WHOs metode for anbefalinger om luftkvalitet
Publisert
Beskrivelse av metoden som ble lagt til grunn for WHOs anbefalinger om luftkvalitet
WHO har fått utført en gjennomgang av all litteratur om helseeffekter av de klassiske luftforurensningskomponentene, og kom med nye anbefalinger i 2021. I dette arbeidet ble det benyttet godt etablerte metoder, men det ble også utviklet mer tilpassede metoder for risikovurdering av luftforurensning og helse.
Beskrivelse av det innledende WHOs arbeidet
Før oppstart av selve arbeidet utarbeidet WHO en struktur for dette i samarbeid med en rekke arbeidsgrupper og tilpasset tilgjengelige metoder for systematiske kunnskapsoppsummeringer. I det innledende arbeidet gjorde WHO en del avgrensninger slik at arbeidet ikke skulle bli for omfattende. De to viktigste avgrensningene gjaldt hvordan vurdering av årsakssammenheng (kausalitet) ble gjennomført og utvalget av eksponeringer og helseutfall.
WHO startet arbeidet med å gjennomgå tidligere vurderinger av årsakssammenhengen mellom ulike eksponeringer og helseutfall gjennomført av det Amerikanske miljøbyrået (US-EPA), Helse Canada (Health Canada), den Engelske komiteen for medisinske effekter av luftforurensning (COMEAP) og den Internasjonale kreftunionen (IARC). Dette er omfattende vurderinger av hvor sikker årsakssammenhengen er. De er basert på mange forskjellige typer studier, inkludert undersøkelser i celler og dyr, kontrollerte eksponeringer av frivillige, og ulike typer befolkningsstudier.
WHO sin ekspertgruppe tok utgangspunkt i en liste på 32 forurensningskomponenter. Etter en systematisk vurdering av kvaliteten på den tilgjengelige dokumentasjonen ble 6 forurensningskomponenter inkludert i WHO sitt arbeid for anbefalinger om luftkvalitet (Tabell 1). I tillegg ble det bestemt at det skulle gis veiledning i form av «good practice statements» for svart eller elementært karbon (BC/EC), ultrafine partikler (UFP) og partikler fra sand- og støvstormer.
Hvilke helseutfall som skulle inkluderes for hver forurensningskomponent ble valgt på grunnlag av en bred vitenskapelig enighet om årsakssammenhenger mellom eksponeringen og helseutfall, og bevisstyrken i epidemiologiske data. Hvis dokumentasjonen for årsakssammenhengen ikke var sterk nok ble det gjort tilleggsvurderinger av andre forhold basert på føre-var-prinsippet som f.eks. alvorlighetsgraden av helseutfallet, omfanget av sykdomsbyrden som kan knyttes til helseutfallet, forventede økninger i eksponering for forurensningskomponenten, eller politiske konsekvenser. Denne prosessen resulterte i at 6 ulike helseutfall ble inkludert i WHO sitt arbeid (se Tabell 1). Helseutfallene som ble prioritert var naturlig død, årsakspesifikk død av hjertekarsykdom, lungekreft og annen lungesykdom, sykehusinnleggelser som følge av astma og sykehusinnleggelser som følge av iskemisk hjertesykdom (Tabell 1).
Tabell 1. Oversikt over forurensingskomponenter og helseutfall som ble inkludert i WHO sine anbefalinger om luftkvalitet for langvarig (årsmidlet) og kortvarig (døgnmidlet) eksponering.
