Difteri – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Difteri er en akutt bakterieinfeksjon forårsaket av Corynebacterium diphtheriae eller en annen corynebakterie. Det er særlig toksinproduserende stammer som forårsaker alvorlig sykdom.
Om difteri
Difteri kan opptre som klassisk luftveisdifteri eller som sårinfeksjon. Det er særlig toksinproduserende stammer som forårsaker alvorlige sykdomstilfeller, og som kan gi komplikasjoner i form av eksempelvis myokarditt og polynevritt. Alvorlig sykdom kan forebygges ved vaksinasjon, og difteriholdig vaksine tilbys som del av det norske barnevaksinasjonsprogrammet, med anbefalt påfyll hvert tiende år. Uvaksinerte, undervaksinerte eller immunsupprimerte har risiko for alvorlig forløp av sykdommen.
De fleste tilfellene av difteri skyldes C. diphteriae, men enkelte corynebakterier som C. ulcerans og C. pseudotuberculosis kan produsere toksin og gi et difteriliknende sykdomsbilde. Toksinproduksjon skjer når bakterien selv er infisert med en bakteriofag som bærer genet for toksinproduksjon.
For C. diphteriae er menneske eneste reservoir (symptomfrie bærere eller syke). Difterisykdom forårsaket av C. ulcerans er primært en zoonose og var tidligere assosiert med inntak av upasteuriserte melkeprodukter, men har de siste årene også vært assosiert med kontakt med husdyr, gårdsdyr og ville dyr. Person til person smitte med C. ulcerans er ikke dokumentert, men kan ikke utelukkes [1].
Historisk bakgrunn
Difteri har vært kjent siden antikken. På 1700- og 1800-tallet spredte luftveisdifteri seg som betydelige epidemier over hele Europa og Nord-Amerika. Industrialisering med fattigdom og trangboddhet i byene kunne medføre at mange i en familie døde i løpet av noen uker. Bakterien ble første gang påvist i 1883. Difteri fortsatte å være en viktig dødsårsak, spesielt hos barn, fram til midten av 1900-tallet selv om antitoksinserum for behandling ble utviklet på 1890-tallet. Vaksine ble utviklet på 1920-tallet, og difteri var den første sykdommen som i industrialiserte land kom under kontroll ved utbredt vaksinasjon på 1940-tallet. Et utbrudd i alkoholmisbrukermiljø i Gøteborg i 1984 forårsaket 50 smittede. Antatt smittemåte var felles bruk av flasker og sigaretter.
Fra 1990 til 1998 var det en betydelig difteriepidemi i de fleste land i tidligere Sovjetunionen. Det er antatt at denne epidemien omfattet mer enn 150 000 infeksjoner med over 5000 dødsfall. Årsakene til dette utbruddet var bl.a. at den endrete sosiale og økonomiske situasjonen medførte et dramatisk fall i vaksinasjonsdekning hos barn. Situasjonen i Russland, de baltiske land, Ukraina og Hviterussland har bedret seg betraktelig de senere årene. Fram til 2009 ble det i Finland rapportert 13 tilfeller og i Norge 5 tilfeller av difteri som hadde sammenheng med difteriepidemien i Russland og de baltiske land. Hud-difteri opptrer hovedsakelig i tropiske områder og var et betydelig problem blant soldater under andre verdenskrig både i Nord-Afrika og Asia.
Norge
Difteri ble omtalt i Norge første gang i 1822, og sykdommen forekom som epidemier ca. hvert tjuende år på 1800- og første halvdel av 1900-tallet. Difteri ble lenge kalt “den trondhjemske halsesyke” etter et større utbrudd i byen i 1845-48. Sykdommen opptrådte vanligvis hos barn under 10 år og var ofte assosiert med dårlige sosiale forhold. Letaliteten var i Norge 20-30 %, men ved introduksjon av behandling med antitoksinserum i 1895 falt letaliteten til 5-10 %. Den siste europeiske epidemien som rammet Norge var under andre verdenskrig. Utbruddet nådde toppen i 1943 da ble det registrert 22 700 tilfeller av difteri med en letalitet på ca. 3 %. Norge var relativt sett ett av de hardest rammete landene under denne epidemien. Det ble under krigen innført obligatorisk vaksinering av alle skolebarn og omfattende vaksinering av voksne i de aller fleste distriktene her i landet. Etter krigen avtok epidemien, og etter at difterivaksine ble inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952 har sykdommen forekommet svært sjeldent her i landet. I 1956 var det et mindre utbrudd med tre tilfeller, og etter et rapportert tilfelle i 1962 ble det ikke registrert tilfeller av C. diphtheriae før i 1992.
