Feiloppfatninger om risiko ved tobakksbruk
Oppdatert
|Hvor god overensstemmelse er det mellom gjennomsnittsbefolkningen og røykernes oppfatninger om nikotinproduktenes risiko og de anslagene for risiko som forskningsmiljøene har beregnet? Bør en eventuell manglende overensstemmelse utløse forsøk fra helsemyndighetene på å korrigere ‘misoppfatninger’?
Hovedpunkter
- Under forbrenningsfasen av tobakk oppstår de fleste og de farligste stoffene. Forbruk av forbrenningsfrie nikotinprodukter innebærer langt lavere helserisiko enn tobakksrøyking.
- Befolkningen og røykerne tror risikoforskjellen mellom sigaretter og forbrenningsfrie nikotinprodukter (nikotinlegemidler, e-sigaretter og snus) er langt mindre enn det anslagene fra medisinske ekspertgrupper tyder på.
Risikoanslag fra medisinske ekspertgrupper
Datagrunnlag
Skadepotensialet ved bruk av forbrenningsproduktene, dvs. sigaretter (med og uten filter, med og uten nedsatt tjæreinnhold), rulletobakk, sigarer og pipe, har vært gjenstand for omfattende og langvarig medisinsk forskning. Verdensomspennende bruk av relativt homogene produkter over lang tid har gitt et robust observasjonsgrunnlag for risikoanslag. Et illustrerende eksempel er The British Doctors Study der røykevaner og påfølgende helseutfall ble registrert i en gruppe av engelske leger over en periode på 50 år (1951-2001)(Doll et al. 2004).
For de forbrenningsfrie nikotinproduktene er situasjonen en annen. Utbredelsen er mindre og kan være svært regional (f.eks. snus i Sverige og Norge), produktene har en kortere brukshistorie, de er svært heterogene – også innenfor sin egen varegruppe (f.eks. e-sigaretter) og inntaksmetodene varierer mellom ulike former for oral bruk, inhalasjon og hudapplikasjon. Den kortvarige, varierte og begrensede eksponeringen gjør at datagrunnlaget for anslag om risiko for flere av disse produktene blir mindre robust enn hva tilfellet er for forbrenningsproduktene. For snus kan skadeanslagene bygge på et begrenset antall epidemiologiske studier med lang observasjonstid. For nikotinlegemidler bygger anslagene i hovedsak på erfaringer fra klinisk utprøving. For e-sigaretter gjøres anslagene hovedsakelig på basis av kjemiske analyser av e-væske og utåndet aerosol, på akutte fysiologiske reaksjoner hos mennesker, samt på ulike typer dyreforsøk.
Risikoforskjell mellom sigaretter og forbrenningsfrie produkter
Undersøkelser viser at personer som har røykt pipe og sigarer har lavere tobakksrelatert dødelighet enn personer som røyker ordinære sigaretter (Christensen et al. 2018), og at dette også er tilfelle – om enn i mindre grad – for personer som har røykt sigaretter med lavere tjæreinnhold (Kabat 2003).
Til tross for de ovennevnte ulikhetene i datagrunnlaget for anslag om skadegrad, understreker sakkyndige kilder for helseinformasjon, som FDA (Gottlieb and Zeller 2017), US Surgeon General (U.S. Department of Health and Human Services 2014), National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (National Academies of Sciences 2018), Institute of Medicine (Institute of Medicine of the National Academies 2001), Cancer Research UK (Cancer Research UK), Royal College of Physicians (Royal College of Physicians 2016), British Medical Association (British Medical Association 2017) og en rekke andre organisasjoner (Public Health England 2015), at helserisikoen ved nikotinprodukter uten forbrenningsfase er langt lavere enn ved røyking av tobakk. Uavhengige vitenskapskomiteer(Levy et al. 2004; Nutt et al. 2014), ekspertgrupper nedsatt av det britiske folkehelseinstituttet (McNeill et al. 2018; McNeill et al. 2015), og en ekspertgruppe nedsatt av EU (Scientific Committee on Emerging and Newly-Identified Health Risks (SCENHIR) 2008), har lansert anslag for forskjeller i skadegrad. Skadegraden ved bruk av snus og e-sigaretter anslås å ligge i området 1-10 % av skadegraden ved røyking. Nikotinlegemidler tillegges enda lavere risiko. Størrelsen på risikoforskjellen mellom sigaretter og de forbrenningsfrie produktene vil selvsagt variere for ulike sykdommer. Nikotinlegemidler og snus gir eksempelvis ingen risiko for respirasjonssykdommer (som er skyld i halvparten av alle tobakksrelaterte dødsfall). For enkelte andre tilstander, for eksempel diabetes (som er årsak til få tobakksdødsfall), vil det være mindre forskjeller i skadegrad. Estimatene fra ekspertgruppene framkommer som et ‘globalt’ resultat som dekker en rekke enkeltsykdommer og tar høyde for den vekt hver av disse sykdommene har for det totale skadepanoramaet for tobakksbruk.