|
Luftforurensningskomponenter
|
Årsmidlet nivå |
Døgnmidlet nivå |
|
Fint svevestøv (PM2,5) |
Naturlig- og årsaksspesifikk død |
Naturlig- og årsaksspesifikk død |
|
Grovt svevestøv (PM10) |
Naturlig- og årsaksspesifikk død |
Naturlig- og årsaksspesifikk død |
|
Nitrogendioksid (NO2) |
Naturlig død og død av lungesykdom |
Naturlig- og årsaksspesifikk død, sykehusinnleggelser som følge av astma |
|
Ozon (O3) |
Naturlig død og død av lungesykdom |
Naturlig- og årsaksspesifikk død, sykehusinnleggelser som følge av astma |
|
Svoveldioksid (SO2) |
|
Naturlig død av lungesykdom, sykehusinnleggelser som følge av astma |
|
Karbonmonoksid (CO) |
|
Sykehusinnleggelser som følge av iskemisk hjertesykdom |
Det ble deretter lagt en strategi for innhenting av tilgjengelig litteratur om de valgte forurensingskomponentene og helseutfallene i de systematiske søkene. For å begrense omfanget av litteratur man måtte vurdere ble det brukt en såkalt PECOS-tilnærming. PECOS (population exposure, comparator, outcome and study design) er et rammeverk for å spesifisere gode spørsmål som belyser sammenhengen mellom miljøeksponeringer og helseutfall (WHO 2021, Morgan et al., 2018). Her ble inklusjon og eksklusjonskriteriene for litteraturen som skulle brukes som utgangspunkt for vurderingen definert. For eksempel ble studier på yrkeseksponerte og dyrestudier ekskludert. Studiene som tilfredsstilte PECOS-kriteriene dannet utgangspunktet for den systematiske kunnskapsoppsummeringen.
Kvaliteten på hver enkelt studie som tilfredsstilte inklusjonskriteriene ble deretter vurdert med en skjevhetsanalyse (Risk of Bias). Skjevhetsanalysen har seks steg (Tabell 2) og inkluderer blant annet vurdering av studienes eksponeringsberegninger og i hvilken grad det ble korrigert for såkalte konfunderende eller forstyrrende faktorer i den statistiske analysen. Konfunderende faktorer er variabler som påvirker både eksponeringen og helseutfallet i en studie, og som derfor kan forsterke eller svekke sammenhengen. Et eksempel på en viktig konfunderende faktor er tobakksrøyking. Slike analyser gir informasjon om hvor sikker man kan være på at sammenhengen mellom en forurensningskomponent og helseutfallet ikke påvirkes av andre faktorer. Det ble deretter gjort en samlet statistisk analyse av studiene av god nok kvalitet, en såkalt metaanalyse, for å komme fram til et samlet risikoestimat.
Bevisstyrken (certainty of evidence) i metaanalysen ble vurdert med en GRADE-tilnærming (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (Tabell 3). Metoden ble opprinnelig utviklet for kliniske studier av legemidler (Atkins et al., 2004, Vist et al., 2013). For WHOs anbefalinger om luftkvalitet ble GRADE-metoden tilpasset observasjonsstudier om luftforurensning og helse av WHOs metodologiske arbeidsgrupper i samarbeid med eksterne eksperter. GRADE-vurderingen ble gjort for hele datamaterialet i metaanalysen og ikke på enkeltstudier. I det innledende metodearbeidet til WHO ble det bestemt at alle GRADE-vurderingene for luftforurensning skulle starte på moderat grad av sikkerhet. Basert på vurdering av studiene fra det systematiske litteratursøket kunne det gjøres en oppgradering til høy, eller en nedgradering til lav grad av sikkerhet, basert på spesifikke GRADE kriterier. Eksempler på kriterier som kunne føre til oppgradering av bevisstyrken er at risikoestimatet fra metaanalysen var svært høyt eller at mange studier viste en konsentrasjons-responssammenheng. Eksempler på kriterier som kunne føre til nedgradering var at studiene viser sprikende resultater eller at de hadde for dårlig kvalitet.
Det siste trinnet i arbeidet var å sette anbefalte nivåer for de utvalgte forurensningskomponentene. Formålet var å vurdere ved hvilke nivåer av forurensingskomponenten det er sikker nok kunnskap om sammenhengen mellom helseeffekter for årsmidlet og døgnmidlet eksponering. Dette ble gjort med en prosedyre i 8 trinn beskrevet i mer detalj nedenfor.
