Brystspreng, melkespreng/stase, mastitt (brystbetennelse) og abscess
Artikkel
|Oppdatert
Mastitt omhandler et bredt spektrum av tilstander hvor inflammasjon og ødem i melkegang(er) og vev/bindevev er fremtredende. Tilstandene kan spenne fra generell melkespreng til “tilstoppede/tette” melkeganger, inflammatorisk og bakteriell mastitt. Nye råd om konservativ behandling fokuserer på å redusere inflammasjon.
Mange ammende kvinner (10-20%) opplever å få mastitt (brystbetennelse), men hva er egentlig mastitt? Et spørsmål det ikke er lett å svare på, da det utrolig nok, ikke er konsensus (enighet) for diagnosen i fagmiljøer. Mastitt omhandler et bredt spektrum av tilstander hvor inflammasjon og ødem i melkegang(er) og vev/bindevev er fremtredende. Disse tilstandene kan spenne fra generell melkespreng til “tilstoppede/tette” melkeganger, inflammatorisk og bakteriell mastitt.
Hvorfor inflammasjon og ødem oppstår er ikke kartlagt godt nok, men fagmiljøer mener den viktigste årsaken er misforhold mellom produksjon og uttømming.
Inflammasjon og ødem kan føre til at melkegangene blir trange, nesten helt tette, noe en i klinikken har oppfattet som tilstoppet/tett melkegang. Dette har tradisjonelt blitt forklart med at melken klumper seg. Mange i fagmiljøet mener nå at dette ikke er tilfelle og at tett melkegang kun kan forklares med inflammasjon og ødem.
Det diskuteres om bakteriell mastitt oppstår ved ubalanse i mikroflora (dysbiose) inne i brystet eller ev. på grunn av bakterier som kommer inn i brystvevet via sår på brystknoppen (1,2).
God kartlegging av årsakssammenheng kan avhjelpe den akutte inflammasjonen og hindre at det blir verre. Dette kan redusere bruk av antibiotika, som i noen tilfeller kan bidra til mer skade enn gavn.
Det kan være vanskelig å skille mellom de ulike tilstandene nevnt over. Husk dog alltid på at dersom en kvinne har feber, spesielt i barselperioden, må post-partum komplikasjoner utelukkes (som for eksempel endometritt, UVI).
Fysiologisk brystspreng
Brystspreng er en fysiologisk tilstand som oppstår gradvis når melkeproduksjonen etableres, vanligvis 2-4 dager etter fødsel. Kvinnen får hevelse og ødem grunnet venøs og lymfatisk stase samt økende melkeproduksjon. Dette oppleves av mange kvinner som smertefullt.
Symptomer:
- Oftest bilateralt
- Generell hevelse, rødhet og varmeøkning
- Smertefullt i hele brystet
- Temperatur vanligvis < 38.5 °C
Behandling
Tilby brystet og sikre godt sugetak. Hevelse og smerte kan reduseres ved kjølige omslag (10-20 minutter) mellom amminger. Noen opplever lettere utdrivning ved varme på brystet umiddelbart før barnet legges til. Man kan forsøke å håndmelke ut litt melk før barnet legges til for å oppnå litt mykere bryst; dette vil gjøre det enklere for barnet å få godt sugetak. Man kan også forsøke Cottermanns grep. Kvinnen kan ta ibuprofen og paracetamol ved behov dersom hun tåler dette (3).
Se film om brystspreng og Cottermanns grep (2:50).
Melkespreng/melkestase
Opphopning av melk oppstår når produksjonen er større enn uttømmingen. Dårlig uttømming, for eksempel ineffektiv diing/pumping, eller lang tid mellom amminger kan være årsak.
Symptomer:
- Unilateralt eller bilateralt
- Hevelse, rødhet og varmeøkning
- Smertefullt i hele brystet
- Temperatur vanligvis < 38.5 °C
Behandling
Melkespreng lindres ved å amme, eventuelt pumpe. Man kan forsøke å håndmelke ut litt melk før barnet legges til for å oppnå litt mykere bryst; dette vil gjøre det enklere for barnet å få godt sugetak. Man kan også forsøke Cottermanns grep (Se film over om brystspreng og Cottermanns grep). Kvinnen kan ta ibuprofen og paracetamol ved behov, dersom hun tåler dette (3).
Tilstoppede (tette) melkeganger
Tilstoppede (tette) melkeganger oppstår vanligvis etter dårlig uttømming eller avløpshinder (ødem i melkegang som hindrer melken i å flyte) (2). Ifølge litteraturen (1) er det få holdepunkter for at en tilstopning faktisk kan skyldes melk som “klumper seg”. Imidlertid rapporterer noen mødre at de observerer “klumpete melk”.
