Smittsomme sykdommer og smittevern
Oppdatert
|Godt smittevern i og utenfor helsetjenesten, høy vaksinasjonsdekning, riktig bruk av antibiotika og effektive overvåkingssystemer er en forutsetning for at vi kan holde smittsomme sykdommer under kontroll i Norge.
Hovedpunkter
- Smittsomme sykdommer har over de siste hundre årene blitt et mindre folkehelseproblem totalt sett.
- Økt smittepress gjennom blant annet internasjonal handel, migrasjon og klimaendringer kan få konsekvenser for folkehelsen, også i Norge.
- Norge og resten av verden må være forberedt på nye epidemier og pandemier.
- Den store majoriteten av infeksjonsdødsfallene i Norge er forårsaket av nedre luftveisinfeksjoner hos personer over 70 år.
- Smitteverntiltakene under koronapandemien har gitt redusert immunitet mot flere virus og bakterier i befolkningen, noe som kan bli en utfordring i tiden etter pandemien og føre til økt belastning i helsetjenestene.
- I tråd med globale målsetninger, er målet å eliminere hiv og virale hepatitter som folkehelseproblem i Norge.
- Flere seksuelt overførbare infeksjoner har økt de siste ti årene.
- 150–200 tuberkulosetilfeller meldes i året, de fleste er smittet utenfor Norge.
- Antibiotikaresistens er et økende problem.
- Hver 20. pasient i helseinstitusjon rammes av en sykehusinfeksjon.
- Høy vaksinasjonsdekning, godt smittevern og effektive overvåkingssystemer er viktig for å holde infeksjonssykdommene under kontroll.
Om smittsomme sykdommer
En smittsom sykdom er en sykdom eller smittebærertilstand som er forårsaket av mikroorganismer (bakterier, virus, sopp eller parasitter) eller andre smittestoff som kan overføres fra, til eller mellom mennesker.
Frem til for cirka 100 år siden var epidemier og ulike typer infeksjonssykdommer de dominerende folkesykdommene i Norge. Mange døde av meslinger, difteri, tuberkulose, influensa og andre infeksjoner (Pedersen, 2007).
Etter hvert ble folkehelsen bedre, og vi fikk betydelig lavere forekomst av flere infeksjonssykdommer. Det var særlig fire forhold som bidro til at infeksjoner ble et mindre folkehelseproblem i løpet av 1900-tallet:
- Høyere levestandard med innføring av moderne kloakksystemer, trygg drikkevannsforsyning, bedre ernæring og boligforhold
- Bedret smittevern
- Vaksiner
- Antibiotika og andre antimikrobielle midler
I dag ser vi imidlertid at internasjonal handel, migrasjon og klimaendringer bidrar til spredning av infeksjonssykdommer til nye områder. Utfordringer som vaksineskepsis og utvikling av antibiotikaresistens viser at kampen mot infeksjonssykdommer på ingen måte er vunnet, og at målrettet innsats fortsatt er nødvendig for å holde infeksjonssykdommene under kontroll.
Smittsomme sykdommer i Norge i dag
Infeksjonssykdommer rammer et stort antall mennesker i Norge hvert år, men for de fleste er de ikke livstruende. De gir først og fremst akutt sykdom med lite helsetap over tid. Den store majoriteten av infeksjonsdødsfallene er forårsaket av nedre luftveisinfeksjoner hos personer over 70 år. Det globale sykdomsbyrdeprosjektet har beregnet at nedre luftveisinfeksjoner var årsaken til om lag 7 prosent av dødsfallene i denne aldersgruppen i Norge i 2019 (IHME, 2022). Blant beboere i sykehjem er infeksjoner en relativt vanlig årsak til sykehusinnleggelser og død.
Tidligere var sykdommer som meslinger, kusma og røde hunder vanlige barnesykdommer, og førte til en betydelig sykdomsbyrde. Forekomsten av disse sykdommene i Norge er dramatisk redusert fordi de fleste barn er vaksinert. Vaksinasjonsdekningen i det norske barnevaksinasjonsprogrammet er høy. Voksne kan også få de klassiske barnesykdommene hvis de verken ble smittet eller vaksinert som barn.
Innvandrere i Norge utgjør en relativt stor andel av de som er smittet med de kroniske infeksjonssykdommene hiv, tuberkulose og hepatitt B (Arnesen, Berild, Heldal, & Mengshoel, 2021; Caugant, Kløvstad, Nilsen, & Olsen, 2022; FHI, 2022b). Mange er smittet før ankomst, men smitte mens de er bosatt i Norge forekommer også. De smittes også på reiser til sitt opprinnelige hjemland, for eksempel med malaria (FHI, 2019b).