Tabell 2. De seks trinnene i skjevhetsanalysen (risk of bias) med eksempler på spørsmål under hvert trinn.
|
Trinn |
Spørsmål |
|
|
Confounding (forstyrrende faktorer) |
Er effektestimatet kontrollert for alle forstyrrende faktorer som for eksempel røyking og andre livsstilsfaktorer? Er data for forstyrrende faktorer samlet inn med gyldig metode? Er det brukt gyldig analysemetode eller studiedesign som kontrollerte for forstyrrende faktorer? |
|
|
Selection bias (skjevheter i studieutvalget) |
Er de inviterte deltagerne representative for alle relevante eksponeringsnivåer og helseutfall? Er noen inviterte deltagere i studien ekskludert? |
|
|
Exposure assessment (kvaliteten på eksponeringsberegningene) |
Hvilken metode er brukt for vurdering av eksponering? Er metoden for eksponering sammenlignbar over hele konsentrasjonsområdet? Har det vært endringer i eksponeringen over tid? Er det stor variasjon i eksponeringsnivåene? |
|
|
Outcome measurements (kvaliteten på data for helseutfallet) |
Kan målingen av helseutfallene være påvirket av eksponeringsberegningen? Er det brukt riktig mål på de helseutfallene som skal studeres? Er det brukt gyldig metode for å måle eller beregne helseutfallene? |
|
|
Missing data (forekomst av manglende data) |
Er det manglende data i datasettet på helseutfall? Er det manglende data i datasettet på eksponering? For eksempel deler av kohorten som mangler data på eksponering eller helseutfall. |
|
|
Selective reporting (selektiv rapportering) |
Er det grunn til å tro at noen resultater er utelatt? For eksempel ikke signifikante resultater. |
|
Tabell 3. Oppsummering av kriteriene for WHOs gradering med GRADE av metaanalyse
|
|
Trinn |
Kriterier |
|
|
Grunner til nedgradering |
Limitations in included studies (Begrensninger i studiekvalitet) |
Høy risiko for skjevhet i analysen (risk of bias) |
|
|
Indirectness (mangel på direkte bevis i studiene) |
Hvis studiene ikke svarte til PECOS-kriteriene |
|
|
|
Inconsistency (mangel på samsvar i resultatene mellom studiene) |
Stor heterogenitet i risikoestimatene (både positive og negative effektestimater) |
|
|
|
Imprecision (manglende presisjon i samlet effektestimat) |
For få personår med i metaanalysen |
|
|
|
Publication bias (skjevheter i rapportering) |
Usymmetrisk traktplott i kombinasjon med Eggers test. |
|
|
|
Grunner til oppgradering |
Large effect size (sterk sammenheng i samlet effektestimat) |
Samlet risikoestimat er høyt eller veldig høyt |
|
|
Existence of concentration-response gradient (Konsentrasjons-responssammenheng) |
Konsentrasjons-responssammenheng var undersøkt i flere av studiene |
|
|
|
Confounding factors (forstyrrende faktorer) |
Alle kjente forstyrrende faktorer ville redusert samlet effekt mot null |
|
|
WHO sin fremgangsmåte for vurdering av langvarig (årsmidlet) eksponering og sammenheng med helseutfall
WHO fastsatte i 2021 nye anbefalinger for langvarig eksponering Etter det innledende arbeidet gjorde WHO en trinnvis vurdering for hver forurensingskomponent. Formålet var å vurdere ved hvilke nivåer av forurensingskomponenten det er sikker nok kunnskap om sammenhengen med helseeffekter for årsmidlet eksponering. En liknende fremgangsmåte ble benyttet for døgnmidlet eksponering, men med noen justeringer som er beskrevet i neste kapittel. De åtte trinnene i vurderingene for årsmidlet eksponering er illustrert i Figur 1 og oppsummert nedenfor.
Forklaring av trinnene til figuren 1
Trinn 1: Vurdering av risikoestimatet for sammenhengen mellom eksponering og helseutfall.
Det ble gjort et systematisk litteratursøk etter befolkningsstudier etterfulgt av en skjevhetsanalyse av studiene som oppfylte inklusjonskriteriene. Deretter ble det gjort en statistisk analyse av studiene med god nok kvalitet, en såkalt metaanalyse, for å komme fram til et samlet risikoestimat basert på alle studiene. Det ble også gjort en vurdering av konsentrasjons-responskurver i enkeltstudiene fra litteratursøket, og en vurdering av resultater fra statistiske analyser som inkluderte flere forurensningskomponenter, såkalte to-komponentmodeller.
