Hånddesinfeksjon
Oppdatert
Alkoholbasert hånddesinfeksjon er anbefalt metode for håndhygiene innen helsetjenesten
I Norge er det tradisjon for bruk av alkohol til vanlig hånddesinfeksjon, og alkohol i kombinasjon med klorheksidin til kirurgisk hånddesinfeksjon.
Desinfeksjonsmidler med generell desinfiserende eller antibakteriell virkning omfattes av forskrift om biocider.15 Biocider er stoffer eller stoffblandinger som skal kunne ødelegge, uskadeliggjøre eller bekjempe virkningen av mikroorganismer.16 Miljødirektoratet er tildelt mandat for godkjenning av produkter i henhold til forskriften.
Det finnes en rekke ulike virkestoffer som benyttes til hånddesinfeksjon. I Norge er det tradisjon for bruk av alkohol til vanlig hånddesinfeksjon, og alkohol i kombinasjon med klorheksidin til kirurgisk hånddesinfeksjon.17
Produkter som inneholder andre virkestoffer, eksempelvis jodofor, triklosan og kvartære ammoniumforbindelser, er mindre egnet som middel for hånddesinfeksjon på grunn av begrenset effekt, bivirkninger og resistensutvikling.1,13,18
Produkter til hånddesinfeksjon
Uavhengig av type og innhold skal produkter til hånddesinfeksjon ha dokumentert mikrobiologisk effekt i henhold til NS-EN-1500.19
Ved NS-EN-1500 tester man effekten av hånddesinfeksjon etter at hendene er kunstig kontaminert med testmikroben E.coli K12 (NCTC 10538) og lufttørket i tre minutter. Tre ml av produktet testes med 30 sekunders tørketid. I henhold til kravene i NS-EN-1500 må produktet ha tilsvarende effekt som 60 prosent v/v n-propanol som er påført i mengde av 3 ml to ganger med 30 sekunders virketid ved hver applikasjon (totalt 60 sekunder).19
Standarden kritiseres for flere forhold. Svakheter som påpekes er blant annet at volum og tørketid (3 ml, 30 sekunder) ikke er i samsvar med det som benyttes i praksis. Det er heller ikke krav om test for andre mikroorganismer enn testmikroben.1,20
Enkelte produsenter av hånddesinfeksjonsmidler velger å utføre supplerende tester for å beskrive produktenes effektivitet mot ulike mikroorganismer. For eksempel ved bruk av kvantitativ suspensjons test for evaluering av bakteriedrepende aktivitet (NS-EN 13727:2012+A2:2015)21, virusaktivitet (NS-EN 14476:2013+A1:2015)22, fungicidaktivitet eller gjæringsaktivitet (NS-EN 13624:2013)23 eller mykobaktericid-aktivitet (NS-EN 14348:2005).24
Man bør følge produsentens anbefalinger for mengde og virketid for å sikre riktig og effektiv bruk av produktet.25
Alkoholbaserte hånddesinfeksjonsmidler
Den antimikrobielle virkningen til alkohol skyldes denaturerende og koagulerende effekt på proteinene i mikroorganismenes celler, med påfølgende celledød.1,9,16
Alkoholer er bredspektret og virker raskt, i løpet av sekunder. Alkohol er noe mer effektivt mot Gram-negative- enn Gram-positive bakterier. Alkohol har også god effekt mot mykobakterier, sopp og mange virus. Alkohol har imidlertid noe redusert effekt mot nakne virus og begrenset effekt på sporer, protozoer og oocyster.1,16
Alkoholbasert hånddesinfeksjon inneholder etanol, isopropanol, n-propanol, eller en kombinasjon av disse. N-propanol virker irriterende på huden og benyttes derfor kun i mindre mengder i kombinasjon med andre alkoholer. Alkoholene har ulik effekt avhengig av alkoholkonsentrasjon. Vanlig brukskonsentrasjon er noe lavere for isopropanol (fra 60 prosent) enn for etanol (fra 70 prosent). Ved fortynning av alkoholkonsentrasjon til under 60 prosent avtar effekten raskt.1,16