Nordmenn reiser mye, ofte som turister til områder i utlandet hvor det er større risiko for å pådra seg smittsomme sykdommer enn hjemme. Med unntak av 2020 og 2021, som har vært preget av lite reisevirksomhet på grunn av koronapandemien, er en forholdsvis stor andel av meldte tilfeller av infeksjonssykdommer i Norge smittet ved utenlandsreiser. Det gjelder for eksempel seksuelt overførbare infeksjoner (hiv, syfilis og gonoré), mat- og vannbårne infeksjoner (se tabell 1) og vektorbårne infeksjoner (malaria og denguefeber) (Caugant et al., 2022; FHI, 2019a, 2019b; Lyngstad, Lange, et al., 2022). Sett i sammenheng med den høye reiseaktiviteten smittes nordmenn sjelden med alvorlige, smittsomme sykdommer på utenlandsreise, og det er relativt sjelden at importsykdommer fører til sekundærtilfeller eller utbrudd i Norge. God informasjon om smittevern på reise, inkludert vaksinasjon, er likevel sentralt for forebygging av reiserelaterte infeksjonssykdommer.
I dag ser vi at smitteverntiltakene under koronapandemien har gitt redusert immunitet mot flere virus og bakterier. Det gir utfordringer i tiden etter pandemien, og mange har vært bekymret for at det kan føre til en overbelastning i helsetjenestene (Methi, Størdal, Telle, Larsen, & Magnusson, 2022).
Infeksjonssykdommer er fremdeles en folkehelseutfordring
Menneskers inntrengen i tidligere uforstyrrede økosystemer fører til større grad av kontakt mellom dyr og mennesker og eksponering for nye smittestoff. Siden 1940 har mer enn 300 nye infeksjonssykdommer blitt oppdaget (Jones et al., 2008). Om lag to tredeler av disse er sykdommer som smitter fra dyr til mennesker (zoonoser). Internasjonal handel, migrasjon og reising fører til smittespredning, også til Norge. Koronapandemien og apekoppeepidemien har vist oss hvor sårbar også vår befolkning er for nye infeksjonssykdommer. Med klimaendringene må vi forvente ytterligere økt forekomst og utbredelse av infeksjoner.
Fordi de fleste norske barn er vaksinert, er det lett å glemme at meslinger fremdeles er en av de vanligste infeksjonene som forårsaker dødsfall blant små barn i verden. Globalt sank den rapporterte forekomsten av meslinger til WHO med 88 prosent i perioden 2000–2016, før den gode utviklingen snudde. En kraftig økning av meslinger i 2019 kom i forbindelse med flere større europeiske utbrudd der Ukraina sto for over halvparten av tilfellene. Under koronapandemien har antallet rapporterte meslingtilfeller i verden falt betydelig, trolig på grunn av smitteverntiltakene og nedgang i kontakt mellom mennesker. Økt belastning på helsevesenet og omprioritering av ressurser har imidlertid ført til redusert sykdomsovervåking, testing og rapportering, samt lavere vaksinasjonsdekning mange steder. Til sammen gir dette en betydelig økt risiko for nye utbrudd av meslinger i mange land etter pandemien (Dixon, Ferrari, & Antoni, 2021; WHO, 2022b). Det kan også føre til importtilfeller i Norge. WHO har meldt om en økning i antall tilfeller og utbrudd med poliomyelitt (polio) i 2019 og 2020 og vurderer at risikoen for spredning av polio er bekymringsfull.
Les mer om vaksiner og vaksineforbyggbare infeksjoner i kapittelet om vaksiner.
Det er et økende og alvorlig problem at mikrober utvikler resistens mot antibiotika. Både antallet personer som er bærere av resistente bakterier, og antallet pasienter som har infeksjoner med slike bakterier, har økt de senere årene.
Pandemien har tydeliggjort hvordan smittsomme sykdommer også kan få store samfunnsmessige konsekvenser. Allerede i 2019 mente Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap at de to hendelsene som utgjorde størst risiko for Norge, var pandemi og legemiddelmangel. De vurderte at det var høy sannsynlighet for en pandemi med store konsekvenser for liv og helse, samfunnsstabilitet og økonomi (DSB, 2019).
Krig og konflikt, som krigen i Ukraina, fører til ytterligere bekymring. Krig og intern uro fører ofte til svekkelse av overvåking og vaksinasjonsprogrammer, og vil dermed kunne føre til økning i forekomsten av infeksjonssykdommer og påfølgende epidemier.
Nedenfor vil vi omtale hovedgruppene av infeksjonssykdommer som har størst innvirkning på folkehelsen i Norge:
- Influensa og andre luftveisinfeksjoner
- Blodbårne og seksuelt overførbare infeksjoner
- Sykdommer som smitter fra mat, vann og dyr
- Helsetjenesteassosierte infeksjoner (infeksjoner som oppstår som følge av opphold eller behandling i helseinstitusjoner)
Vektorbårne sykdommer, det vil si sykdommer som spres til mennesker via en bærer som mygg eller flått, er beskrevet i kapittelet om klimaendringer og helse. Infeksjoner hos barn og unge er også omtalt i kapittelet om barn og unges fysiske helse.
Influensa og andre luftveisinfeksjoner
Influensa og andre luftveisinfeksjoner er vanlige sykdommer. De gir oftest milde symptomer, men kan også føre til alvorlig sykdom og død. Her omtaler vi et utvalg viktige luftveisinfeksjoner.
Denne teksten beskriver ikke den fortløpende utviklingen av covid-19-pandemien. Se egne temasider om koronavirus.