Bevisstyrken i risikoestimatet ble vurdert med GRADE-metoden tilpasset luftforurensing og helse som beskrevet ovenfor. GRADE-vurderingen ble gjort samlet for hele datamaterialet i metaanalysen og ikke av enkeltstudier. Vurderinger av høy eller moderat kvalitet ble vurdert som tilstrekkelig for at datasettet kunne inkluderes som grunnlag for anbefalinger om luftkvalitet. I tillegg var det et krav at risikoestimatet fra metaanalysen skulle være signifikant hvis datasettet for helseutfallet skulle inkluderes i vurderingen.
Trinn 2: Bestemme nedre eksponeringsnivå
Risikoestimatene ble i all hovedsak beregnet ved å bruke lineære modeller, altså at konsentrasjons-responskurven er monotont stigende og at det ikke er noen terskelverdi for effekt. Det betyr at ethvert konsentrasjonsnivå vil assosieres med en effekt og at enhver økning i konsentrasjon derfor gir en økt risiko. For å komme frem til det nedre eksponeringsnivået i befolkningsstudiene fra det systematiske litteratursøket ble studiene rangert etter laveste inkluderte eksponeringsnivå. Deretter ble 5 prosentilnivået for hver studie bestemt, altså det nivået som tilsvarer at 5 prosent av studiepopulasjonen hadde lavere eksponering (basert på en størrelsesrangering av alle eksponeringsnivåene). Nedre eksponeringsnivå ble så beregnet basert på gjennomsnittet av 5 prosentilene i et utvalg av de studiene som rapporterte de laveste eksponeringsnivåene. Det ble også gjort en vurdering om de utvagte studiene viste sammenhenger med helseutfall (naturlig død) ved disse lave konsentrasjonene. Rasjonale for å velge 5 prosentilene som utgangspunkt for laveste eksponeringsnivå var ifølge WHO et pragmatisk valg. De begrunnet det med at mange studier rapporterer effekter ned mot 5 prosentilnivået med høy nok grad av sikkerhet. For nivåer lavere enn 5 prosentilene vil usikkerheten i dataene være for stor på grunn av for liten størrelse på datamaterialet.
Trinn 3: Bestemme minimal relevant økning av negativ helseeffekt
I det innledende arbeidet til WHO ble det bestemt at enhver økning i risiko for de inkluderte helseutfallene var relevant.
Trinn 4: Bestemme startverdien for vurdering av WHOs anbefalinger om luftkvalitet
WHOs anbefalinger om luftkvalitet blir beregnet for å beskytte flest mulig i en befolkning slik at også sårbare grupper kan eksponeres uten at det oppstår skadevirkninger. Startverdien for WHOs anbefalinger om luftkvalitet for en spesifikk forurensningskomponent gjenspeiler den laveste eksponeringen for komponenten som forårsaker den minimale økningen i negative helseeffekter. Siden enhver økning i risiko er relevant definerte WHO at startverdien for vurdering skulle gjenspeile det laveste eksponeringsnivået for forurensningskomponenten som ble bestemt i trinn 2.
Trinn 5: Sammenlikning på tvers av helseutfall
Etter at trinn 1 til 4 var gjennomført for alle helseutfallene ble startverdiene for de ulike helseutfallene som ble inkludert i WHO sin vurdering av en spesifikk forurensningskomponent sammenliknet. Deretter ble den laveste verdien valgt som utgangspunkt for WHOs anbefaling for årsmidlet eksponering av denne forurensningskomponenten.
Trinn 6: Vurdere bevisstyrke og kvaliteten på studiene med lavest eksponeringsnivå
Bevisstyrken i risikoestimatet for de utvalgte helseutfallene ble vurdert i henhold til GRADE i de systematiske kunnskapsoppsummeringene fra trinn 1. For å forsikre seg om at kvaliteten på studiene som ble benyttet til å beregne det laveste eksponeringsnivået (trinn 2) var tilstrekkelig god ble det gjort en tilleggsvurdering av disse studiene. Dette ble gjort ved hjelp av en skjevhetsanalyse (se beskrivelse under WHO sitt innledende arbeid og Tabell 2). Studier med lav kvalitet ble ikke inkludert i beregningen av det laveste eksponeringsnivået. Det ble ikke gjennomført en separat GRADE-analyse for å vurdere kvaliteten til dette begrensede datasettet.