Alkoholers denaturerende effekt er mer effektiv ved nærvær av vann. Den antimikrobielle effekten reduseres derfor når alkoholprosenten stiger for høyt. Hvor skillet går for når effekten avtar er omdiskutert, men antas å ligge mellom 80 og 95 prosent v/v1,16 Optimal antimikrobiologisk effekt på alkoholholdig hånddesinfeksjon variere etter produktsammensetning og produkttype.1,27
Ved samme konsentrasjon har isopropanol bedre effekt enn etanol mot de fleste bakterier, mens etanol har en mer bredspektret effekt mot virus. Etanol er mindre irriterende for hud, øyne og slimhinner og kan derfor være å foretrekke som hovedkomponent i hånddesinfeksjonsmidler, med alkoholkonsentrasjon mellom 70-90 prosent v/v.1,4,7,16,28
Konsentrasjonen av alkohol kan oppgis både som vektprosent (gram alkohol per 100 gram væske, w/w,) og volumprosent (ml alkohol per 100 ml innhold, v/v). Alkoholkonsentrasjonen som prosent av vekt (w/w) påvirkes ikke av temperatur eller andre faktorer som volumendring ved blanding. Alkoholkonsentrasjon som prosent av volum (v/v) kan derimot påvirkes av temperatur, tyngde og reaksjonskonsentrasjon. Volumprosent (v/v) er imidlertid praktisk enklere i bruk og benyttes derfor ofte.1,6,16 Eksempelvis tilsvarer etanol 70,0 prosent v/v etanol 62.4 prosent w/w.6
Bruk av alkoholholdig hånddesinfeksjonsmiddel tilsatt klorheksidin
Det er vist resistensutvikling mot virkestoff som klorheksidin.29 Klorheksidin og andre aktive ingredienser gir også økt belastning på huden på hendene. Hånddesinfeksjon tilsatt andre aktive ingredienser enn alkohol er derfor ikke anbefalt til bruk ved ordinær håndhygiene. Unntak kan være ved spesielle situasjoner med langvarige utbrudd eller økt smitterisiko. Eventuell innføring bør da kun være for en kort, definert periode (se artikkel om preoperativ håndhygiene).
Produkttyper med alkoholbasert hånddesinfeksjon
Alkoholbasert hånddesinfeksjonsmidler er tilgjengelig som gel, skum, servietter og i flytende form.
Tidligere studier viste at hånddesinfeksjon i flytende form var mer effektive enn gel med samme alkoholkonsentrasjon6,18, og at det kunne være teknisk utfordrende å lage gel som inneholdt tilstrekkelig alkoholkonsentrasjon samtidig som den hadde ønsket viskositet.6,14 Markedet er imidlertid i kontinuerlig utvikling, og det finnes i dag produkter for hånddesinfeksjon i gelform som tilfredsstiller kravene til effektivitet jamfør EN-1500, ofte med en alkoholkonsentrasjon på 85 prosent.30
Hånddesinfeksjon i form av skum benyttes internasjonalt som alternativ til flytende hånddesinfeksjon og hånddesinfeksjonsgel. Mange av de toneangivende retningslinjene innen håndhygiene skiller ikke mellom produktformene, så lenge produktene møter de nasjonale standardene som kreves for godkjenning.31,3,9,31
Det finnes begrenset med dokumentasjon fra kliniske studier om effekten av alkoholbasert hånddesinfeksjon i form av skum.6 Det finnes imidlertid laboratoriestudier som blant annet undersøker effekt, produktvolum og tørketid.
Resultatene fra studiene er divergerende. Mens noen studier viser at hånddesinfeksjon i form av skum er like effektivt som flytende og gel32-34 viser andre lavere effekt.65 Erfaringene viser at skummet kan være vanskelig å dosere. Dette kan medvirke til at helsepersonell benytter mindre mengde enn det som er påkrevet for å oppnå tilstrekkelig effekt.9,14,20,35,36 Det finnes per i dag ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å kunne anbefale hånddesinfeksjon med skum som metode for håndhygiene i helsetjenesten i Norge.