Estimatene fra ekspertgruppene er gjenstand for løpende diskusjon. En må likevel kunne si at det per i dag er medisinsk konsensus om at det er store, til dels svært store, forskjeller mellom sigaretter og forbrenningsfrie nikotinprodukter med hensyn til skadegrad.
Avstand mellom ‘reell’ og oppfattet risiko
Oppfatningen i befolkningen og hos røykerne ser ut til å være i noenlunde overensstemmelse med ekspertenes anslag i risikoforskjeller innen gruppen forbrenningsprodukter. Det er også enighet om at pipe, sigarer og sigaretter med nedsatt tjæreinnhold har noe lavere risiko enn ordinære sigaretter og rulletobakk.
Den alminnelige befolkningen og røykerne ser imidlertid ut til å vurdere nikotinlegemidler, snus og e-sigaretter som langt mer helseskadelige enn det som indikeres fra medisinske ekspertgrupper. Overvurderingen av risiko framkommer ved bruk av ulike beregningsmetoder, den avdekkes både når oppfatningene måles ‘globalt’ og når de måles for spesifikke sykdommer som f.eks. kreft i munnhule, kreft i mage og hjerte-karsykdommer, den ser ut til å ha vært stabil over tid og har blitt observert i flere ulike studiepopulasjoner.
Hva skyldes avviket?
Det kan lanseres en metodologisk og minst tre substansielle forklaringer på avstanden i risikoanslag mellom befolkningen/røykerne og de medisinske ekspertgruppene.
Metodologisk fortolkning
Metodologisk kan det innvendes at informasjon om nikotinproduktenes skadegrad i forhold til sigaretter fra befolkningen/røykerne innebærer en omregning av verdier angitt på ordinalskalanivå til verdier på forholdstall-nivå. Omregningen forutsetter at respondentene oppfatter ordinalskalen lineært – dvs. at de anser at avstanden mellom verdiene er den samme. Ekspertgruppene har imidlertid angitt relativ skadegrad direkte, basert på en forutgående analyse produktenes tilskrivbare risiko for en rekke sykdommer og den vekt hver av disse sykdommene utgjør i røykingens totale sykdomsbilde. En direkte sammenligning kan derfor være problematisk.
Substansielle fortolkninger
En substansiell årsak til at ekspertgruppene anslår langt større risikoforskjell mellom forbrenningsprodukter og forbrenningsfrie produkter kan være at de vurderer farene ved røyking høyere enn befolkningen/røykerne. Mangelen på samsvar kan altså skyldes at sistnevnte grupper undervurderer alvorlighetsgraden ved sigarettrøyking. Dette er imidlertid lite trolig fordi både røykerne og befolkningen forøvrig rapporterer verdier på skalaen for farlighetsgrad for sigaretter som ligger tett oppunder angitt maksimum fare.
En annen årsak til avviket kan være at ekspertgruppene har kommet i skade for å anslå for lav helsefare for forbrenningsfrie produkter. En innsigelse mot noen av ekspertgruppene har vært de har inkludert forskere som har tilkjennegitt en positiv innstilling til bruk av snus og e-sigaretter i en skadereduksjonspolitikk. Hvorvidt en forutinntatt holdning til skadereduksjon hos disse forskerne så skulle ha innvirket på de ekspertgruppenes risikoanslag virker noe usannsynlig men kan kanskje ikke utelukkes.
En tredje årsak til den lave korrespondansen kan være at befolkningen og røykerne overvurderer risikoen ved forbrenningsfrie nikotinprodukter. Neste spørsmål blir i så fall hva forestillingene om overdreven helsefare skyldes. I den forbindelse ville det være hensiktsmessig å analysere budskapet om risiko som sendes fra media og helsemyndighetene. Dette har ikke vært studert systematisk, men en eksperimentell uttesting blant 228 studenter indikerte at to tekster fra Helsedirektoratets nettsider bidro til å forverre de fra før overdrevne risikoanslagene om snusbruk (Bergsvik and Rogeberg 2018). Forskere har rettet kritikk både mot Helsedirektoratet (Gundersen 2015) og Folkehelseinstituttet (Farsalinos 2015) for å kommunisere feilaktig om risiko ved forbrenningsfrie nikotinprodukter.