Influensa
En influensaepidemi rammer vanligvis den nordlige halvkule hvert år i vintersesongen (sesonginfluensa). I Norge blir rundt ti prosent av befolkningen syke av influensa årlig, og rundt 900 personer dør av influensa eller komplikasjoner i etterkant (Gran, Iversen, Hungnes, & Aalen, 2010). I gjennomsnitt legges årlig rundt 5000 inn på sykehus med influensa. Innleggelsene gjelder i hovedsak små barn, eldre, kronisk syke og andre personer som tilhører risikogruppene for alvorlig influensa. En sjelden gang blir også personer utenfor risikogruppene alvorlig syke og dør.
Personer i risikogruppene og helsepersonell anbefales sesonginfluensavaksine. Til sammen utgjør dette nesten 2 millioner nordmenn. Målsetningen fra WHO og EU/EØS er at minst 75 prosent av personene i risikogruppene blir vaksinert. Vaksinasjonsdekningen blant risikogrupper i Norge er lavere enn målsetningen, men har økt en god del de siste årene.
Smitteverntiltakene under koronapandemien i perioden 2020-2022 begrenset kontakten mellom mennesker, og reduserte forekomsten av influensa og andre luftveisinfeksjoner betydelig. I 2020/2021-sesongen hadde vi ingen influensaepidemi i Norge, og i årene før pandemien var influensautbruddene av lav eller moderat intensitet. Dette har gjort at immuniteten mot influensa i befolkningen er lavere enn normalt, noe som kan forårsake kraftige og alvorlige utbrudd før befolkningsimmuniteten er tilbake på normalt nivå. De nærmeste årene er det derfor ekstra viktig at risikogruppene vaksinerer seg for å redusere sykelighet og dødsfall.
Influensautbruddet i Norge i 2022 startet i uke 12 samtidig som vinterbølgen av covid-19 snudde. Det har aldri tidligere vært registrert et så sent influensautbrudd i Norge.
Før koronapandemien var det særlig influensavirus man hadde i tankene ved planlegging for mulige fremtidige pandemier. Pandemisk influensa er influensavirus som kan smitte veldig mange mennesker – siden viruset er helt nytt og få av oss er immune. Sist dette skjedde var i 2009, da vi opplevde «svineinfluensapandemien». Vi må være forberedt på nye influensapandemier, men det er nærmest umulig å forutsi når den neste kommer. Gode overvåkingssystemer vil være svært viktig, i tillegg til beredskapsavtaler for innkjøp av pandemivaksine mot influensa og forhåndslagring av antivirale midler.
RS-virusinfeksjon
RS-virusinfeksjon er en hyppig årsak til luftveisinfeksjoner i vinterhalvåret. Hos spedbarn og små barn kan RS-virusinfeksjon gi pustevansker. De fleste barn blir friske uten innleggelse på sykehus, men tilstanden utgjør likevel en viktig grunn til innleggelse blant små barn.
Det var svært lite RS-virus i Norge første halvannet år av pandemien. Høsten 2021 var derimot RS-virus tilbake, og vi opplevde i Norge et unormalt stort utbrudd med flere sykehusinnlagte barn enn vanlig. Utbruddet kom langt tidligere på høsten enn det som er normalt. Frem til immuniteten i befolkningen er tilbake på normalt nivå, vil det være risiko for store utbrudd med dertil stor sykdomsbyrde. Utbruddene kan komme på atypiske tidspunkt, som også øker risikoen for overbelastning i helsetjenestene.
Pneumokokkinfeksjon
Pneumokokkinfeksjon er en vanlig årsak til lungebetennelse (cirka 20 prosent) og krever ofte sykehusinnleggelse og intensivbehandling. I årene før koronapandemien ble det årlig meldt rundt rundt 40 tilfeller med invasiv pneumokokksykdom per 100 000 i aldersgruppen 65 år eller eldre til MSIS. Antallet har vært nærmest halvert under pandemien som følge av smitteverntiltak, men ser nå ut til å være på vei tilbake. Pneumokokkvaksinen som brukes i barnevaksinasjonsprogrammet har gitt en betydelig indirekte beskyttelse mot pneumokokksykdom også i ikke-vaksinerte aldersgrupper.
En stor del av alvorlig pneumokokksykdom hos voksne kan forebygges gjennom vaksinasjon. Vaksinasjonsdekningen blant voksne er likevel lav. Bedre tilgjengelighet og offentlig finansiering av vaksine kan bidra til at flere i målgruppene vaksinerer seg. Folkehelseinstituttet har anbefalt å opprette et voksenvaksinasjonsprogram som inkluderer pneumokokkvaksinasjon. Flere andre land, deriblant Sverige, Danmark og Nederland, har nylig etablert slike vaksinasjonsprogram for voksne.