Dagens situasjon globalt
Difteri er endemisk i mange land i Asia, Sør-Stillehavet, Midtøsten, Øst-Europa, Haiti og Den dominikanske republikk. Større utbrudd forekommer med jevne mellomrom i mange land i Asia og Afrika, og rammer stort sett uvaksinerte og undervaksinerte personer. I 2022 og 2023 ble det rapportert om økt antall påvisninger av difterisykdom blant migranter i Europa, uten påvist videresmitte til samfunnet for øvrig [2]. Tilsvarende økning er ikke rapportert i 2024. Importerte tilfeller av difteri i Norge er rapportert fra turistreisende og migranter fra endemiske områder.
Difteri er fortsatt en stor utfordring på verdensbasis grunnet varierende vaksinasjonsdekning. I 2022 estimerte WHO at 84 % av verdens barn var vaksinert med minst tre doser difteriholdig vaksine i løpet av første leveår, hvilket betyr at 16 % av alle barn var uvaksinerte eller undervaksinerte. Det er stor variasjon mellom ulike land og innad i enkelte land [3].
Smittemåte og smitteførende periode
- diphtheriae smitter via dråpesmitte, vanligvis gjennom hosting og nysing hos person med luftveisdifteri eller direkte kontakt med infiserte sår. Nær kontakt gjennom lengre tid er vanligvis nødvendig for at smitteoverføring skal finne sted. Asymptomatisk bærerskap kan forekomme i inkubasjonstiden, etter symptomfrihet og hos friske personer. I endemiske land kan 3-5 % av befolkningen være friske bærere av C. diphtheriae i halsen. Smittede personer kan ha bakterien i hals og nese flere uker etter symptomfrihet. Kroniske bærere forekommer sjelden.
- ulcerans smitter primært gjennom kontakt med smittede dyr eller inntak av upasteuriserte melkeprodukter.
Inkubasjonstid
Vanligvis 2–5 dager.
Symptomer og forløp
Luftveisdifteri
Bakterien koloniserer slimhinner, vanligvis svelg, nese, larynks og bronkier. Vanligste symptomer er nedsatt allmenntilstand med sår hals, feber, hoste, forstørrede lymfekjertler og utvikling av membraner som kan sitte i nese, larynks, luftrør eller på tonsiller. Membranene er tynne og fastsittende og består av døde celler, fibrotisk vev og bakterier. Et typisk tegn er at blødning oppstår om man skraper på membranene.
Tilstopping av larynks og luftrør med difteribelegg kan gi såkalt «ekte krupp» med kraftig stridor, kvelningsanfall og sterk uro med blekhet og cyanose. Toksinet spres med lymfe og med blodet og kan angripe hjerte og nervesystem og forårsake myokarditt og polynevritt. Slike symptomer kan komme noen uker etter symptomdebut. På verdensbasis er dødelighet ved difteri anslått til 5-10 % [3], og vil variere fra land til land på bakgrunn av blant annet vaksinasjonsstatus og tilgang til behandling.
Huddifteri
Kan forårsake sår som ofte blir kroniske. Såret er ofte koinfisert (kolonisert) med Staphylococcus aureus og Streptococcus pyogenes (gruppe A-streptokokker) slik at det kan være vanskelig å påvise difteribakterier. Slike sårinfeksjoner kan forårsake sekundærtilfelller av både luftveisdifteri og huddifteri.
Diagnostikk
Agenspåvisning med dyrkning fra halsprøve eller sår. Prøven bør sendes til laboratorium samme dag. Ved oppvekst av Corynebacterium diphtheriae/ulcerans/pseudtuberculosis skal isolatet videresendes til Folkehelseinstituttets referanselaboratorium som undersøker om bakterien har genet for toksinproduksjon. Dersom isolatet mottas på flytende medium (flytende Amies) kan svar foreligge i løpet av 2-3 timer. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet, se brukerhåndbok i mikrobiologi.