Symptomer:
- Oftest unilateralt
- Noe hevelse og rødhet, liten eller ingen varmeøkning
- Vanligvis palpers flere små kuler
- Lokal smerte, oftest mild
- Temperatur vanligvis < 38.5 °C
Behandling
Fortsett å amme, tilby det vonde brystet først. Hevelse og smerte kan reduseres ved kjølige omslag (10-20 minutter) mellom amminger. Noen opplever lettere utdrivning ved varme på brystet umiddelbart før barnet legges til. Varier ammestillinger og optimaliser stilling og dietak. Det kan ta flere dager før symptomene er borte, men de skal gradvis reduseres. Prøv å finne ut årsak til at tilstopping oppsto slik at dette kan unngås i fremtiden (1, 2).
Noen kvinner med gjentatte tilstopninger har rapportert effekt av kosttilskuddet «Lecitin». Det finnes imidlertid ikke studier som dokumenterer en slik effekt.
Se film: "Tette melkeganger - hva gjør jeg?" (2:40).
Mastitt (brystbetennelse)
Inflammatorisk eller bakteriell betennelse i bryst
Forekomst: 10-20 prosent.
Opptrer hyppigst de første 6 uker etter fødsel og ved overgang fra fullamming til delamming.
Risikofaktorer: Ineffektiv amming/utmelking, overstimulering, overproduksjon, for sjelden amming/utmelking, rask avvenning, massasje, press eller trykk mot brystet, melkestase, tilstoppede melkeganger, dårlig sugetak, såre/sprukne brystknopper, tidligere mastitt.
Fysiologisk brystspreng oppstår ved dag 2-4 og må ikke forveksles med mastitt.
Etiologi
Inflammatorisk mastitt skyldes inflammasjon i melkegang(er) og ødem i vev/bindevev. Viktigste årsak til dette, tror man nå er misforhold mellom produksjon og uttømming. Inflammasjonen fører til at melkegangene blir trangere eller helt tette, mindre melk kan passere og inflammasjonen forverres ytterligere av melkeopphopningen (1,2).
Bakteriell mastitt: Internasjonale fagmiljøer diskuterer om bakteriell mastitt oppstår ved ubalanse i mikroflora (dysbiose) inne i brystvevet og/eller bakterier via sår på brystknoppen (1,2). Man finner vanligvis betalaktamase-produserende gule stafylokokker. Streptokokker forekommer, men er sjeldnere. Mastitt forårsaket av streptokokker kan gi et raskere forløp og sykere pasient.
Underliggende årsak til mastitt bør utredes; som feil sugetak, ammemønster, stramt tungebånd (4,5). Ammeanamnese og ammeobservasjon (pdf-skjema) med påfølgende veiledning er svært viktig.
Diagnostikk
Symptomer
Smerte, hevelse, varme og rødme over aktuelt område, eventuelt systemiske symptomer som feber, frysninger og nedsatt allmenntilstand.
Å skille mellom bakteriell og inflammatorisk mastitt er vanskelig; begge kan gi høy CRP og nedsatt allmenntilstand. CRP bør være med i helhetsvurderingen, men er ikke en diagnostisk markør for å avgjøre evt. antibiotikabehandling. Man kan imidlertid bruke CRP for å følge sykdomsforløpet / effekt av behandling.
Systemiske symptomer og sår på brystknopper (tidligere eller nåværende) øker sannsynligheten for at tilstanden er en bakteriell mastitt. Bakterieprøve tas fra melk og eventuelle lesjoner.
Prøvetaking av hud/sår
Sår renses før bakterieprøve tas. NaCl (saltvann) anbefales i de retningslinjene som eksisterer, rent vann kan også brukes. Bakterieprøven skal tas fra hele sårflaten med en fuktet pensel. Prøvetaker kan legge et forsiktig trykk på penselen for å få med bakterier som ligger i vevet.
Prøvetaking av melk
Vask først brystknoppen med sterilt vann/saltvann; kast de første dråper melk, drypp så noen dråper (minimum 1-2 ml) i et sterilt glass for innsending.
Behandling
- Fortsett å amme, forsøk å tilby det vonde brystet først. Selvregulering er hovedprinsippet. Det vil si at barnets behov for morsmelk skal styre hvor ofte og hvor mye barnet ammes. Barnets diing melker ofte brystet best. Godt sugetak bidrar til at barnet dier effektivt. Det er ikke et mål å tømme brystet helt. Eventuelt kan kvinnen melke ut ved pumping eller håndmelking. Noen opplever lettere utdrivning ved varme på brystet umiddelbart før barnet legges til (1,2). Tydelig klinisk bedring etter amming av affisert bryst støtter mistanken om inflammatorisk fremfor bakteriell mastitt.
- Forsøk å dempe hevelse og smerte;
- Kjølige omslag (10-20 minutter) mellom amminger.