Kikhoste
Kikhoste er en svært smittsom luftveisinfeksjon. Før pandemien ble det rapportert nær 2500 kikhostetilfeller årlig, til tross for høy vaksinasjonsdekning. Det har likevel vært få sykehusinnleggelser. Dette skyldes at vaksinen som brukes beskytter godt mot alvorlig infeksjon, men dårligere mot smittespredning. Det var et større utbrudd av kikhoste i 2003/2004. Etter dette har det vært større oppmerksomhet rundt kikhostesymptomer og prøvetagning, også blant ungdom og voksne. Blant barn under ett år, som er de med høyest risiko for alvorlig sykdom, har det ikke vært økning i antall tilfeller eller innleggelser i sykehus. Det har heller ikke vært rapportert dødsfall etter kikhoste i denne aldersgruppen siden 2004.
Under koronapandemien har det vært rapportert svært få kikhostetilfeller, og nesten ingen sykehusinnleggelser (FHI, 2021) . Det er en viss bekymring for at manglende naturlig sirkulasjon av kikhoste under pandemien kan ha ført til lav immunitet i befolkningen, som igjen kan føre til økning i tilfeller i årene som kommer. Det er derfor viktig å overvåke sykdommen aktivt og vurdere behovet for å justere vaksinasjonsprogrammet. Det kan også være aktuelt å anbefale oppfriskningsdose til voksne hvert 10. år i et voksenvaksinasjonsprogram, dersom dette etableres.
Tuberkulose
Tuberkulose er en av de vanligste dødsårsakene på verdensbasis. Tuberkulose kan ramme alle organer i kroppen, men lungetuberkulose er den vanligste formen. Nesten en tredel av verdens befolkning er smittet av tuberkulose, med 10 millioner syke og 1,5 millioner døde hvert år (WHO, 2021). De fleste som smittes, vil aldri bli syke med tuberkulose, men utvikler livslang latent tuberkulose. Bare 5-10 prosent av smittede vil bli syke med tuberkulose på et eller annet tidspunkt i livet. Risikoen for sykdom er høyest for personer som nylig har blitt smittet, eldre og de med nedsatt immunforsvar.
Halvparten av de som blir syke, dør i løpet av 2-5 år uten behandling, mens med behandling blir de aller fleste friske. Feil behandling kan føre til at bakterien utvikler resistens mot antibiotika. Norge har derfor en egen forskrift for tuberkulose, og tuberkulosekoordinatorer i helseforetakene bidrar til at forskriften blir fulgt.
Norge er et av landene i verden med lavest forekomst av tuberkulose. 150-200 tilfeller meldes til MSIS årlig, 3,0 pasienter per 100 000 i 2021, se figur 2 (FHI, 2022c). Nedgangen de siste årene skyldes færre nyankomne fra land med mye tuberkulose. Blant norskfødte er det svært lav forekomst av tuberkulose, også blant norskfødte som har utenlandsfødte foreldre.
Det viktigste enkelttiltaket for å forebygge tuberkulose i Norge, er tidlig diagnose og behandling av smittsomme tilfeller. Flyktninger og asylsøkere som kommer til Norge, skal undersøkes for tuberkulose innen 4 uker, uansett hvor lenge oppholdet vil vare. Andre personer som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal være i Norge i mer enn tre måneder, har også plikt til å la seg undersøke for tuberkulose.
Kommunehelsetjenesten skal rutinemessig gjøre smittesporing rundt pasienter med lungetuberkulose for å fange opp kontakter som kan være smittet. Smittede som ikke får påvist aktiv tuberkulose (latent tuberkulose), kan tilbys forebyggende medikamentell behandling. De siste årene har mellom 600 og 800 personer fått slik behandling (Arnesen et al., 2021).
BCG-vaksinasjon mot tuberkulose tilbys barn av foreldre fra land med høy forekomst av tuberkulose, visse grupper helsepersonell, andre spesielt smitteutsatte og noen ganger som reisevaksine (ved reiser til endemiske områder i over 3 måneder).
Resistent tuberkulose er et økende problem. De siste årene er det meldt mellom fire og tolv tilfeller av multiresistent tuberkulose (MDR-TB) i Norge årlig.
WHO forventer globalt at den sakte fallende trenden i meldte tilfeller under covid-19-pandemien vil bli snudd til en tydelig økning både av antall tuberkulosesyke og -døde. Det er derfor viktig at Norge fortsatt er en viktig bidragsyter til den globale kampen mot tuberkulose.
Blodbårne og seksuelt overførbare infeksjoner
Noen infeksjoner smitter gjennom blod og blodprodukter, for eksempel gjennom bruk av urene sprøyter og medisinsk utstyr. Mange infeksjoner kan smitte ved intim og seksuell kontakt (via hud- og slimhinner, kroppsvæsker og blod). Her omtales de viktigste sykdommene; hivinfeksjon, hepatitt B og C, genital klamydia og gonoré.
Globalt blir 4,5 millioner mennesker smittet med hiv, hepatitt B og C hvert år, mens det daglig oppstår 1 million nye tilfeller av seksuelt overførbare infeksjoner. Samlet utgjør disse infeksjonene en stor byrde for folkehelsen ved at de også fører til 2,3 millioner dødsfall og 1,2 millioner årlige krefttilfeller (WHO, 2022a).