Trinn 7: Vurdering av nye studier
Siden WHOs arbeid gikk over flere år ble det gjort et nytt søk etter befolkningsstudier studier som var publisert etter det systematiske litteratursøket. Formålet var å undersøke om det var nye studier som burde inkluderes i fastsetting av det laveste eksponeringsnivået (i tråd med trinn 2). Det ble også gjort en vurdering av kvaliteten på de nye studiene (i tråd med trinn 6), før det ble vurdert om utgangspunktet for WHOs anbefaling for årsmidlet eksponering av forurensningskomponenten burde justeres.
Trinn 8: Revurdering av årsakssammenheng
Til slutt ble det gjort en ny vurdering av årsakssammenhengen mellom eksponering for forurensningskomponenten og helseutfallet med utgangspunkt i vurderingen av årsakssammenhengen som ble gjort i det innledende arbeidet. Det ble også undersøkt om det var publisert nye oppsummerende rapporter om årsakssammenhenger i etterkant av den innledende vurderingen. I tillegg ble informasjonen som kom frem ved gjennomgang av befolkningsstudiene, i de syv første trinnene, inkludert i vurderingen.
Anbefaling av nivåer for den enkelte forurensningskomponent
Gjennomføring av de åtte trinnene førte til et start-punkt for fastsetting av WHOs anbefaling for luftkvalitet for den enkelte forurensningskomponent i form av et avrundet heltall. Videre har WHO avrundet til nærmeste produkt av 5, altså 5, 10, 15, 20 etc., i sine anbefalinger for de enkelte forurensningskomponentene. Det er viktig å merke seg at WHOs anbefalinger for den enkelte forurensningskomponent ikke reflekterer en biologisk terskelverdi, altså at komponenten ikke fører til noen helseeffekter under anbefalingen, men snarere at det ikke er sikker nok kunnskap om sammenhengen mellom komponenten og helseutfallet under WHOs anbefaling.
Forklaring av trinnene i figuren 2
Trinn 1: Vurdering av risikoestimatet for sammenhengen mellom eksponering og helseutfall.
Det første trinnet fulgte samme prosedyre som for langtidseksponering ved at det ble gjennomført et systematisk litteratursøk etter befolkningsstudier fulgt av en metaanalyse for å komme fram til et samlet risikoestimat basert på alle studiene. Kvaliteten på bevisstyrken i risikoestimatet ble vurdert med GRADE-metoden tilpasset luftforurensing og helse som beskrevet ovenfor.
Trinn 2: Bestemme døgnmidlet eksponeringsnivå
Anbefalingene for langtidseksponering ble fastsatt ut fra det laveste forurensingsnivået som er assosiert med negative helseeffekter, basert på gjennomsnittlig 5-prosentilnivået i studiene med de laveste nivåene. Denne tilnærmingsmåten kan ikke brukes for korttidseksponering ettersom 5-prosentilen da vil være lavere enn den tilsvarende årlige fordelingen. Anbefalingene for korttidseksponering ble derfor beregnet ut fra 99-prosentilen av gjennomsnittlig daglig forurensingsnivå. Kortidsnivåene av luftforurensing vil ha en stor variasjon rundt gjennomsnittsnivået, avhengig av blant annet meteorologi, og 99-prosentilen skal være ekvivalent til et forurensingsnivå som overskrides ca. 3 til 4 dager i løpet av året. Flere studier har målt fordelingen av de daglige nivåene av luftforurensing gjennom året og funnet forholdstallet mellom 99-prosentilen av det daglige gjennomsnittsnivået og gjennomsnittlig årlig nivå. Anbefalingen fra WHO for kortidseksponering vil derfor være dette forholdstallet multiplisert med anbefalt verdi for langtidseksponering. For noen komponenter er det ikke anbefalinger for langtidseksponering, for eksempel for SO2 og CO. I disse tilfellene ble scenario 3 brukt for å estimere anbefalt nivå for korttidseksponering. Det er nærmere beskrevet under vurderingene av hver enkelt komponent.