- NSAIDS (for eksempel ibuprofen), dersom kvinnen tåler dette. Kan kombineres med Paracetamol, for ytterligere smertelindring. Smertebehandling vil kunne lette tømming av brystet.
- Massasje av brystet kan skade brystvevet.
- Mastitt gir feber og sykdomsfølelse, derfor er ro, hvile og avlastning en viktig del av behandlingen.
Dersom gjentatt amming/utmelking av affisert bryst ikke bedrer det kliniske bildet i løpet 12-24 timer, må man vurdere muligheten for bakteriell mastitt (1). Sår på brystknoppen bør behandles.
Medikamentell behandling startes etter at bakterieprøver er sikret; justeres senere etter resistensbestemmelse:
- Dikloksacillin: 500 mg x 4 i 10 dager (dosen kan økes til 1g x 4 ved alvorlig infeksjon)
- Ved penicillinallergi:
- Klindamycin 300 mg x 4 i 10 dager.
- Andrevalg: Cefaleksin 500 mg x 4 i 10 dager.
Amming er trygt under antibiotikabehandlingen. Ved residiv av mastitt bør antibiotikabehandlingen pågå over lengre tid (2-4 uker) (6).
- Ved spørsmål om medikamenter og amming: kontakt RELIS (Relis.no)
Synlig puss i melken utgjør ingen kontraindikasjon for amming (7).
Innleggelse av syk mor bør vurderes avhengig av klinikk.
Hele ammeperioden
Dersom kvinnen har en tumor i brystet, må andre tilstander enn mastitt/abscess utelukkes: Galactocele (melkefylt hulrom), fibroadenom og malignitet. Man må alltid være oppmerksom på resistenser i brystet og ved tvil utrede disse videre. Endrer for eksempel resistensen karakter (blir myk) etter amming eller ikke? Brystkreft forekommer hos ammende kvinner. Ved manglende klar bedring over noen dager og etter amming bør trippeldiagnostikk vurderes (UL/mammografi og cytologi).
Abscess
Rundt 3-10 % av ammende kvinner med mastitt utvikler abscess: Lokalisert pussansamling i bryst, i forløpet av bakteriell mastitt. Symptomer: Ofte ensidig, smerter, rødme, oppfylning (som kan fluktuere), feber og generell sykdomsfølelse.
Ved mistanke om abscess henvises pasienten (ø-hjelp) til radiologisk avdeling for ultralydundersøkelse med diagnostikk og behandling.
Abscess under utvikling kan være negativ ved første ultralydundersøkelse, men positiv noen dager etterpå. Undersøkelsen bør derfor gjentas ved vedvarende klinikk.
Behandling
Ultralydveiledet nålepunksjon med aspirasjon og skylling av abscessen sammen med peroral antibiotikabehandling vil som regel være den primært foretrukne metode.
Det skal tas bakteriologisk prøve av aspirat. Prosedyren utføres i lokalanestesi. Ved større abscesser vurderes grovere nål. Pasienten bør følges opp med hyppige ultralydkontroller med få dagers intervaller.
Nåleaspirasjon og skylling gjentas dersom abscessen har fylt seg opp igjen. I enkelte tilfeller vil innleggelse av et pigtailkateter foretrekkes, dette er særlig aktuelt ved noe større abscesser (>3cm) og dersom man ikke kommer til mål ved gjentatte aspirasjoner. Kirurgisk incisjon bør i dag kun benyttes dersom man ikke kommer til mål ved ultralydveiledet aspirasjon/drenasje.
Behandlingen foretas som regel poliklinisk, men innleggelse er aktuelt ved septisk preget pasient, der i.v. antibiotika er indisert samt ved enkelte innleggelser av dren.
Ved spontanperforering av abscess bør brystkirurg vurdere og behandle pasienten (1-5).
Medikamentell behandling startes etter at bakterieprøver er sikret; justeres senere etter resistensbestemmelse:
- Dikloksacillin: 500 mg x 4 i 10 dager (dosen kan økes til 1g x 4 ved alvorlig infeksjon)
- Ved penicillinallergi:
- Klindamycin 300 mg x 4 i 10 dager.
- Andrevalg: Cefaleksin 500 mg x 4 i 10 dager.
Amming er trygt under antibiotikabehandlingen. Ved residiv av mastitt bør antibiotikabehandlingen pågå over lengre tid (2-4 uker) (6).
- Ved spørsmål om medikamenter og amming: kontakt RELIS (Relis.no)
Synlig puss i melken utgjør ingen kontraindikasjon for amming (7).
Hele ammeperioden
Dersom kvinnen har en kul i brystet, må andre tilstander enn mastitt/abscess utelukkes; som galactocele, fibroadenom eller malign tilstand. Er man i tvil ved resistenser i brystet bør disse utredes videre. Brystkreft forekommer hos ammende kvinner. Ved usikker etiologi av resistens i bryst må pasienten henvises Brystdiagnostisk senter.