Hiv
Det lever i dag om lag 4500 personer med hiv-infeksjon i Norge. Tidlig igangsatt behandling gir god prognose og hindrer videre smitte. Antall påviste tilfeller har gått ned fra 299 tilfeller i toppåret 2008 til 102 nye tilfeller i 2021. Av disse var 35 prosent homoseksuelt smittet, hvorav to tredeler med innvandrerbakgrunn. Den betydelige nedgangen i antall registrerte tilfeller de siste årene skyldes til dels også færre asylsøkere og familiegjenforente som er smittet før ankomst til Norge, og innføring av tilbud om pre-eksponeringsprofylakse (PrEP) til personer som har høy risiko for smitte. I dag mottar ca. 2000 personer slik forebyggende antiviral behandling.
Hepatitt B og C
Hepatitt B og hepatitt C er viktige årsaker til alvorlig leversykdom. I Norge lever det trolig mer enn 20 000 personer med kronisk hepatitt B eller C. Antall meldte tilfeller har gått betydelig ned de senere årene, og i 2021 ble det meldt 253 nye tilfeller av kronisk hepatitt B og 338 tilfeller av hepatitt C (MSIS). Så og si alle som diagnostiseres med kronisk hepatitt B er innvandrere/flyktninger som var smittet før de kom til Norge. Majoriteten av de som lever med hepatitt C i Norge, er smittet gjennom sprøytebruk (mer enn 80 prosent av de meldte tilfellene). Cirka 25 prosent av personer meldt med hepatitt C er født utenfor Norge, hvorav mange er vestlige innvandrere. Som for norskfødte, er de aller fleste smittet ved sprøytebruk, men noen er også smittet i helseinstitusjoner eller ved blodtransfusjoner før ankomst.
Hepatitt B-vaksine inngår nå i barnevaksinasjonsprogrammet og er anbefalt til alle barn i Norge født fra og med 1. november 2016, og gis også forebyggende til risikoutsatte (menn som har sex med menn, nyfødte og familiemedlemmer og andre nærstående til de med kronisk smittebærertilstand). Tilbud om screening av alle gravide er et viktig tiltak for å forebygge hepatitt B-smitte fra mor til barn (Helsedirektoratet, 2019, 2021).
Hepatitt C-behandling er siden 2018 tilgjengelig for alle som er smittet, og er et effektivt tiltak for å hindre utvikling av leversykdom og også videre smitte (Helsedirektoratet, 2021). Behandlingen har ført til en betydelig nedgang i forekomst av sykdommen blant personer som injiserer eller tidligere har injisert stoff med sprøyter. Det er viktig å gjøre en ekstra innsats for å finne de smittede. Alle som har vært i risiko, bør tilbys test. Tilgang på rene sprøyter og rent brukerutstyr er (fortsatt) viktig for å forebygge nye tilfeller og resmitte.
Genital klamydia
Genital klamydia er den vanligste bakterielle seksuelt overførbare infeksjonen i Norge med mer enn 20 000 årlig diagnostiserte tilfeller (de siste 15 år). Det er særlig personer i alderen 20-25 år som smittes. Unge menn får ofte ingen symptomer, blir dermed ikke oppdaget og bidrar til at epidemien fortsetter.
Gonoré
Gonoré har vist en bekymringsfull økning de siste årene, og WHO betegner dette som en alvorlig global epidemi, ikke minst på grunn av utbredt antibiotikaresistens. I Norge ble det i 2019 registrert det høyeste (vel 1700) antall nye tilfeller siden 1970-tallet. Høy forekomst sees spesielt blant menn som har sex med menn og hyppig partnerskifte, men en økning sees også i unge heteroseksuelt smittede. Det var en markant, forbigående nedgang under koronapandemien, som for en stor del tilskrives restriksjoner i reisevirksomhet og sosial distansering..
Tiltak mot blodbårne og seksuelt overførbare infeksjoner
Globalt er det positiv framgang for WHOs mål i kampen mot hiv og hepatitter, mens vi er langt unna målet om å snu utviklingen for andre seksuelt overførte infeksjoner. WHO relanserer nå en ny strategiplan for bekjempelse av hiv, virale hepatitter og seksuelt overførte infeksjoner fram mot 2030 (WHO, 2022a).
Pandemien synes å kun ha lagt en forbigående demper på smittespredningen både av genital klamydia og gonoré i Norge. Vi ser igjen en betydelig økning av disse infeksjonene, spesielt blant utsatte grupper av menn som har sex med menn (Caugant et al., 2022).
Utfordringsbildet blant heteroseksuelt smittede preges av at menn smittes (spesielt med hiv og syfilis) ved ubeskyttet sex i utlandet. For noen personer tar det for lang tid før test tas og diagnosen stilles – for hiv skjer det av og til først etter at de har utviklet aids. Det er fortsatt viktig å ha høy oppmerksomhet rettet mot hiv i befolkning og helsevesen.
Helsetjenesten må fortsette å tilby testing for hepatitt B og C til alle som er eller har vært utsatt for risiko. Dette gjelder spesielt personer som har injisert stoff med sprøyter og innvandrere fra land med høy forekomst av hepatitt B og C (FHI, 2016), samt personer som mistenker smitte etter å ha vært/kan ha blitt utsatt for urene sprøyter eller kirurgiske instrumenter i og utenfor helsetjenesten, særlig i utlandet.