Bør risikooppfatningene korrigeres?
Som også flere norske tobakksforskere har antydet (Bergsvik and Rogeberg 2018; Lund and Scheffels 2012; Lund 2012; Lund and Scheffels 2014; Lund and Vedøy 2019; Øverland, Hetland and Aarø 2008), tyder våre data på at befolkningen og røykerne overvurderer helserisikoen ved forbrenningsfrie nikotinprodukter. Da oppstår spørsmålet om helsemyndighetene bør forsøke å korrigere oppfatningene slik at de i større grad samsvarer med anslagene fra ekspertgruppene.
Spørsmålet kan både drøftes innen et etisk rammeverk og med utgangspunkt i en rasjonell kalkyle. I det første må myndighetene vurdere om det er etisk forsvarlig å unnlate å korrigere overvurderinger av risiko. Hva er det som eventuelt kan legitimere fravær av inngripen? Kanskje vil en overvurdering av risiko ved bruk av forbrenningsfrie produkt føre til at noen - som ellers ville begynt nå avstår fra bruk? Det vil i så fall kunne resultere i en positiv helseeffekt som kan være legitimerende for å la feiloppfatninger forbli uendret.
På den andre siden kan overvurderingen av risiko ved forbrenningsfare produkt føre til at noen røykere fratas et motiv til et skadereduserende bytte av nikotinprodukt.
Feiloppfatninger kan dessuten resultere i at befolkningen støtter opp om beskatningsnivå og regulatoriske tiltak som ikke står i forhold til produktets skadegrad. I den grad slike tiltak - f.eks. avgiftsøkninger på e-sigaretter og snus - utgjør en barriere for et skadereduserende produktbytte for røykerne, vil det være negativt.
Fordypningslitteratur om risikooppfatninger basert på norske data:
Bergsvik D, Rogeberg O. Assessing the effect of public health information by incentivised risk estimation: An example on Swedish snus. Int J Drug Policy. 2018:54:51-57 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29414485
Scheffels J, Lund I. Cute as candy: a qualitative study of perceptions of snus branding and package design among youth in Norway. BMJ Open. 2017:7(4):e012837 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28373248
Lund KE, Vedøy TF. Relative Risk Perceptions between Snus and Cigarettes in a Snus-Prevalent Society—An Observational Study over a 16 Year Period. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2019:16(5):879-893. http://www.mdpi.com/1660-4601/16/5/879
Lund M, Lund KE, Halkjelsvik T. Contrasting smokers' and snus users' perceptions of personal tobacco behavior in Norway. Nicotine Tob Res. 2014:16(12):1577-85. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24991039
Lund I, Scheffels J. Perceptions of relative risk of disease and addiction from cigarettes and snus. Psychol Addict Behav. 2014:2:367-75. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23647153
Lund I, Scheffels J. Perceptions of the Relative Harmfulness of Snus Among Norwegian General Practitioners and Their Effect on the Tendency to Recommend Snus in Smoking Cessation. Nicotine & Tobacco Research 2012:14(2):169–175. https://academic.oup.com/ntr/article/14/2/169/1041163
Lund KE. Association Between Willingness to Use Snus to Quit Smoking and Perception of Relative Risk Between Snus and Cigarettes. Nicotine & Tobacco Research, 2012:14(10):1221–1228. https://academic.oup.com/ntr/article/14/10/1221/1749452
Larsen E, Rise J, Lund KE. The relationship between snus use and smoking cognitions. Addict Res Theory. 2012:6:447-455. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23204990
Larsen E, Rise J, Astrom AN. Expectancies and intentions to use snus among Norwegian first-year students. Nicotine Tob Res. 2011:13(5):313-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21330284
Wiium N, Aarø LE. Outcome expectations and use of smokeless tobacco (snus): a cross-sectional study among young Norwegian snus users. Scand J Psychol. 2011:52(1):64-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20497399
Lund KE, McNeill A, Scheffels J. The use of snus for quitting smoking compared with medicinal products. Nicotine Tob Res. 2010:12(8):817-22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20622023
Øverland S, Hetland J, Aarø LE. Relative harm of snus and cigarettes: what do Norwegian adolescents say? Tob Control. 2008:7(6):422-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18849315