Forekomst i Norge
Difteri har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. I perioden 1975 t.o.m. 2023 er det til MSIS meldt 27 tilfeller av difterisykdom eller bærerskap forårsaket av C. diphtheriae (24 tilfeller) eller C. ulcerans (3 tilfeller). Av de 27 tilfellene var 22 huddifteri. For hovedandelen av tilfellene var smittested i utlandet kjent. I 2022 var alle rapporterte tilfeller blant migranter.
|
|
1992 |
1998 |
2008 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2022 |
2023 |
|
C. diphtheriae |
1* |
|
4** |
2 |
2 |
1 |
1 |
1 |
2 |
7 |
3 |
|
C. ulcerans |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
Total |
1 |
1 |
4 |
2 |
2 |
1 |
1 |
1 |
2 |
7 |
5 |
*Luftveisdifteri, antatt smittested Russland
** Luftveisdifteri. Fire tilfeller med epidemiologisk tilknytning, alle med utgangspunkt i smitte i Latvia.
Forebyggende tiltak
Difterivaksine ble introdusert i Norge i 1942 og ble brukt i stor utstrekning også før den ble inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952. Difterivaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet som kombinert seksvalent vaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) ved 3, 5 og 12 måneders alder. Boosterdose gis som kombinert vaksine DTP-IPV i 2. klasse (7-8 år) og dtp-IPV i 10.klasse (15-16 år). Vaksinasjonsdekning for difteri var i 2022 97 % for 2-åringer og 93 % for 16-åringer.
Vaksinering beskytter godt mot alvorlig sykdom, dvs. toksineffekten, men ikke mot kolonisering og bærerskap av bakterien. Oppfriskningsvaksinasjon anbefales når det er gått 10 år eller mer siden forrige vaksinedose. Hos spedbarn som reiser til områder hvor difteri er endemisk bør DTP-IPV-Hib-Hep B vaksine framskyndes til 6 ukers alder.
Les mer om difterivaksine og antitoksin i vaksinasjonshåndboka.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Difteri er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4.2), samt utgifter til antitoksin (blåreseptforskriften § 4.3). Antitoksin bestilles fra Folkehelseinstituttet.
Tiltak for smittede og friske bærere
- Tildekking av eventuelle sår.
- Prøvetaking til dyrkning fra hals og eventuelle sår.
- Kontakt infeksjonsmedisinsk avdeling som Ø-hjelp for vurdering av behov for behandling med i.v. antibiotika og/eller antitoksin ved store eller multiple sår og/eller påvirket allmenntilstand/systemisk påvirket pasient.
- Antitoksin: Difteri antitoksin bør vurderes ved alvorlig difterisykdom, primært ved luftveisdifteri. For mer informasjon om antitoksinbehandling (inkludert utlevering), se vaksinasjonshåndboka for helsepersonell.
- Antibiotika: Både luftveis- og huddifteri bør behandles med antibiotika. Dette gjelder også for infeksjon med ikke-toksinproduserende korynebakterier. For anbefaling om behandling av innlagte pasienter, se kapittel om difteri i Metodebok for Infeksjonsmedisin ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål (metodenok.no)
- Isolasjon:
- Luftveisdifteri: Både syke smittede og friske bærere av toksinproduserende stammer i hals/luftveier bør isoleres i sykehus eller i hjemmet.
- Huddifteri: Hvis såret kan tildekkes OG pasienten ikke har oppvekst av toksinproduserende difteribakterie i hals, er isolasjon ikke nødvendig. Pasient bør uansett isoleres til halsstatus er avklart.
- Vaksine: Klinisk difteri gir ikke nødvendigvis naturlig immunitet. Ved toksinproduserende difteri bør pasienten tilbys difteriholdig vaksine i rekonvalesensfasen. Se anbefalinger rundt bruk av difterivaksine til pasient og nærkontakter i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell.
Tiltak for nærkontakter
Nærkontakter er vanligvis personer i samme husstand, og kysse- og seksualkontakter. I tillegg kan andre i nærmiljøet, for eksempel skoleelever fra samme klasse eller helsepersonell som har behandlet eller tatt prøver av den smittede uten tilstrekkelig beskyttelse, betraktes som nærkontakter. Tiltak i nærmiljøet kan vanligvis settes i gang når laboratoriet har bekreftet at bakterien har genet for difteritoksin, med mindre det tar lang tid til prøvesvar foreligger, det er epidemiologisk kobling til et tilfelle med toksinproduserende difteri eller høy klinisk mistanke.