Klamydiaepidemien burde kunne bekjempes med økt fokus på kondombruk blant unge og effektiv smittesporing og behandling av partnere. Overforbruk av testing utover indikasjon og utenfor målgrupper og risikogrupper er en utfordring.
Økningen i antall gonorétilfeller, og gonokokkbakteriens evne til å utvikle resistens mot antibiotika, understreker behovet for tett overvåking nasjonalt og internasjonalt. Smittevernlovens pålegg om å tilby smittevernveiledning og oppfølging ved påviste tilfeller samt smittesporing er også derfor ekstra viktig.
Økende smittepress av seksuelt overførbare infeksjoner, både nasjonalt og internasjonalt, minner oss om at en kombinasjon av tiltak i og utenfor helsetjenesten er nødvendig med godt tilrettelagt og helhetlig test-tilbud samt forebyggende tiltak blant grupper som er særlig utsatt for risiko. Den seksuelle helsekompetansen må styrkes – ikke bare hos målgruppene, men generelt i befolkningen og ikke minst blant helsepersonell slik at alle trygt kan snakke åpent om sin seksuelle identitet, legning og praksis i møte med alle deler av helsetjenesten.
Sykdommer som smitter fra mat, vann og dyr
Smittsomme sykdommer som overføres fra mat og vann, er blant de vanligste årsakene til sykdom og død på verdensbasis. Forekomsten har steget kraftig de siste femti årene, også i Norge. Dette har blant annet sammenheng med forandringer i husdyrhold, matproduksjon, import av matvarer og økt reisevirksomhet, i tillegg til endret og bedret diagnostikk for påvisning av disse sykdommene.
Etter en nedgang i antall meldte tilfeller for flere av de mat- og vannbårne infeksjonene grunnet reiserestriksjoner og andre smitteverntiltak innført under pandemien, kan vi etter pandemien igjen forvente en ny økning.
Flere bakterier, virus og parasitter kan smitte gjennom mat og vann, og hvert år blir det registrert 5000-8000 tilfeller, noe som antakelig er en underrapportering (Lyngstad, Lange, et al., 2022).
De fleste infeksjoner som smitter via mat og vann, gir forbigående mage-tarmsykdom som går over av seg selv uten sykehusinnleggelse eller antibiotikabehandling. Noen infeksjoner kan gi svært alvorlig sykdom inkludert langvarige og eventuelt kroniske følgetilstander. Infeksjonene er sjeldent dødelige i høyinntektsland, i motsetning til i lavinntektsland.
Forekomst av mat- og vannbårne infeksjoner
Mat- og vannbårne infeksjoner forårsaker hvert år mellom 20-60 utbrudd og flere tusen sykdomstilfeller, men dette er bare toppen av isfjellet (FHI, 2022d; Kapperud, 2015; Lyngstad, Berg, et al., 2022). Norovirus er trolig den vanligste årsaken til mage-tarmsykdom der smitte har skjedd i Norge, men siden norovirussykdom ikke er meldingspliktig til MSIS, er antall syke ukjent. Mange med mage-tarmsykdommer trenger uansett ikke å gå til lege, og dersom de oppsøker lege, er det ikke alltid det tas prøver. Dermed er det mange tilfeller, også av meldingspliktige sykdommer, som ikke blir registrert. Dette medvirker til at de medisinske og samfunnsøkonomiske konsekvensene av mat- og vannbårne infeksjoner sannsynligvis er langt større enn antall registrerte sykdomstilfeller skulle tilsi.
Overvåkingen kan ikke vise om mage-tarminfeksjonene skyldes smitte fra mat eller vann. Vi har derfor ikke nøyaktige tall for hvor mange som blir smittet gjennom mat og vann, men vi kan følge utviklingen over antall tilfeller for hver sykdom gjennom meldingene til MSIS. Disse viser at en stor andel av de registrerte tilfellene er smittet på reise i andre land, men dette varierer noe avhengig av sykdom, se tabell 1.
Den lave forekomsten av mage-tarminfeksjoner i Norge sammenliknet med andre land, kan blant annet forklares med målrettet og effektiv bekjempelse over tid av smittestoffer blant husdyr og matvarer, et godt utbygd mattilsyn og et sterkt importvern som begrenser importen av kjøtt, levende dyr og dyrefôr (Kapperud 2015). Enkelte smittestoff forekommer likevel også hos norske husdyr, og god hygiene i hele matkjeden er viktig for å unngå uheldige konsekvenser for både mennesker og husdyr.