Selv om det finnes nyere studier som viser akseptabel effekt av håndhygiene utført med våtservietter tilsatt alkohol,3,32,37 finnes det relativt lite dokumentasjon om effekten av våtservietter tilsatt alkohol fra kliniske studier. Våtservietter tilsatt alkohol anbefales derfor ikke som erstatning for annen hånddesinfeksjon eller håndvask innen helsetjenesten.1,4,10,18 Våtservietter tilsatt alkohol kan imidlertid være et alternativ for håndhygiene for pasienter, eksempelvis i forbindelse med måltider.3
Uavhengig av type og innhold, skal produktet som benyttes til hånddesinfeksjon ha dokumentert mikrobiologisk effekt som tilfredsstiller kravene i europeisk standard NS -EN-1500.19
Hånddesinfeksjonsmiddel uten tilsatt alkohol
Det finnes ulike typer hånddesinfeksjonsmidler med andre virkestoffer enn alkohol, eksempelvis Polyhexamethylene biguanide hydrochloride (PHMB), som også møter kravene til effekt jamfør NS -EN-1500.38
Det er per i dag mangelfull dokumentasjon om effekten av vannbaserte hånddesinfeksjonsmidler fra kliniske studier. Man kjenner ikke effekten på ulike sykdomsfremkallende mikroorganismer, i hvilken grad produktene kan bidra til utvikling av antibiotikaresistens eller hvor skånsomme de er for huden på hendene.1,7,10,18 Vannbaserte hånddesinfeksjonsmiddel anbefales derfor per i dag ikke som metode for håndhygiene i helsetjenesten i Norge.
Begrensninger i effekt av hånddesinfeksjon
Alkoholbasert hånddesinfeksjon har dårlig evne til å trenge inn i organisk materiale, og har derfor redusert effekt på hender som er tilsølt med eksempelvis kroppsvæsker, mat eller jord. Hånddesinfeksjon skal derfor ikke benyttes dersom hendene er synlig tilsølt med kroppsvæsker eller annet organisk materiale.1,3,18 I disse tilfellene bør håndvask med såpe og vann benyttes.1,2,18 Studier viser imidlertid at hånddesinfeksjon kan ha tilfredsstillende effekt ved tilstedeværelse av mindre mengder organisk materiale, eksempel blod, jord og olje39, 40-42. Dersom såpe og vann ikke er tilgjengelig, bør synlig forurensning tørkes av hendene før rikelige mengder hånddesinfeksjon benyttes.4
Alkoholen virker uttørkende og ved restfuktighet i huden vil huden kunne tørkes ekstra ut, og dermatitt oppstå.1,7,43 Hånddesinfeksjon bør derfor som hovedregel ikke utføres rett i etterkant av håndvask.4 Fuktighet i huden vil også kunne føre til utvanning av alkoholen og redusert effekt av middelet for hånddesinfeksjon.6
Hånddesinfeksjon og nakne virus (norovirus)
Hånddesinfeksjon har generelt en redusert effekt på nakne virus som norovirus og rotavirus. Effekten varierer med type produkt og alkoholprosent.1,3,16 Nyere studier har vist at etanolbaserte hånddesinfeksjonsmidler med alkoholkonsentrasjon >70 prosent har tilfredsstillende effekt også på surrogater av nakne virus, eksempelvis norovirus surrogater.2 Den faktiske effekten av hånddesinfeksjon på norovirus i kliniske situasjoner er imidlertid fortsatt uklar.
Mange internasjonale aktører, som Centers for Disease Control and Prevention (CDC)31,44 og Health protection Scotland,11,45,46 anbefaler håndvask med såpe og vann ved kjent eller mistenkt smitte med norovirus. WHO1 og Hand Hygiene Australia6 har imidlertid endret sine anbefalinger fra håndvask til hånddesinfeksjon, fortrinnsvis etanolbasert > 70 prosent v/v. De begrunner dette med at hånddesinfeksjon har best effekt mot andre mikroorganismer, er mer skånsomt for hendene, lettere å gjøre tilgjengelig, og at det gir høyere etterlevelse enn håndvask med såpe og vann.
Norovirus er vist å være vanskelig å fjerne fra hendene, både med hånddesinfeksjon og med såpe og vann. Hansker er derfor et viktig smitteverntiltak, og skal alltid benyttes ved mistenkt eller påvist infeksjon.3,6,45,47
Dersom hansker er benyttet er trolig både hånddesinfeksjon og håndvask egnet som metode for håndhygiene ved både kjent og mistenkt smitte med nakne virus.
Ved bruk av hånddesinfeksjon ved kjent eller mistenkt smitte med nakne virus, bør det benyttes produkter som har dokumentert effekt mot nakne virus i henhold til NS-EN 14476:2013+A1:2015 (se avsnitt om produkter til hånddesinfeksjon i artikkel om hånddesinfeksjon).22,48
Middelet for hånddesinfeksjon har økt effekt ved økt kontakttid, og flere produsenter oppgir behov for økt virketid, og derav økt produktmengde, for sikker effekt mot nakne virus. Følg produsentens anbefaling.