Trinn 3: Bestemme relevant økning i negativ helseeffekt
WHO anser enhver økning i risiko for en skadelig helseeffekt som relevant. Økningen i naturlig død etter kortidseksponering ble sammenlignet med antall døde samme dag på grunn av langtidseksponering. Det ble gjort ved å beregne antall ekstra dødsfall på en dag med et nivå tilsvarende 99-prosentilen av midlet døgnnivå i forhold til forventet antall døde på en dag med nivået for luftforurensing som WHO anbefaler for langtidseksponering. For å beregne økningen ble risikoestimatet for den enkelte komponent benyttet, og det ble antatt at sammenhengen mellom luftforurensningskomponenten og helseutfallet var lineært. I metaanalysen til Orellano et al., (2020) ble det for eksempel beregnet en relativ risiko for naturlig dødelighet på 1,0072 per 10 µg/m3 økning i NO2-nivået. På en dag med 25 µg/m3 vil man da få en økning i naturlig død på 1,1% sammenlignet med en dag med WHOs anbefalte nivå på 10 µg/m3. Det vil utgjøre ca. ett ekstra dødsfall hvis det i utgangspunktet dør 100 personer den dagen på grunn av langtidseksponering. Man antar at hvis årlige gjennomsnittsnivå ligger på WHOs anbefalinger vil overskridelser tilsvarende 99-prosentilen skje såpass sjelden at den bare vil bidra med en liten andel av det totale helseutfallet. Selv om helseutfallet på grunn av korttidseksponering utgjør en liten andel av totalen er det ansett som et nyttig verktøy for å kommunisere helserisiko i perioder med høy luftforurensing og for å beskytte sårbare grupper.
Trinn 4: Bestemme anbefalt korttidsverdi for luftkvalitet
Anbefalt nivå for korttidseksponering ble definert som 99-prosentilnivået (Trinn 2) av det gjennomsnittlige daglige forurensingsnivå som tilsvarer WHOs anbefalte nivå for langtidseksponering. For eksempel ble anbefalt nivå for korttidseksponering for NO2 satt til 25 µg/m3. Det er WHOs anbefaling for langtidseksponering på 10 µg/m3 multiplisert med 2,5.
Trinn 5: Sammenlikning på tvers av helseutfall
Etter at trinn 1 til 4 var gjennomført ble det anbefalte nivået for korttidseksponering, som er basert på naturlig død, sammenlignet med andre helseutfall. Man sammenlignet risikoestimatene for de forskjellige helseutfallene og hvilken økning i antall ekstra døde det utgjorde på et nivå som tilsvarer anbefalt grense for korttidseksponering. Eventuelle forskjeller i utfallene ble tatt til etterretning. Fordi man antar at overskridelser av forurensings nivået tilsvarende anbefalt nivå for korttidseksponering skjer såpass sjelden, vil økningen i helsebyrden bare bidra med en liten andel av den totale byrden.
Trinn 6: Vurdere kvaliteten på studiene og bevisstyrke
Bevisstyrken i risikoestimatet for de utvalgte helseutfallene ble vurdert i henhold til GRADE i de systematiske kunnskapsoppsummeringene fra trinn 1. WHO gjorde ikke en ytterligere vurdering, men forholdt seg til kunnskapsoppsummeringene. De gjorde imidlertid en vurdering av kvaliteten på noen relevante enkeltstudier med en skjevhetsanalyse.
Trinn 7: Vurdering av nye studier
Siden WHOs arbeid gikk over flere år, ble det gjort et nytt søk etter befolkningsstudier som var publisert etter det systematiske litteratursøket. Formålet var å undersøke om det var nye studier som burde inkluderes i fastsetting av det laveste eksponeringsnivået (i tråd med trinn 2). Det ble også gjort en vurdering av kvaliteten på de nye studiene (i tråd med trinn 6), før det ble vurdert om utgangspunktet for WHOs anbefaling for døgnmidlet eksponering av forurensningskomponenten burde justeres.