Mange mat- og vannbårne infeksjoner kan også smitte direkte fra dyr (dette kalles zoonoser) og der det er høy forekomst av resistente bakterier hos dyr, kan disse overføres til mennesker blant annet gjennom mat. Dette omtales i eget kapittel om antibiotikaresistens i Norge
Kjente utfordringer i norsk vannforsyning gjør at risikoen for vannbårne infeksjoner likevel anses som høyere i Norge enn i sammenlignbare land.
| Sykdom1 | Meldte tilfeller per år (median)2 | Prosent smittet utenlands (median) | Vanlige smittekilder i Norge 3 |
| Norovirus-enteritt | Ikke meldingspliktig4 | Ukjent |
|
| Campylobacteriose | 2100-42005 (3100) | 20-60 % (50%) |
|
| Salmonellose | 400-1400 (1000) | 20-80 % (80%) |
|
| E. coli-enteritt: EHEC | 100-500 (300) | 10-40 % (30%) |
|
| Yersiniose | 40-200 (80)6 | 0-40 % (30%) |
|
| Shigellose | 30-100 (90) | 60-90 %7 (80%) |
|
| Listeriose | 20-40 (20) | (liten andel) |
|
| Cryptosporiose | 0-500 (300) | 0-40 (30) |
|
| Hepatitt A-virus | 10-80 (40) | 20-70 (40%) |
|
Forklaringer til tabell:
- EHEC= enterohemoragisk Escherichia coli, en E. coli-type som kan gi blodig diaré og utvikling av hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) med nyresvikt og trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP).
- Tallene er rundet av til nærmeste 100 (eller nærmeste 10 dersom tallet er under 100).
- 1 Smittevernhåndboka
- 2 En nedgang i antall meldte tilfeller av de vanligste mat- og vannbårne infeksjonene sees i årene 2020 og 2021 trolig som følge av covid-19 pandemien og tiltak innført som bedret håndhygiene, kontaktreduserende tiltak, mindre reiseaktivitet og færre som oppsøkte lege og testet seg for disse infeksjonene (Stefanoff, van Boetzelaer, & Løvlie, 2021).
- 3 Foruten spesifikke smittekilder som er nevnt i tabellen, vil kontakt med smittebærende dyr eller personer være en smittekilde for alle mat- og vannbårne infeksjoner.
- 4 Utbrudd med norovirus meldes til Vesuv.
- 5 Året 2019 avviker fra gjennomsnittet; dette året ble det meldt 4155 tilfeller, hvorav 202 var knyttet til et omfattende utbrudd.
- 6 Året 2014 avviker fra gjennomsnittet; dette året ble det meldt 211 tilfeller på grunn av et omfattende utbrudd med 133 syke.
- 7 Året 2019 avviker fra gjennomsnittet; dette året ble det meldt 133 tilfeller, hvorav 35 var knyttet til et nasjonalt utbrudd.
E. coli
Enkelte varianter av tarmbakterien E. coli kan gi alvorlig sykdom, og enterohemoragisk E. coli (EHEC) er den farligste varianten (FHI, 2022a). Barn, skrøpelige eldre og personer med svekket immunforsvar er særlig utsatt for alvorlig sykdom. Dødsfall kan forekomme. Tarmpatogene E. coli som smitter via mat og vann, kan gi store og alvorlige utbrudd (Burger, 2012; Frank et al., 2011). Antall meldte EHEC-tilfeller er stigende de senere år, fortrinnsvis på grunn av bedret diagnostikk i tillegg til at flere pasienter enn tidligere undersøkes for EHEC.
Listeriose
Listeriose er en svært alvorlig sykdom med betydelig dødelighet, som i hovedsak rammer gravide, personer med svekket immunforsvar og skrøpelige eldre. Listeria monocytogenes kan overføres til foster under svangerskapet, og kan forårsake spontanabort, dødfødsel og sykdom hos det nyfødte barnet. De fleste tilfellene i vårt land er smittet i Norge, og antall meldte tilfeller varierer noe fra år til år, men har siden 2015 hatt en økende trend. Trenden i Europa er også økende (EFSA & ECDC, 2021a).
Campylobacter og Salmonella
Campylobacter og Salmonella er de vanligste bakterielle årsakene til mat- og vannbårne infeksjoner. En betydelig andel av tilfellene blir smittet utenlands (Lyngstad, Lange, et al., 2022).
Antall tilfeller av campylobacteriose har vist økende trend over mange år i den vestlige verden, også i Norge. Fra 2017 kan økningen i all hovedsak forklares med bedret diagnostikk, selv om en reell økning i forekomst ikke kan utelukkes (figur 4).
De største utbruddene av campylobacteriose har vært forårsaket av forurenset drikkevann, av og til med flere enn tusen syke. (FHI, 2019c; Hyllestad et al., 2020). Årsakene har vært enten forurensing av vannkilden, mangelfull vannbehandling eller forurensing på ledningsnettet.
De fleste utbrudd av salmonellose skyldes i all hovedsak importerte matvarer (FHI, 2019d, 2022d; Lyngstad, Berg, et al., 2022) Salmonella er svært sjelden i norskprodusert mat og blant norske husdyr. Fra 2009 og fremover ser vi en nedgang i meldte tilfeller av salmonellose i Norge, særlig blant tilfeller som smittes på reise i utlandet. Nedgangen knyttes til redusert forekomst av Salmonella i fjørfebesetninger og egg i mange europeiske land. De siste årene er det likevel meldt om flere internasjonale utbrudd knyttet til egg og fjørfeprodukter i en rekke land, og det ser ut som nivået av salmonellose i Europa stabiliserer seg (EFSA & ECDC, 2021a, 2021b) (figur 4).