Hånddesinfeksjon og sporedannende bakterier
Alkohol har liten eller ingen effekt på bakteriesporer, inkludert Clostridium difficile-sporer. I mange retningslinjer anbefales derfor håndvask med såpe og vann som metode for håndhygiene etter kontakt med pasienter med kjent eller mistenkt kolonisering, eller infeksjon med Clostridium difficile (uavhengig av om hansker er benyttet eller ikke).3,5,8,11,45,49,50
Bakteriesporene er vist å være utfordrende å fjerne også ved bruk av såpe og vann.7 Som ved nakne virus vil derfor hansker være et svært viktig smitteverntiltak, samt forlenget vasketid.1,3,4,6
Andre retningslinjer anbefaler håndvask som metode fremfor hånddesinfeksjon ved kjent Clostridium difficile kun om hansker ikke er benyttet eller hendene er tilsølt.6 Andre igjen anbefaler at håndvask med såpe og vann fremmes til førstevalg kun ved utbrudd med Clostridium difficile.51 De støtter sine anbefalinger til studier som viser at det ikke er flere tilfeller av Clostridium difficile infeksjoner ved enheter som benytter hånddesinfeksjon som metode versus enheter som benytter håndvask som metode3, og at hånddesinfeksjon har best effekt mot andre mikroorganismer. Det er mer skånsomt for hendene, lettere å gjøre tilgjengelig og det er vist å gi høyere etterlevelse enn håndvask med såpe og vann.1,5
Dersom hansker er benyttet, og de fjernes med riktig teknikk slik at hendene ikke kontamineres i prosessen, er trolig både hånddesinfeksjon og håndvask egnet som metode for håndhygiene ved både kjent og mistenkt smitte med Clostridium difficile. Studier viser imidlertid at hendene ofte blir kontaminert i forbindelse med at hanskene tas av.52
Håndvask med såpe og vann anbefales derfor som metode for håndhygiene ved kjent eller mistenkt forekomst av Clostridium difficile, uavhengig av om hansker er benyttet.
Hånddesinfeksjon og skabb
Effekten av håndhygiene ved skabb er lite undersøkt. En enkel nyere studie fant at alkoholholdig hånddesinfeksjon ikke har effekt på skabb.53 Studien fant heller ikke effekt av håndvask med såpe og vann på hender med etablert skabb.53
Skabb overføres normalt først ved lengre fysisk kontakt. Ved uttalt skabb (skorpe skabb) er det risiko for smitte selv ved kortvarig kontakt med den som er rammet, sengetøy og klær.54,55
Man kan smittes hvis en eller flere nylig befruktede hunnmidd havner på huden. Midden bruker en times tid på at grave seg ned i huden. Håndvask utført umiddelbar etter kontakt med infisert pasient eller gjenstander kontaminert med skabb er derfor forventet å være et effektivt tiltak for å forebygge smitteoverføring.54,56
Ved mistenkt eller diagnostisert skabb bør hansker benyttes ved pasientkontakt, og hendene rengjøres grundig med såpe og vann (60 sekunder) etter at hanskene er tatt av.
Forsiktighetsregler ved bruk av hånddesinfeksjon
Alkoholholdig hånddesinfeksjon er brennbar væske. Hendene må være tørre etter bruk av hånddesinfeksjonsmiddel før man berører gjenstander i omgivelsene.7
Alkoholholdig hånddesinfeksjon bør ikke lagres eller benyttes ved høye temperaturer eller åpne flammer. Væsken bør heller ikke monteres i direkte nærhet til elektriske installasjoner som stikkontakter, lysbrytere, varmekilder eller overvåkningsutstyr, eller ved utslipp av oksygen eller andre medisinske gasser.1,6,7
Alkoholholdig hånddesinfeksjon kan ved inntak føre til skader. Sikkerheten ved bruk og plassering må derfor spesielt vurderes i områder hvor barn, psykisk syke, mentalt reduserte eller andre grupper med økt risiko for utilsiktet inntak ferdes. Ved disse tilfellene kan lommeflasker for ansatte være et godt alternativ.6,7 Ved bruk av dispensere kan fastmonterte dispensere med «leppe» være å foretrekke fremfor flasker med avtakbare pumper for å hindre inntak.