Trinn 8: Revurdering av årsakssammenheng
Til slutt ble det gjort en ny vurdering av årsakssammenhengen mellom eksponering for forurensningskomponenten og helseutfallet med utgangspunkt i vurderingen av årsakssammenhengen som ble gjort i det innledende arbeidet. Det ble også undersøkt om det var publisert nye rapporter om årsakssammenhenger i etterkant av den innledende vurderingen. I tillegg ble informasjonen som kom frem ved gjennomgang av befolkningsstudiene, i de syv første trinnene, inkludert i vurderingen.
Kommentar til metoden brukt av WHO
Tilnærmingen WHO benyttet for å sette anbefalingen for døgn- og årsmidlet nivå ble basert på en pragmatisk tilnærmingsmåte. WHO tok som utgangspunkt at det er en lineær sammenheng mellom konsentrasjon og helseutfall og at enhver økning i konsentrasjon derfor gir økt risiko. WHO antar videre at det ikke er en terskelverdi for effekt og at ethvert konsentrasjonsnivå vil assosieres med en effekt. Usikkerheten i effektestimatene vil imidlertid øke ved de laveste og høyeste eksponeringskonsentrasjonene på grunn av manglende datamateriale. Nivåene vil heller aldri bli null fordi vi alltid vil være eksponert for bakgrunnsnivåer.
For anbefalingene for årsmidlet eksponering brukte WHO gjennomsnittskonsentrasjonen av 5-prosentilen til de fem studiene som viser signifikante assosiasjoner ved de laveste konsentrasjonene. Det ble begrunnet med at mange studier rapporterer effekter ned mot 5 prosentilnivået med høy nok grad av sikkerhet. For å beskytte flest mulig i en befolkning, også sårbare grupper, er dette en tilnærmingsmåte som kan synes fornuftig og i praksis kan denne verdien anses som en slags terskelverdi for effekt.
Metoden for å beregne anbefalt døgnmidlet nivå virker å være noe dårligere begrunnet. Anbefalingene for korttidseksponering og dødsfall ble beregnet ut fra 99-prosentilen av et gjennomsnittlig daglig forurensingsnivå som skal tilsvare det anbefalte nivået for langtidseksponering. Anbefalt nivå for langtidseksponering ble beregnet ut ifra gjennomsnittet av 5 prosentilene i et utvalg av de studiene som rapporterte de laveste eksponeringsnivåene.. Denne verdien ble deretter ganget opp med forholdstallet mellom 99-prosentilen av gjennomsnittlig døgnverdi og årlig gjennomsnitt. WHO argumenterte med at 99-prosentilen skal være ekvivalent til et forurensingsnivå som overskrides 3 til 4 dager i løpet over et av året. Man antar at hvis årlig gjennomsnittlig nivå ligger på WHOs anbefalinger, vil overskridelser tilsvarende 99-prosentilen skje såpass sjelden at den bare vil bidra med en liten andel av det totale helseutfallet. WHO gjorde ingen separat vurdering av konsentrasjonsnivåer i sine metastudier på kortidseksponering for å sette det i sammenheng med helseutfall. Metoden de har benyttet innebærer derfor at man kan stå i fare for å anbefale et nivå som både underestimerer og overestimerer risikoen.
Referanser
Atkins A, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, Guyatt GH, Harbour RT, Haugh MC, Henry D, Hill S, Jaeschke R, Leng G, Liberati A, Magrini N, Mason J, Middleton P, Mrukowicz J, O'Connell D, Oxman AD, Phillips B, Schünemann HJ, Edejer TTT, Varonen H, Vist GE, Williams Jr JW, Zaza S; GRADE Working Group (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 328, 1490. doi: 10.1136/bmj.328.7454.1490.
Morgan RL, Paul Whaley P, Thayer KA, Schünemann HJ (2018). Identifying the PECO: A framework for formulating good questions to explore the association of environmental and other exposures with health outcomes. Environ Int. 121, 1027–1031. doi:10.1016/j.envint.2018.07.015.
Vist GE, Sæterdal I, Vandvik PO, Flottorp SA (2013). Gradering av kvaliteten på dokumentasjonen Norsk Epidemiologi 23, 151-156 151
WHO (2021) WHO global air quality guidelines. Particulate matter (PM2.5 and PM10), ozone, nitrogen dioxide, sulfur dioxide and carbon monoxide. Geneva: World Health Organization; 2021. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.