Yersiniose
Forekomsten av yersiniose er langt lavere enn for campylobacteriose og salmonellose, og de fleste tilfellene smittes i Norge (tabell 1). Bakterien er vanlig hos slaktegris, og forekomsten av sykdommen ble redusert etter omlegging av slakteprosessen på midten av 1990-tallet. De senere år har vi hatt utbrudd av yersiniose knyttet til svineprodukter og ulike importerte salater (Lyngstad, Berg, et al., 2022).
Tiltak mot mat- og vannbårne infeksjoner
Tverrfaglig samarbeid er viktig for et godt miljø med god helse for mennesker og dyr (One Health). Det er viktig å opprettholde god overvåking av forekomst av smittestoffer hos mennesker og dyr, og i mat og vann for å kunne oppdage og oppklare sykdomsutbrudd, for å kunne identifisere utviklingstendenser og for å kunne kartlegge omfanget av infeksjonssykdommer knyttet til mat, vann og dyr.
Helsetjenesteassosierte infeksjoner
Helsetjenesteassosierte infeksjoner oppstår i forbindelse med opphold eller behandling i en helseinstitusjon. Endagsundersøkelser (prevalensundersøkelser) viser at rundt fire til seks prosent av pasientene i norske sykehus og sykehjem hadde en helsetjenesteassosiert infeksjon i perioden 2012-2021, og at det har vært en nedgang i forekomsten de senere år (figur 5). Eldre, svekkede og personer med nedsatt immunforsvar er mest utsatt.
Helsetjenesteassosierte infeksjoner er kostbare for samfunnet, og kan få alvorlige konsekvenser for pasientene. Pasientene trenger ekstra pleie, har lengre liggetid i sykehus, og må ofte behandles med mer bredspektret antibiotika, noe som innebærer økt risiko for bivirkninger og resistensutvikling. Det kan også oppstå komplikasjoner, som i verste fall kan føre til død. Pasienter som er innlagt i helseinstitusjoner, er i økende grad også utsatt for smitte med mikrober som er resistente mot antibiotika.
Smittevern og beredskap i fremtiden
Erfaringer fra ebolaepidemien i Vest-Afrika i 2014-2016, zikaepidemien i Sør- og Mellom-Amerika i 2015 og ikke minst covid-19-pandemien fra 2020, har vist at verken Norge eller verdenssamfunnet har vært godt nok forberedt på å håndtere slike trusler. Det er nødvendig med en koordinert global respons, samtidig som at hvert enkelt land må ha beredskap, kompetanse og kapasitet til å reagere raskt nok. Vi må oppdage, vurdere og håndtere slike trusler tidlig.
Overvåking av både den nasjonale og den internasjonale situasjonen har vært et viktig grunnlag for Folkehelseinstituttets risikovurderinger, rådgiving om tiltak og strategi gjennom koronapandemien. I møte med en eventuell ny, mer alvorlig koronavirusvariant eller andre smittestoff med pandemisk potensial er det avgjørende at vi har bedre overvåking, gode kunnskapssystemer og evne til å gjøre nødvendige risikovurderinger fortløpende. Samtidig må vi veie hensynet til smittevern, folkehelse, frihet, samfunn og økonomi mot hverandre.
Erfaringene viser at det er behov for bedre data om forekomst av helsetjenesteassosierte infeksjoner. Med effektiv overvåking kan endringer i den epidemiologiske situasjonen oppdages raskt, og vi kan iverksette tiltak når det oppstår utbrudd.
Folkehelseinstituttet benytter en rekke informasjons- og datakilder i arbeidet med overvåking av smittsomme sykdommer. De viktigste systemene er Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS), Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS), Sykdomspulsen, Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK) og utbruddsvarslingssystemet Vesuv. Gode og robuste overvåkingssystemer er en viktig del av beredskapen for å kunne håndtere ulike scenarier, og det vil være sentralt å få på plass helhetlige, integrerte data i sanntid. Muligheten for å koble sammen ulike overvåkingssystemer i beredskapsregisteret Beredt C19 har vært en forutsetning for de grundige analysene som er levert under koronapandemien, og har vært sentralt for pandemihåndteringen.
Det forventes også at kunnskapstilfanget vil bli større i tiden fremover, og innhenting, oppsummering og generering av pålitelig kunnskap må være en del av den løpende overvåkingen og risikovurderingen. Under epidemier og andre helsekriser er kunnskapsbehovet enormt og mangelen på vitenskapelig kunnskap som regel stor. Det krever et effektivt og samstemt kunnskapssystem. I tillegg til egen forskning og analyse, må vi benytte oss av oppsummering av kunnskap fra andre nasjonale og internasjonale miljøer.
Det er også viktig at Norge har tilstrekkelige forhåndslagre av smittevernutstyr og kritiske legemidler, samt vaksineavtaler som sikrer pandemivaksine til de som trenger det i en pandemisituasjon.