Mens plassering av dispensere i mange land er strengt regulert, finnes det i Norge ingen nasjonale reguleringer ut over Forskrift om håndtering av brannfarlig, reaksjonsfarlig og trykksatt stoff samt utstyr og anlegg som benyttes ved håndteringen.57 Utover oppbevaring av store kvantum som etter § 14 bør inngå i institusjonens sikkerhetsvurdering, har institusjonen kun en aktsomhetsplikt (§5) knyttet til bruk av brennbar væske. Plasseringen må imidlertid være avklart med sikkerhetsansvarlig ved den enkelte institusjon, og det bør gjøres en sikkerhetsvurdering for plassering i det enkelte område.1,6,7
De internasjonale reguleringene som finnes tar i hovedsak sikte på å redusere risikoen for brannfare og skade som følge av lekkasje og sprut fra dispensere. Anbefalingene kan være nyttige å følge ved plassering av dispensere også i norske helseinstitusjoner:1,6,7
- Dispenseren bør monteres etter produsentens anbefalinger, og på en slik måte at man forhindrer søl og lekkasje.
- Dispenseren bør ikke rekke mer enn 15 cm ut fra veggen.
- Korridorer med fastmonterte dispensere bør være minst 1,8 meter brede, og det bør være minst 1,5 meter mellom hver dispenser.
- Veggmonterte dispensere bør monteres 95 – 122 cm over gulvet (unngå øye høyde).
- Dispensere bør ikke monteres over, eller i direkte tilknytning til elektriske punkter som lysbrytere, stikkontakter og overvåkningsutstyr.
- Dispenserens innhold og bruksområde bør være godt merket.
Fremgangsmåte ved hånddesinfeksjon
For å oppnå effekt av hånddesinfeksjon må alle håndens flater, inkludert håndledd, dekkes av produktet i tilstrekkelig tid. Inkluder underarmer når dette har vært i berøring med pasienter eller gjenstander under aktivitet. Nødvendig volum vil avhenge av produkt og håndens størrelse. For å oppnå tilfredsstillende effekt er det avgjørende å følge produsentens anbefalinger for volum og effekttid. Dersom det benyttes produkter med lav alkoholprosent (<70 prosent v/v) eller for lite volum vil effekten avta.1,58
Hånddesinfeksjon trinn for trinn
Hendene må være fri for ringer, armbåndsur, armbånd, kunstige negler, neglepynt, neglelakk og lange negler.1,12
Sjekk at hendene er synlig rene og tørre. Er de fuktige, skitne, eller tilsølt med organisk materiale, skal håndvask med såpe og vann benyttes som metode.1,4,6,18
- Tilsett tilstrekkelig mengde hånddesinfeksjonsmiddel i en håndflate (følg produsentens anbefalinger).
- Spre produktet over alle flater på begge hender, inkludert håndledd. Inkluder underarmer når dette har vært i berøring med pasienter eller gjenstander under aktivitet. Gi ekstra oppmerksomhet til områder som ofte blir glemt: tomler, mellom fingre, baksiden av hendene og fingertupper. Fortsett å gni produktet lett inn i huden til hendene er tørre (følg produsentens anbefalinger for virketid).
- Effekten av hånddesinfeksjon er først oppnådd når hendene er helt tørre. Hendene bør derfor være helt tørre før pasienter eller gjenstander berøres.
Ved kjent eller mistenk smitte med nakne virus (norovirus) bør produktmengden økes og desinfeksjonstiden forlenges. Det bør også benyttes hånddesinfeksjon som har dokumentert effekt mot nakne virus i henhold til NS-EN 14476:2013+A1:2015. 22 Dette omtales nærmere i avsnittet om begrensninger ved bruk av hånddesinfeksjon i artikkelen om hånddesinfeksjon.
WHO har utformet en trinnvis modell for bruk av hånddesinfeksjon som viser fremgangsmåte for å sikre at alle overflatene på hendene blir rengjort.3 Studier viser at fremgangsmåten ikke har betydning for effekten av hånddesinfeksjon, så lenge alle overflater blir desinfisert i tilstrekkelig tid.16 Modellen kan imidlertid være et godt hjelpemiddel ved opplæring og som en påminner til helsepersonell om å utføre håndhygiene med god teknikk.
Informasjonsmateriell for nedlasting:
- Hånddesinfeksjon på 1-2-3 (plakat)