Ved luftveisdifteri bør forebyggende tiltak ovenfor nærkontakter iverksettes umiddelbart. Ved huddifteri avhenger behovet for tiltak mot nærkontakter av hvorvidt pasienten har hatt såret tildekket og om det påvises toksinproduserende corynebakterier i hals. Om pasienten har hatt såret tildekket og det ikke vokser toksinproduserende stammer i hals, er det ikke behov for tiltak hos nærkontakter.
Anbefalte forebyggende tiltak ovenfor nærkontakter:
- Eventuelle sår bør tildekkes.
- Det bør tas prøver til dyrkning fra hals og ev. åpne sår. Prøven merkes med spørsmål om difteri.
- Profylaktisk behandling med antibiotika bør tilbys inntil svar på egen dyrkning. Behandlingen kan avsluttes dersom dyrkningssvaret er negativt. For informasjon om antibiotikabehandling, se flytskjema ovenfor.
- Nærkontakter bør unngå kontakt med uvaksinerte eller immunsvekkede personer før negativt dyrkningsresultat fra hals (og ev. utildekket, åpent sår) foreligger.
- Isolasjon anbefales stort sett bare hvis nærkontakten har difteri-suspekte symptomer, til eventuell smitte er avkreftet.
- Nærkontakt bør informeres om å være observant på feber og symptomer fra hals i 10 dager siden siste eksponering
- Tidligere uvaksinerte personer bør tilbys grunnvaksinasjon. Personer som er grunnvaksinerte bør tilbys en oppfriskningsdose dersom det er gått mer enn 5 år siden siste dose. Vaksinasjon gir ikke full beskyttelse mot kolonisering og bærerskap. Fullvaksinerte nærkontakter bør derfor ikke utelukkes fra prøvetaking og forebyggende antibiotikabehandling.
Tidspunkt for avisolering
Smittet pasient eller friske bærere
Isolering av smittede og friske bærere av toksinproduserende stammer anbefales opphevet når følgende foreligger:
- Luftveisdifteri: 2 negative dyrkningsprøver fra hals tatt mer enn 24 timer etter fullført antibiotikabehandling og med minst 24 timers mellomrom. Alternativt kan isolering av syke oppheves etter fullført antibiotikabehandling. Friske bærere bør behandles med antibiotika for å utrydde bærerskapet og bør i utgangspunktet isoleres like lenge som syke.
- Huddifteri: 1 negativ dyrkningsprøve fra hals er tilstrekkelig så lenge såret kan tildekkes.
For å tilse at bærerskap av bakterien er utryddet, bør det ved både luftveis- og huddifteri foreligge to dyrkningsprøver fra henholdsvis hals og sår tatt mer enn 24 timer etter fullført antibiotikabehandling og med minst 24 timers mellomrom.
Nærkontakt med symptomer
Isolasjon av nærkontakt med difterisuspekte symptomer fra luftveier eller sår kan avsluttes dersom nærkontakten er prøvetatt (halsprøve + eventuelle sår) og prøvesvarene er negative. Dersom det påvises smitte hos nærkontakt, vil personen defineres som pasient, og følger rutiner for pasienter.
Tiltak i helseinstitusjoner
Basale smittevernrutiner.
Huddifteri: Dråpesmitteregime anbefales inntil negativ dyrkningsprøve fra hals foreligger. Hvis negativ halsprøve, anbefales kontaktsmitteregime.
Luftveisdifteri: Dråpesmitteregime anbefales.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et tilfelle av klinisk luftveisdifteri- eller ikke-luftveis difteri med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av toksinproduserende C. diphtheriae, C. ulcerans eller C. pseudotuberculosis ved isolering.
Kliniske kriterier er luftveisdifteri, dvs. sykdom i øvre luftveier karakterisert ved adherente membraner på tonsiller, i svelg eller nese, i kombinasjon med sår hals og feber eller ikke-respiratorisk difteri, dvs. sykdom karakterisert ved sår på hud, konjunktiva, genitalia eller andre steder.
Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person eller overføring fra dyr til mennesker.
I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller ved mistanke om overlagt spredning av smittestoffer, se varsling av smittsomme sykdommer.