikke noen generell anbefaling om hvor lang tid det bør gå etter at man har gjennomgått en episode med helvetesild før man eventuelt vaksineres, og dette er en vurdering som bør gjøres av behandlede lege i samråd med pasienten.
Varicella-zoster immunglobulin
Immunglobulin med høyt innhold av antistoff mot vannkopper (varicella-zoster immunglobulin - VZIG) kan hindre utbrudd av vannkopper hos ikke-immune personer hvis det gis kort tid etter smitteeksponering [15, 16]. Effekten er ikke godt dokumentert. VZIG framstilles av plasma fra personer som nylig har gjennomgått vannkopper eller helvetesild.
Immunglobulinpreparatet som er tilgjengelig heter Varizig. Det kommer som ferdig injeksjonsløsning (≥125 IU) i hetteglass.
Indikasjoner og målgrupper for varicella-zoster immunglobulin
Varicella-zoster immunglobulin kan brukes som posteksponeringsprofylakse mot vannkopper hos personer som er spesielt sårbare for alvorlig forløp av vannkopper.
Folkehelseinstituttets anbefalinger om bruk av varicella-zoster immunglobulin:
VZIG er aktuelt, som alternativ til antivirale midler, hos personer som er seronegative og spesielt sårbare for alvorlig forløp av vannkopper. Disse bør først testes for antistoffer mot vannkopper(gjelder ikke nyfødte). Preparatet skal så snart som mulig og innen fire dager etter smitteeksponering [15-18]:
Preparatet er indisert for følgende grupper:
- Nyfødt barn av seronegativ mor, hvis mor får utbrudd av vannkopper den siste uken før fødsel eller barnet eksponeres for vannkopper inntil en uke etter fødselen. Risikoen for alvorlig sykdom er størst hvis mor får utbrudd av vannkopper mellom fem dager før og to dager etter fødselen. Se eget avsnitt om varicellainfeksjon og graviditet i Smittevernhåndboka.
- Premature barn som utsettes for vannkoppesmitte før hjemreise fra sykehus, uavhengig av om mor har hatt vannkopper. Overføring av antistoffer skjer stort sett i siste del av svangerskapet.
Preparatet kan i tillegg være indisert for følgende grupper:
- Barn med grunnsykdom som gir risiko for livstruende forløp av vannkopper. Den viktigste gruppen er barn med medfødt eller ervervet immunsvikttilstand, inkl. medikamentell immunsuppresjon.
- Immunsupprimerte voksne som har vært utsatt for sikker vannkoppesmitte.
- Gravide som eksponeres for sikker vannkoppesmitte (se Varicellainfeksjon og graviditet).
Kontraindikasjoner mot varicella-zoster immunglobulin
- Kjent allergi mot innholdsstoffer i preparatet
- Kjent IgA-mangel
Bivirkninger varicella-zoster immunglobulin
- Ømhet på injeksjonsstedet
- Generelle symptomer som hodepine, frysninger, trøtthet, utslett, kvalme kan forekomme
- Allergiske og anafylaktiske reaksjoner kan forekomme
Tromboemboliske hendelser kan inntreffe under og etter behandling med immunglobuliner. Antistoffholdige blodprodukter kan svekke effekten av levende virusvaksiner, og det bør derfor gå minst tre måneder fra tilførsel av antistoffholdige blodprodukter til injeksjon med levende virusvaksine, se spc for aktuell vaksine for mer informasjon.
Anbefalt doseringsregime for varicella-zoster immunglobulin
Varizig skal gis intramuskulært så snart som mulig og innen fire dageretter smitteeksponering.
Varizig kommer som ferdig injeksjonsløsning. Hvert hetteglass (1,2 ml) inneholder ≥ 125 IU humant varicella zoster immunglobulin. Doseringen avhenger av kroppsvekt, se tabell 1. Ved behov deles dosen på to eller flere injeksjonssteder (maksimum 3 ml per injeksjonssted).
| Vekt (kg) |
Dose (IU) |
Antall hetteglass (á 1,2 ml) |
|
≤ 2 |
62,5 |
0,5 |
|
2-10 |
125 |
1 |
|
10-20 |
250 |
2 |
|
20-30 |
375 |
3 |
|
30-40 |
500 |
4 |
|
≥40 |
625 |
5 |
Posteksponeringsbehandling av gravide
Se vannkopper og graviditet i Smittevernhåndboka for helsepersonell (FHI) Se også anbefalinger fra Norsk gynekologisk forening og Nyfødtveilederen:
- Veileder i fødselshjelp fra Norsk gynekologisk forening
- 4.13 Varicella – prenatal, perinatal og postnatal smitte/infeksjon - Helsebiblioteket
Bestilling og utlevering av vaksine og immunglobulin
For personer med immunsvikttilstander utleveres vannkoppevaksine og varicella-zoster immunglobulin etter bestemmelsene i Blåreseptforskriften § 4. Det er ingen refusjonsordning for vannkoppevaksine eller varicella-zoster immunglobulin til andre grupper. Vaksine mot helvetesild omfattes ikke av noen refusjonsordning.
Vaksine og immunglobulin på blå resept rekvireres fra apotek eller Folkehelseinstituttet. Varicella-zoster immunglobulin utleveres bare på spesielt godkjenningsfritak. Immunglobulin må gis så raskt som mulig etter smitteeksponering, og bør rekvireres per telefon fra Folkehelseinstituttet, se kapittel om bestilling av vaksiner, immunglobulin og sera/antitoksin i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).
Oversikt over tilgjengelige preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert på nettsiden Preparater og priser (FHI).